Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez și Thomas B. Clark
fapte
• indicații: striparea sau recoltarea venei safene; suplimentarea pentru chirurgia mediană a piciorului/gleznei în combinație cu un bloc nervos sciatic și analgezia pentru chirurgia genunchiului în combinație cu analgezia multimodală.
• poziția traductorului: transversal pe coapsa anteromedială la joncțiunea dintre treimea mijlocie și distală a coapsei sau sub genunchi la nivelul tuberozității tibiale, în funcție de abordarea aleasă (proximală sau distală) (Figura 1)
• obiectiv: anestezic local răspândit lateral la artera femurală și adânc la mușchiul sartorius sau mai distal, sub genunchi, adiacent venei safene.
• anestezic Local: 5-10 mL
Considerații generale
nervul safen este o ramură senzorială terminală a nervului femural. Furnizează inervație aspectului medial al piciorului până la gleznă și picior. De asemenea, trimite ramuri infrapatelare la articulația genunchiului. Un bloc nervos safen este util ca supliment la blocul nervului sciatic pentru procedurile piciorului și gleznei care implică aspectul medial al maleolului și piciorului. Blocul nervos a fost, de asemenea, raportat ca un supliment la protocoalele de analgezie multimodală la pacienții cu artroplastie de genunchi. De obicei, pentru acest „bloc nervos al canalului adductor”se utilizează o abordare mai proximală (mijlocul coapsei) și un volum mai mare de anestezic local. Au fost descrise mai multe abordări pentru a bloca nervul saphenos de-a lungul traseului său de la zona inghinală la maleolul medial (Figura 2). Utilizarea ghidării cu ultrasunete (SUA) a îmbunătățit ratele de succes ale blocurilor nervoase safene în comparație cu blocurile nervoase de câmp de sub genunchi și abordările trans-sartoriale oarbe.
anatomie cu ultrasunete
mușchiul sartorius coboară într-o direcție laterală spre medială peste coapsa anterioară și formează un „acoperiș” peste Canalul adductor în jumătatea inferioară a coapsei. Mușchiul apare ca o formă trapezoidală sub stratul subcutanat de țesut adipos.
laturile canalului triunghiular sunt formate de vastus medialis lateral și adductorul longus sau magnus medial (în funcție de cât de proximal sau distal este scanarea). Nervul safen este de obicei imaginat prin ultrasunete ca o structură mică, rotundă, hiperechoică anterioară arterei. Vena femurală însoțește artera și nervul safen, care toate pot fi identificate la o adâncime de 2-3 cm (Figura 3).
când se încearcă identificarea nervului safen pe imaginea SUA, trebuie luate în considerare următoarele considerații anatomice:
- deasupra genunchiului: nervul safen străpunge fascia lata între tendoanele mușchilor sartorius și gracilis înainte de a deveni un nerv subcutanat.
- nervul saphenos se află în imediata apropiere a mai multor vase de-a lungul traiectoriei sale: artera femurală deasupra genunchiului, artera geniculară descendentă și ramura sa safenă la genunchi și Marea venă safenă la nivelul piciorului și gleznei inferioare.
- sub genunchi, nervul safen trece de-a lungul părții tibiale a piciorului, adiacent subcutanat venei safene mari (Figura 4).
- la gleznă, ramurile nervului safen sunt situate medial, lângă vena safenă poziționată subcutanat.
distribuția anesteziei
blocul nervos safen are ca rezultat anestezia pielii pe piciorul și piciorul medial (Figura 5). Pentru o revizuire mai cuprinzătoare a distribuțiilor nervului femural și saphenos, a se vedea Anatomia anesteziei regionale funcționale. De remarcat, deși blocul nervos saphenos este un bloc nervos senzorial, o injecție a unui volum mare de anestezic local în spațiul subsartorial poate duce la un bloc parțial al nervului motor al vastus medialis datorită blocului nervos al ramurii nervului femural la acest mușchi, adesea conținut în canal. Din acest motiv, trebuie luată precauție atunci când se recomandă consilierea pacienților cu privire la siguranța ambulației neacceptate după ce au suferit un bloc nervos safen proximal.
echipament
- mașină cu ultrasunete cu un traductor liniar (8-14 MHz), manșon steril și gel
- tavă standard pentru bloc nervos
- o seringă de 10 mL care conține anestezic local
- un ac de calibru 80 mm 22-25
- Stimulator nervos periferic parestezii
- mănuși sterile
repere și poziționarea pacientului pentru abordarea proximală
pacientul este plasat în orice poziție care permite plasarea confortabilă a traductorului SUA și avansarea acului. Acest bloc nervos se efectuează de obicei cu pacientul în poziție supină, cu coapsa răpită și rotită extern pentru a permite accesul la coapsa mediană (vezi figura 1a).
obiectiv
scopul este de a plasa vârful acului chiar anterior arterei femurale, adânc până la mușchiul sartorius și de a depune 5-10 mL (sau până la 20 mL pentru blocul nervos al canalului adductor) de anestezic local până când răspândirea sa în jurul arterei este confirmată cu vizualizarea SUA. Blocul nervos al nervului în alte locații mai distale și superficiale constă într-o infiltrare subcutanată simplă a țesuturilor din imediata vecinătate a nervului sub îndrumarea SUA.
tehnica
pielea este dezinfectată și traductorul este plasat anteromedial, aproximativ la joncțiunea dintre treimea mijlocie și distală a coapsei sau ceva mai mică. Dacă artera nu este imediat evidentă, pot fi utilizate mai multe manevre pentru a o identifica, inclusiv scanarea Doppler color pentru a urmări artera femurală caudal din pliul inghinal. Odată ce artera femurală a fost identificată, sonda este deplasată distal pentru a urmări artera până când trece prin hiatul adductorului pentru a deveni artera popliteală.
blocul nervos saphenos trebuie efectuat la nivelul cel mai distal, unde artera se află încă imediat adânc până la mușchiul sartorius, minimizând astfel cantitatea de bloc nervos motor al vastus medialis; un bloc nervos al canalului adductor este de obicei efectuat mai proximal, în jurul nivelului coapsei medii. Acul este introdus în plan într-o orientare lateral-mediană și avansat spre artera femurală (figurile 1a și 6). Dacă se utilizează stimularea nervului (1 mA, 1 msec), trecerea acului prin mușchii Sartorius și/sau adductori și în canalul adductor este de obicei asociată cu parestezii în distribuția nervului saphenos. Odată ce vârful acului este vizualizat anterior arterei și după o aspirație atentă, se injectează 1-2 mL de anestezic local pentru a confirma locul de injectare adecvat (Figura 6). Când injectarea anestezicului local nu pare să ducă la răspândirea acestuia în jurul arterei femurale, pot fi necesare repoziții și injecții suplimentare ale acului.
Doppler Color poate fi utilizat pentru a localiza ramura peri-safenă a arterei geniculate descendente pentru a evita perforarea acesteia. Deoarece nervul safen este un nerv pur senzorial, nu sunt necesare concentrații mari de anestezic local și, de fapt, pot întârzia ambulația pacientului în cazul în care anestezicul local se răspândește la una dintre ramurile motorii ale nervului femural inervând mușchiul cvadriceps.
sfaturi
- o tehnică în afara planului poate fi utilizată și prin burta mușchiului sartorius. Deoarece vârful acului nu poate fi văzut pe tot parcursul procedurii, se administrează mici bolusuri de anestezic local (0,5–1 mL) pe măsură ce acul este avansat spre canalul adductor pentru a confirma locația vârfului acului.
- vizualizarea nervului nu este necesară pentru acest bloc nervos, deoarece nervul safen nu este întotdeauna bine imaginat. Administrarea a 5-10 mL de anestezic local lângă artera din planul dintre mușchii Sartorius și vastus medialis ar trebui să fie suficientă fără a confirma poziția nervului.
- practicienii ar trebui să fie conștienți de potențialul de slăbiciune parțială a cvadricepsului după o abordare mai proximală de-a lungul spațiului subsartorial și/sau injectarea unui volum mare (20-30 mL) de anestezic local. Educația pacienților și asistența cu ambulația ar trebui încurajate. Din acest motiv, se recomandă efectuarea acestui bloc nervos cât mai distal posibil.
lectură suplimentară bloc nervos femural ghidat cu ultrasunete.
- Sahin l, Sahin M, Isikay N: o abordare diferită a unui bloc nervos saphenos ghidat cu ultrasunete. Acta Anesteziol Scand 2011; 55: 1030-1031.
- Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, B Oktkrglum J. topografia de bază a nervului Saphenous în triunghiul femural și canalul Adductor. Reg Anesth Durere Med. 2015;40(4):391–2.
- Davis JJ, Bond TS, Swenson JD: canal Adductor bloc nervos: mai mult decât nervul safen? Reg Anesth Med Durere 2009; 34:618-619.
- Goffin P, Lecoq JP, Ninane V, Brichant JF, Sala-Blanch X, Gautier pe și colab. Răspândirea interfascială a Injectatului după injectarea canalului Adductor în cadavre umane proaspete. Anesth Analg. 2016 August; 123 (2):501-3.
- Gray AT, Collins AB: bloc nervos saphenos ghidat cu ultrasunete. Reg Anesth Med Durere 2003; 28:148.
- Head SJ, Leung RC, Hackman GP, Seib R, Rondi K, Schwarz sk: bloc nervos saphenos ghidat cu ultrasunete-în interiorul versus distal față de canalul adductor: un studiu randomizat de dovadă a principiului. Poate J Anaesth 2015; 62:37-44.
- Horn JL, Pitsch T, Salinas F, Benninger B: baza anatomică a abordării ghidate cu ultrasunete pentru blocarea nervului saphenos. Reg Anesth Med Durere 2009; 34:486-489.
- Kapoor R, Adhikary SD, Siefring C, McQuillan PM: Nervul safen și relația sa cu nervul la vastus medialis în și în jurul canalului adductor: un studiu anatomic. Acta Anesteziol Scand 2012; 56: 365-367.
- Kirkpatrick JD, Sites BD, Antonakakis JG: experiență preliminară cu o nouă abordare a efectuării unui bloc nervos saphenos ghidat cu ultrasunete în femurul Mijlociu până la proximal. Reg Anesth Med Durere 2010; 35:222-223.
- Krombach J, gri la: sonografie pentru blocarea nervului safen în apropierea canalului adductor. Reg Anesth Med Durere 2007; 32:369-370.
- Lundblad M, Kapral S, Marhofer P, și colab: Bloc nervos infrapatelar ghidat cu ultrasunete la voluntarii umani: descrierea unei tehnici noi. Br J Anaesth 2006; 97: 710-714.
- Manickam B, Perlas a, Duggan E, Brull R, Chan VW, Ramlogan R: fezabilitatea și eficacitatea blocului nervos ghidat cu ultrasunete al nervului safen în canalul adductor. Reg Anesth Med Durere 2009; 34:578-580.
- Marsland D, Dray a, Little NJ, Solan MC: nervul safen în chirurgia piciorului și gleznei: anatomia și relevanța sa variabilă. Picior Glezna Surg 2013; 19:76-79.
- Miller BR: Bloc nervos saphenos tibial paravenos proximal ghidat cu ultrasunete la pacienții pediatrici. Pediatr Anaesth 2010; 20: 1059-1060.
- Pannell WC, Wisco JJ: un nou Plex nervos safen cu corelații clinice importante. Clin Anat 2011; 24: 994-996.
- Sahin l, Sahin M, Isikay N: o abordare diferită a unui bloc nervos saphenos ghidat cu ultrasunete. Acta Anesteziol Scand 2011; 55: 1030-1031.
- Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T și colab.: anatomia și implicațiile clinice ale blocului nervos saphenos subsartorial ghidat cu ultrasunete. Reg Anesth Pain Med 2011; 36:399–402.
- Tsai PB, Karnwal A, Kakazu C, Tokhner V, Julka este: eficacitatea unei abordări subsartoriale ghidate cu ultrasunete a blocului nervos safen: o serie de cazuri. Poate J Anaesth 2010; 57: 683-688.
- Tsui BC, Ozelsel T: abordare transsartorială perifemorală ghidată cu ultrasunete pentru blocarea nervului saphenos. Reg Anesth Med Durere 2009; 34: 177-178.