tehnică
după ce am încercat nenumărate variații, am dezvoltat o tehnică care maximizează plasarea fiabilă a stentului dublu J, permițând în același timp reversibilitatea ușoară și accesul ureteral garantat. De asemenea, facilitează poziționarea optimă a stentului și înfășurarea stentului pelvisului renal pentru a minimiza migrația și disconfortul pacientului.
tehnica recomandată
determinați lungimea optimă a stentului
măsurați lungimea ureterului de la meatul urinar la joncțiunea ureteropelvică (UPJ) fie printr-o pielogramă retrogradă (apoi scade 10% datorită măririi radiologice), fie (preferată) determinată direct cu un cateter ureteral marcat. Acest lucru se face prin plasarea vârfului cateterului la UPJ și apoi verificarea cistoscopică a marcajelor la meatul ureteral. O cantitate mică de contrast diluat poate fi injectată prin cateterul ureteral pentru a ajuta la identificarea UPJ. Stenturile duble J vin doar în lungimi egale, deci dacă măsurarea lungimii ureterale este un număr impar de centimetri, alegeți lungimea dublă J care este cu 1 cm mai scurtă. Rețineți că lungimea stentului nu include buclele de la ambele capete. Ca regulă generală, ureterul mediu are un stent de lungime de 26 cm.
selectați diametrul și rigiditatea optimă a stentului
după stabilirea lungimii ureterale, următoarea problemă este o decizie privind lățimea și rigiditatea (compresibilitatea) stentului. Stenturile mai moi pot fi mai confortabile pentru pacient, dar cele mai rigide sunt susceptibile de a fi mai fiabile și rezistente la zdrobire. Cu pietre mai mari și spații mai strânse, mergeți cu un material mai ferm și un stent cu diametru mai mic. De asemenea, utilizați un material cateter mai ferm atunci când aveți de-a face cu uretere sinuoase și malignități. Pentru stricturile ureterale sau rinichii grav infectați, utilizați stenturi cu diametru mai mare. Luați în considerare un stent metalic pentru malignitate sau dacă stentul va fi necesar permanent.
plasarea firului de ghidare (rutină)
cu stentul dublu J selectat, următorul pas este plasarea firului de ghidare. Firul de ghidare poate fi introdus direct în orificiul ureteral sau poate fi plasat printr-un cateter ureteral deschis 5 sau 6 francez. Ar trebui avansat până când vârful floppy se înfășoară în pelvisul renal, așa cum este determinat fluoroscopic.
plasarea firelor de ghidare (dificilă)
plasarea firelor de ghidare nu este de obicei o problemă, dar uneori poate fi o provocare; mai ales atunci când se ocupă de pietre afectate, stricturi, cancere și uretere sinuoase. În primul rând, încercați un fir diferit. De obicei, începem cu un vârf drept al arborelui rigid hidrofil, dar recomandăm un fir cu vârf înclinat în situații dificile. Firul arborelui mai rigid ajută la îndreptarea ureterelor sinuoase și pare a fi mai ușor să avansezi cu mai puțină înclinare. În unele cazuri, putem trece două fire pentru a ajuta la îndreptarea unui ureter neobișnuit de sinuos. Acest lucru se poate face rapid cu un cateter ureteral cu lumen dublu.
când firul de ghidare nu avansează ușor, utilizați un cateter deschis francez 5 pentru a oferi stabilitate și pentru a preveni înclinarea firului. Așezați cateterul deschis la 1 cm de obstrucție și apoi încercați ușor să avansați firul prin cateter în timp ce răsuciți firul ușor spre dreapta și spre stânga. Utilizați fluoroscopia pentru ghidare și o menghină de cuplu sau un dispozitiv similar pentru a manipula, răsuci și avansa mai bine firul de ghidare.
obstrucția trebuie traversată cu succes o singură dată pentru a oferi acces proximal. Dacă se realizează singurul pasaj parțial, avansați cateterul deschis ușor și cu atenție peste firul de ghidare cât mai mult posibil, apoi repetați tehnica de avansare a firului de ghidare descrisă mai sus. Pentru o stabilitate și un suport și mai excelent, un cateter cu lumen dublu poate fi înlocuit cu cateterul standard cu capăt deschis.
o combinație de jeleu de lidocaină și contrast poate fi avantajoasă în aceste situații. Injectați o cantitate mică prin cateterul deschis pentru a ajuta la vizualizare și pentru a reduce spasmul ureteral. Utilizarea unei seringi mai mici (3 sau 5 mL) este recomandată pentru această injecție retrogradă datorită vâscozității ridicate a amestecului.
utilizați pielografia retrogradă
cu firul de ghidare în poziție, avansați cateterul deschis la UPJ și măsurați lungimea ureterului. Firul de ghidare poate fi îndepărtat în siguranță pentru a face un retrograd, atâta timp cât vârful cateterului deschis este dincolo de orice strictură sau blocaj. Câțiva mililitri de contrast diluat pot fi injectați pentru a ajuta la identificarea UPJ. După măsurarea lungimii ureterale, înlocuiți firul de ghidare și îndepărtați cateterul ureteral. Dacă ureterul este deosebit de sinuos, luați în considerare utilizarea unui al doilea fir de ghidare pentru a ajuta la îndreptarea acestuia. Dacă ureterul este semnificativ îngustat sau strâns, poate fi necesară dilatarea ureterului fie cu un dilatator Nottingham, cateter ureteral conic sau dilatator cu balon. În aceste situații, luați în considerare utilizarea imediată a unui stent dublu J cu diametru mai mic, apoi înlocuiți-l cu unul mai larg mai târziu, după o perioadă rezonabilă de dilatare pasivă de la stentul original.
ne place să poziționăm fluoroscopul astfel încât centrul pelvisului renal să fie exact în mijlocul câmpului de vizualizare radiologic, astfel încât, chiar dacă contrastul injectat s-a disipat sau s-a scurs, există încă un indicator pentru locația exactă a Centrului pelvisului renal.
mențineți firul de ghidare umed
începeți de la capătul cel mai distal al firului de ghidare și ștergeți doar vârful cu un burete umed de la proximal la distal. Acest lucru evită ca firul de ghidare să perforeze accidental buretele și să fie prins. Apoi ștergeți restul firului de ghidare de la distal la proximal pentru a preveni extragerea accidentală sau mișcarea firului de ghidare. Păstrăm un burete umed la îndemână pe genunchiul pacientului și altul pe partea laterală a bazinului de apă pentru a ajuta la menținerea acestor provizii hidrofile umede și umede ori de câte ori sunt utilizate sau manipulate.
încărcați stentul
încărcarea capătului proximal al stentului dublu J, capătul fără firul de siguranță, peste vârful distal al firului de ghidare poate fi uneori dificil. Utilizați învelișul exterior din plastic furnizat, dacă este disponibil, ca ajutor pentru a îndrepta curba stentului. Reglați teaca de plastic astfel încât vârful proximal al stentului să fie chiar în interiorul teaca, la aproximativ 1 cm de vârf.
asigurați-vă că J-ul dublu și firul de ghidare sunt ambele foarte umede dacă utilizați materiale hidrofile; în caz contrar, poate fi dificil să avansați stentul peste firul de ghidare. Cele mai multe fire de ghidare hidrofile și stenturi se usucă foarte repede și apoi devin lipicioase.
înaintați firul de ghidare în stent. Puneți o mână pe capătul distal al mantalei exterioare din plastic și prindeți stentul și teaca de plastic împreună. Această stabilitate suplimentară facilitează trecerea firului de ghidare prin stent, deoarece altfel, firul de ghidare poate împinge stentul în spatele tecii de plastic. Odată ce firul de ghidare trece prin capătul înfășurat proximal al stentului, glisați teaca spre exterior pentru a îndrepta bobina distală și împingeți firul de ghidare până la capăt. Îndepărtați învelișul exterior din plastic odată ce firul de ghidare a trecut prin întregul stent și este vizibil la capătul distal. Nu scoateți firul încă.
plasați stentul dublu J
împingeți stentul în cistoscop până când puteți vedea capătul proximal al stentului intrând în ureterul distal. Apoi puneți împingătorul peste firul de ghidare și folosiți-l pentru a glisa stentul peste firul de ghidare în ureter și în sus în pelvisul renal. Acum trageți ușor firul de ghidare înapoi, astfel încât vârful firului să fie chiar sub curbura capătului proximal al stentului. Țineți împingătorul, firul de ghidare și firul de siguranță din stent împreună ca o singură unitate și mutați-l ușor cu câțiva centimetri în interiorul și în afara ureterului, așa cum s-a descris anterior. Acest lucru va permite capătul moale, proximal al stentului să se îndoaie în pelvisul renal în mod natural. Ținând stentul, împingătorul și firul împreună, întregul proces poate fi ușor inversat doar prin împingerea firului de ghidare înapoi în pelvisul renal, permițând repoziționarea stentului sau chiar îndepărtarea completă, lăsând în același timp firul de ghidare pentru accesul ureteral.
îndepărtați firul Dangler/de siguranță
când sunteți complet mulțumit de bucla renală proximală a stentului și de plasarea sa distală (vezică), cu semnul negru de la stent vizibil la orificiul ureteral, tăiați un capăt al firului dangler / de siguranță aproape de mamelonul cistoscopului și îndepărtați cu totul firul. Asigurați-vă că nodul este distal de punctul în care este tăiat firul. Îndepărtarea firului cu firul de ghidare și împingătorul încă în poziție stabilizează dublul J și minimizează șansele de mișcare sau extragere accidentală a stentului. Firul poate fi opțional lăsat în poziție și fixat la capătul carcasei la coapsa interioară sau la dorsul penisului. Acest lucru este recomandat numai atunci când necesitatea preconizată a stentului este de o săptămână sau mai puțin, deoarece este predispusă la dislocarea sau îndepărtarea accidentală precoce de către pacient. Nu îndepărtați firul Dangler / siguranță până când nu sunteți complet satisfăcut de vârful Proximal al stentului care se înfășoară în pelvisul Renal, precum și de poziția distală a stentului!
îndepărtarea firului de ghidare
imediat după îndepărtarea firului, trageți complet firul de ghidare în afară. (Până în acest moment, firul de ghidare a fost amplasat chiar sub vârful stentului proximal înfășurat, stabilizând poziția stentului, astfel încât să nu se miște sau să fie scos accidental.) Pentru a îndepărta în siguranță împingătorul, avansați mai întâi împingătorul în câțiva centimetri până când vârful stentului distal a fost împins din teaca cistoscopului și capătul stentului este vizibil complet în interiorul vezicii urinare. Acum este sigur să scoateți împingătorul. Dacă înfășurarea nu este optimă în vezică, se poate utiliza o pensetă de biopsie sau un grasper pentru a o regla prin cistoscop.
examinați poziția finală a stentului dublu J fluoroscopic și cistoscopic pentru a asigura plasarea și poziționarea optimă. În cele din urmă, goliți vezica și scoateți cistoscopul.
schimbați sau îndepărtați stentul în mod corespunzător
stenturile Double J vor tinde să dezvolte material de piatră pe suprafețele lor, în special în pelvisul renal și vezica urinară, ceea ce poate face ca îndepărtarea stentului cistoscopic standard să fie extrem de dificilă sau chiar imposibilă. Din acest motiv, stenturile trebuie de obicei schimbate în mod regulat sau eliminate. Este responsabilitatea chirurgului să țină evidența stenturilor și să se asigure că pacienții săi nu reușesc să le schimbe sau să le retragă la momentul potrivit. În timpul sarcinii, se recomandă schimbarea stenturilor la fiecare 4 până la 6 săptămâni datorită încrustării rapide. Cele mai multe stenturi standard pot rămâne timp de 3 până la 6 luni, dar acest timp va varia în funcție de chimia urinară a pacientului și de înclinația producătoare de piatră. Fiecare stent disponibil comercial va avea un timp maxim recomandat de locuit, care ar trebui urmat.
efectele secundare ale stenturilor duble J
disconfortul stentului poate fi minimizat cu alfa-blocante precum tamsulosin și alfuzosin. Iritabilitatea vezicii urinare (frecvență și urgență) poate fi tratată cu medicamente anticolinergice, după cum este necesar. Mai multe studii au sugerat un beneficiu din utilizarea combinată a tamsulosin și solifenacin.stenturile vor trebui schimbate mai des la femeile gravide decât la alți pacienți, chiar și la cei cu nefrolitiază anterioară. Luați în considerare o nefrostomie percutanată ca alternativă.
un anumit grad de hematurie nu este neobișnuit cu stenturile; mai ales la pacienții cu anticoagulante. Aceasta este de obicei o problemă numai dacă hematuria este excesivă. Este esențial să informați pacienții că pot avea hematurie cu stenturi pentru a evita anxietatea nejustificată.amintiți-vă că, odată ce a fost plasat un stent dublu J, este responsabilitatea chirurgului să se asigure că este îndepărtat corespunzător și la momentul potrivit. Atunci când stenturile sunt lăsate în mod accidental în loc de luni sau chiar ani mai mult decât se intenționează, ele devin în mod inevitabil calcificate și pot, de asemenea, să se miște sau să migreze din poziție. Este responsabilitatea chirurgului să se asigure că stentul este îndepărtat în timp util și nu este uitat.