Boli ale reglării volumului: epuizarea volumului

are acest pacient epuizarea volumului?

este acest volum pacient epuizat?

termenul „‘volum”, așa cum este folosit aici, este folosit pentru a descrie volumul fluidului extracelular. Deoarece fluidul extracelular este compus în principal din NaCl și apă (cu unele NaHCO3 și unele potasiu), termenul de epuizare a volumului reflectă o deficiență atât în NaCl, cât și în apă.

Un alt termen folosit frecvent este volumul de sânge circulant eficient sau volumul arterial eficient. Acești termeni sunt folosiți pentru a descrie volumul de sânge care perfuzează țesuturile. De exemplu, pacienții cu disfuncție cardiacă severă pot prezenta o creștere a volumului de lichid extracelular, dar volumul efectiv al sângelui arterial poate fi redus (de exemplu, perfuzia renală poate fi redusă).

epuizarea volumului este diferită de deshidratare, care este un termen care sugerează un deficit de apă. Concentrația serică de sodiu nu poate fi utilizată pentru a determina dacă depleția de volum este prezentă, deoarece această valoare reflectă atât solutul total, cât și apa. Pierderea apei (numai deshidratarea) poate duce la hipernatremie. În schimb, atunci când NaCl și pierderile de apă sunt înlocuite cu apă sau lichide diluate, se poate dezvolta hiponatremie. Astfel, hipernatremia și hiponatremia pot coexista atât cu epuizarea volumului (când pierderea relativă a apei la sodiu este ridicată sau scăzută, fie este însoțită de înlocuirea orală sau intravenoasă cu lichid diluat).

De obicei, sistemele de control fiziologic care reglează volumul fluidului extracelular (renină/angiotensină / aldosteron și sistemul nervos simpatic) sunt privite ca fiind distincte de cele care reglează echilibrul apei sau concentrația serică de Na (arginină vasopresină, schimb contracurent). Deși aceasta este o simplificare, este o construcție utilă atunci când abordăm diagnosticul.

prezentarea epuizării volumului variază de la hipotensiunea ortostatică la șocul sincer cu hipotensiune profundă, în funcție de severitate și cauză. Depleția de volum poate fi însoțită de anomalii ale concentrațiilor de electroliți în funcție de cauză, deoarece răspunsul renal la depleția de volum este de a limita pierderile suplimentare și acest lucru poate afecta capacitatea rinichilor de a excreta potasiu, acid sau apă.

care sunt tulburările care duc la epuizarea volumului?

antecedente de aport oral slab sau aport inadecvat de sarepoate fi prezent, dar de obicei nu este suficient în sine pentru a provoca depleție semnificativă a volumului.
cel mai adesea, pierderile de lichid extracelular sau de sânge sunt cauze.
una dintre cele mai frecvente și tratabile cauze este exercițiul viguros, în special în medii fierbinți.
trebuie căutat un istoric de hemoragie, pierderi gastrointestinale sau utilizare diuretică.
risipa de sare este o caracteristică a mai multor tulburări dobândite și moștenite.
risipa de sare renală poate apărea tranzitoriu după ameliorarea obstrucției tractului urinar.
irosirea intrinsecă a sării renale poate fi rezultatul nefritei interstițiale.
Mai multe medicamente provoacă risipa de sare. Acestea includ diureticele, pentru care risipa de sare este adesea obiectivul dorit, dar care poate epuiza volumul excesiv dacă este utilizat necorespunzător.
când alte medicamente, în special agenții antineoplazici și antibioticele provoacă risipa de sare, acesta este un efect secundar neintenționat.
tulburările moștenite de irosire a sării includ sindromul Bartter, sindromul Gitelman și pseudohypoaldosteronismul de tip 1.
o deficiență în producția de mineralocorticoizi poate rezulta dintr-o varietate de defecte moștenite în sinteza steroizilor care duc la risipa de sare. Boala lui Addison se poate prezenta ca risipă de sare și hipotensiune arterială, în special în asociere cu stresul sau intervenția chirurgicală.

care sunt indicii de diagnostic pentru prezența epuizării volumului?

în cazuri severe, tensiunea arterială poate fi scăzută și poate fi prezentă tahicardie.
în cazuri mai ușoare, tensiunea arterială va scădea atunci când pacientul se ridică (hipotensiune posturală).
pulsul poate crește anormal atunci când pacientul se ridică (tahicardie posturală)
setea sau pofta de sare pot fi prezente
membranele mucoase pot părea uscate.
pulsul jugular poate să nu fie vizibil, chiar și atunci când pacientul este culcat.
turgorul pielii poate fi slab, dar acest lucru s-a dovedit a fi de puțin folos diagnostic. În schimb, axilele uscate, în timp ce doar 50% sensibile sunt 82% specifice pentru epuizarea volumului.
scenariile clinice specifice sunt asociate cu alte semne, cum ar fi hiperpigmentarea bolii Addison și pierderea auzului sindromului Bartter cu surditate senzorineurală.
epuizarea volumului, mai ales când este ușoară, poate fi dificil de diagnosticat, folosind istoricul și examenul fizic.

ce teste trebuie efectuate?

epuizarea volumului este diagnosticată pe baza istoricului și a examinării fizice. Testele de laborator au o importanță secundară.
o creștere a hemoglobinei sau hematocritului sau a albuminei serice poate apărea în epuizarea volumului,
o creștere a raportului dintre azotul ureei din sânge/creatinină poate sugera epuizarea volumului
electroliții serici pot fi anormali, dar aceste modificări depind de sursa pierderii de volum și de aportul recent.

o concentrație scăzută de clorură serică și o concentrație mare de bicarbonat seric, în special cu hipokaliemie, crește probabilitatea epuizării volumului de vărsături, diuretice sau un defect tubular, cum ar fi sindroamele Gitelman sau Bartter.

o acidoză și hiperkaliemie hipercloremică (nonanion gap) sugerează deficiență sau rezistență mineralocorticoidă.

măsurarea urinei sodiu, clorură și creatinină poate fi de asemenea utilă:

măsurarea concentrației de sodiu în urină (sodiu la fața locului) este adesea utilă. Determinarea excreției fracționate de sodiu este utilă atunci când este prezentă o leziune renală acută, dar reamintim că excreția fracționată de sodiu este mai mică de 1% la persoanele normale, nonoligurice, deci acest test trebuie interpretat cu prudență. Când un pacient a fost expus la diuretice, excreția fracționată a ureei poate fi măsurată, dar superioritatea acestei abordări a fost pusă la îndoială.

când există alcaloză concomitentă, concentrația urinară de clorură poate furniza informații importante privind cauza pierderilor de volum dacă Na urinară este crescută necorespunzător de bicarbonaturia (clorura urinară tinde să fie scăzută atunci când pierderile sunt cauzate de vărsături și mare atunci când pierderile sunt cauzate de diuretice).
în stabilirea hiponatremiei, o concentrație de urină Na<30 mmol / l are o valoare predictivă pozitivă ridicată pentru prezența epuizării volumului. Valoarea sa depășește doar evaluarea clinică în acest sens.

răspunsul la o provocare fluidăeste adesea folosit pentru a diferenția epuizarea volumului de euvolemia. Tipul de lichid de utilizat este discutat mai jos. Natura provocării fluide este determinată de situația clinică.

dacă epuizarea volumului este ușoară, determinând o scădere a producției de urină și o creștere a raportului BUN / creatinină, atunci este adecvat să se corecteze deficitul lent, în special la pacienții fragili.

când este ușoară și pacientul este capabil să mănânce, pur și simplu creșterea aportului de sare dietetică sau oprirea diureticelor este adesea atât diagnostică, cât și terapeutică. Rezoluția anomaliilor inițiale, cum ar fi revenirea concentrației BUN sau a creatininei la valoarea inițială sau o creștere a cantității de urină, confirmă de obicei că a fost prezentă epuizarea volumului.

în schimb, dacă pacientul este în stare de șoc sau există oligurie acută cu hipotensiune arterială, atunci este indicată o provocare mai agresivă a fluidului, determinată de severitatea clinică. În absența monitorizării hemodinamice, un bolus de 500 ml poate fi administrat în decurs de 30 de minute sau chiar mai rapid. După o evaluare clinică adecvată, aceasta poate fi repetată până când hemodinamica se îmbunătățește.

într-o unitate de terapie intensivă (UCI), unde obiectivul poate fi creșterea volumului de accident vascular cerebral cardiac (ca parte a terapiei orientate spre obiectiv Timpuriu) se pot repeta bolusuri mai mici de 250 ml pe parcursul a 5-10 minute, cu evaluarea parametrilor hemodinamici, așa cum se discută mai jos.

o venă cavă inferioară care se prăbușește, imaginată prin ultrasunete, poate indica epuizarea volumului fluidului extracelular și poate fi utilă atunci când evaluarea noptierei este confuză.

o presiune venoasă centrală scăzută (CVP) sau presiunea venoasă jugulară (JVP) este în concordanță cu epuizarea volumului. În stabilirea hipotensiunii, este adesea puternic sugestivă, dar atunci când tensiunea arterială este normală, aceasta are o utilizare redusă a diagnosticului.

cum trebuie tratați pacienții cu depleție de volum?

care sunt obiectivele terapiei cu lichide?

scopul administrării fluidelor a fost de obicei definit prin corectarea deficitelor de volum, indiferent dacă acest lucru a dus sau nu imediat la îmbunătățiri ale altor parametri. Cel mai adesea, o îmbunătățire a producției de urină sau a stării clinice generale este apoi văzută ca un marker al succesului, dar acești markeri nu au determinat necesitatea tratamentului. La pacienții cu șoc septic, a fost studiat conceptul de terapie direcționată în scop timpuriu și s-a demonstrat că reduce mortalitatea. În această situație, scopul tratamentului este creșterea debitului cardiac.

astfel, este important să se definească în mod clar obiectivele terapiei cu lichide. De remarcat, abordarea orientată spre obiectiv a fost studiată în primele perioade de șoc septic și s-a sugerat că astfel de pacienți au nevoie de terapie orientată spre obiectiv devreme, dar pot avea nevoie de o abordare fluidă mai conservatoare după aceea (dincolo de 6-12 ore de prezentare).

evaluarea volumului în bolnavii critici

considerații speciale se aplică evaluării stării volumului pacienților din UTI. Aceste considerații rezultă atât din prezența frecventă a eșecului multiorgan, cât și din capacitatea de a evalua starea volumului folosind instrumente mai sofisticate.

există două teme majore în îngrijirea UTI care diferă de cele din setările de rutină. Primul este conceptul de „terapie direcționată cu scop timpuriu”, în care resuscitarea volumului este concepută pentru a crește sau optimiza debitul cardiac și, prin urmare, volumul accidentului vascular cerebral. În acest caz, terapia cu lichide de succes este cea care crește volumul accidentului vascular cerebral (și, prin urmare, perfuzia tisulară). Al doilea este conceptul că administrarea excesivă de lichide poate fi în detrimentul pacienților. Este posibil ca aceste două concepte să nu se excludă reciproc, așa cum se discută mai jos.

controverse în evaluare

dezvoltarea tratamentului precoce „direcționat” al pacienților cu șoc septic, care vizează îmbunătățirea perfuziei tisulare și oxigenarea rapidă, a condus la ținte diferite pentru resuscitarea fluidelor decât au fost utilizate în mod tradițional. În scopul direcționatabordări, o creștere acută a volumului de accident vascular cerebral este obiectivul dorit (îmbunătățirea perfuziei organelor). Atunci când nevoia de administrare a fluidului este definită în acest fel, atunci măsurile tradiționale, cum ar fi CVP sau presiunea de ocluzie a arterei pulmonare, pot să nu prezică „reacția fluidelor”, cel puțin în unele studii.

astfel, au fost dezvoltați alți parametri care pot prezice răspunsul fluidelor mai bine decât CVP, cel puțin atunci când sunt definiți așa cum se observă. Acestea includ timpul de curgere corectat (FTc), variabilitatea volumului cursei, variabilitatea presiunii sistolice, variabilitatea presiunii pulsului și răspunsul la creșterea pasivă a picioarelor. Trebuie remarcat, totuși, că CVP a fost angajat în studiul randomizat major care documentează eficacitatea „terapiei direcționate cu obiectiv timpuriu.”

deși abordarea orientată spre obiectiv utilizează o abordare agresivă a resuscitării volumului, o abordare mult mai conservatoare a administrării de lichide în UTI a fost susținută la pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută și la pacienții cu traume. În studiile randomizate, o abordare conservatoare a fost asociată cu rezultate mai bune. Într-un studiu al pacienților cu sindrom de detresă respiratorie acută în UTI, o abordare care vizează parțial menținerea CVP <8 cm H2O a fost asociată cu șederi mai scurte în UTI și mai puține zile pe ventilatoare. Într-un studiu post-hoc al pacienților din același studiu care au dezvoltat leziuni renale acute, echilibrul fluidelor post AKI a fost asociat pozitiv cu mortalitatea. Abordarea conservatoare a inclus utilizarea mai liberală a diureticelor de ansă.

majoritatea anchetatorilor sugerează acum că administrarea agresivă de lichide este justificată devreme (aproximativ în primele 6 ore) la pacienții septici sau la pacienții cu alte forme de șoc, pentru a restabili circulația, în timp ce o abordare mai conservatoare este justificată mai târziu.

un rezultat al studiului de testare a efectelor administrării de lichide conservatoare versus liberale este concluzia că studiile anterioare de control de caz care sugerează că utilizarea diureticelor de ansă a afectat negativ rezultatul pacienților cu leziuni renale acute au reflectat probabil tendința de selecție, deoarece utilizarea furosemidului în grupul conservator nu a agravat rezultatele atunci când administrarea de lichide a fost selectată aleatoriu.

Management

pentru depleția de volum foarte ușoară sau la pacienții cu mai multe tulburări de pierdere a sării, furnizarea unui aport adecvat de NaCl oral este esențială și poate fi suficientă. În absența setei dezordonate sau a anomaliilor capacității de concentrare urinară, aportul de lichide poate fi determinat de preferință.

se presupune adesea că băuturile sportive sunt o sursă bună de NaCl, când, de fapt, sunt sărace în sare. Acest lucru este în contrast cu soluțiile de rehidratare orală, așa cum sunt definite de Organizația Mondială a sănătății, și cu bulionul. În general, deficitele de lichide trebuie corectate cu o viteză adecvată situației clinice. Pentru hipotensiunea sinceră, tratamentul agresiv poate fi recomandat cu perfuzie de lichide intravenoase la fel de rapid ca 1 litru într-o oră (sau mai rapid, în UTI). Când nevoia este mai puțin extremă, este indicată o abordare mai puțin agresivă. Cu toate acestea, în fiecare caz, accentul terapeutic trebuie să fie pus pe evaluarea clinică serială pentru a preveni supraîncărcarea volumului.

când este indicat tratamentul intravenos, se alege de obicei unul dintre cele trei fluide; soluție salină normală, Ringer lactat sau albumină. Pentru înlocuirea masivă a volumului, Ringer lactat reduce probabilitatea de acidoză diluantă, dar conține lactat, care poate crește riscul de alcaloză. Studiile controlate nu au arătat diferențe în rezultatele dure, cum ar fi mortalitatea, când s-au comparat Salina normală și Ringer lactat, deși variabilele intermediare (pH, bicarbonat, concentrația de clorură) pot fi mai bine protejate de Ringer lactat. rezultatele recente sugerează că Ringer lactat probabil nu contribuie la hiperkaliemie, chiar și atunci când este prezentă insuficiența renală.

entuziasmul pentru utilizarea albuminei a crescut și a scăzut de-a lungul anilor. Agenții oncotici au beneficii teoretice, dar sunt mult mai scumpi decât cristaloizii. În plus, majoritatea preparatelor disponibile în prezent sunt suspendate în soluție salină normală. Într-un studiu randomizat foarte mare, care a comparat 4% albumină cu soluție salină normală pentru resuscitarea fluidelor în UTI, nu au existat diferențe în niciunul dintre rezultatele prespecificate. O analiză Cochrane recentă a sugerat că există puține dovezi pentru superioritatea albuminei și a recomandat utilizarea acesteia numai în studii randomizate strict controlate.

în contextul peritonitei bacteriene spontane, s-a demonstrat că utilizarea albuminei îmbunătățește rezultatul. Acesta a devenit un standard de îngrijire. Albumina este, de asemenea, utilizată în mod obișnuit cu midodrină și octreotidă pentru a trata pacienții cu sindrom hepatorenal, deși calitatea datelor în suport nu este optimă. S-a demonstrat că infuzia de albumină ameliorează creșterea neurohormonală post-paracenteză, creșterea reninei și secreția simpatică după paracenteza în volum mare, dar nu s-a demonstrat că acest efect reduce criteriile finale dure. Pe baza efectelor sale în timpul paracentezei și din motive teoretice, mai multe grupuri recomandă acum utilizarea acesteia pentru a exclude prezența azotemiei pre-renale în stabilirea cirozei, dar lipsesc studiile randomizate care susțin utilizarea acesteia.amidonul hidroxietil este o altă alternativă coloidală, dar are efecte negative asupra căilor de coagulare și poate provoca nefroză osmotică, deci este rareori recomandat. Dextroza în apă și soluția salină pe jumătate normală nu trebuie utilizate pentru a trata epuizarea volumului, dar sunt esențiale pentru corectarea hipertonicității. Acestea pot fi utilizate atunci când un deficit de apă însoțește epuizarea volumului.

pentru pacienții cu tulburări cronice de irosire a sării, aportul ridicat de NaCl este uneori combinat cu utilizarea fludrocortizonului, un mineralocorticoid sintetic. Medicamentele diuretice spironolactonă și amiloridă sunt uneori folosite pentru a trata sindromul Gitelman, în ciuda tendinței lor de a crește excreția de sodiu în urină, deoarece pot reduce pierderile de potasiu.

ce se întâmplă cu pacienții cu depleție de volum?

când este tratat corespunzător,

restaurarea volumului îmbunătățește de obicei hemodinamica și funcția renală foarte rapid, în majoritatea cazurilor.
instabilitatea continuă este cel mai adesea manifestarea fie a pierderilor de volum continue, fie a tulburărilor suplimentare.

cum să utilizați îngrijirea echipei?

la pacienții cu boli critice care necesită echipe multidisciplinare, este important ca echipele să convină asupra obiectivelor pentru gestionarea fluidelor.

există ghiduri de practică clinică pentru a informa luarea deciziilor?

există multe linii directoare pentru resuscitarea pacienților răniți înainte de spitalizare (a se vedea lucrarea lui Cotton et al în lista de referință).

Maybaygiare.org