Cazul 2: o piatră de oxalat de calciu fostă / program de evaluare și tratament pentru pietre la rinichi

constatări clinice

un bărbat de cincizeci de ani și-a format prima piatră la începutul anilor 2000 și în ultimele 6 luni în urmă. A existat un singur eveniment de trecere la un an sau doi după prima piatră la care a fost administrat hidroclorotiazidă 25 mg pe zi. O procedură SWL dreaptă a fost efectuată acum 1,5 ani din cauza unui atac de piatră, iar citratul de potasiu 10 mEq de două ori pe zi a fost adăugat în tratament. O procedură URS pe partea dreaptă a fost efectuată 8 luni mai târziu, dar nu a fost finalizată din cauza sângerării. Un URS drept acum 6 luni se spune că și-a lăsat piatra de rinichi dreaptă liberă, dar unele pietre au fost văzute în stânga. Nu am avut imagini pentru a revizui când l-am văzut. El crede că toate evenimentele sale de trecere au fost pe dreapta. Analiza pietrei materialului îndepărtat la ultima sa procedură a arătat 60% COM și 40% COD.

în afară de hepatita A la vârsta de 13 ani și o injecție cu disc, el nu avea antecedente medicale semnificative. Dar, ciudat, la o colonoscopie de screening de rutină au existat semne de boală Crohn despre care se spune că au fost verificate la biopsie. El a fost și este lipsit de orice simptome sau alte semne ale acestei boli.

mama lui are pietre, dar nu și tatăl sau trei frați. Tatăl său are diabet la adulți. El are o poziție extrem de înaltă, care necesită 10 ore de zile lucrătoare, multe weekend-uri de lucru și întâlniri care ocupă probabil jumătate din fiecare zi lucrătoare. El nu trebuie să devină deshidratat în timpul acestor întâlniri pe care le conduce. Dar dacă ‘uită’ se deshidratează, iar uitarea nu este rară. Înainte de atacul de piatră de acum 1,5 ani, el crede că a fost frecvent deshidratat în timpul muncii. Zboară de 20-30 de ori pe an pentru munca sa și este departe de casă noaptea, dar călătoriile sunt în mare parte domestice.

micul dejun este fulgi de ovăz cu iaurt și semințe de dovleac. Aproximativ două zile pe săptămână, prânzul este pentru afaceri și la un restaurant. Zilele trecute a luat un sandviș la McDonalds sau la un alt local de luat masa. Cina, acasă cu familia sa, este bucătăria tipică din SUA cu multă carne. Evită spanacul și nucile, dar în trecut era un utilizator greu. Mănâncă o mulțime de alimente zaharoase dacă sunt la îndemână.

rezultatele de laborator

în afara măsurătorilor de sânge de rutină de acum 2 luni au arătat valori normale, cu excepția glucozei a fost de 141 mg / zi; dar este posibil să nu fi postit. La revizuirea acestei constatări se menționează că unele niveluri anterioare de HbA1c au fost în jur de 6 sau cam asa ceva.

studiile sale de urină de 24 de ore au fost efectuate la Litholink și sunt datate cu luni înainte de vizita mea cu el – pentru a proteja confidențialitatea. All three were performed while taking hydrochlorothiazide 25 mg daily, the most recent with potassium citrate, 10 mEq twice daily, as well. Because of the high urine oxalate, he was placed on pyridoxine prior to the most recent urine collection.

toate valorile în afară de SS sunt mg/24 ore, mEq/24 ore Na, SO4 și NH4 sau L / 24 ore, VOL.

interpretare

principiu General

urmez ceea ce am numit premisa fundamentală a prevenirii pietrelor: suprasaturațiile de urină ale unei foste pietre active sunt prea mari în raport cu cristalele din formarea pietrelor. Coborâți-le.

aplicarea la acest pacient

este pacientul meu un fost piatră activă?

nu știu. Operațiile sale au fost complicate și, probabil, au vizat un eveniment de trecere a pietrei și reducerea sarcinii sale de piatră renală. Așa cum nu este rar, nu am avut imaginile sale CT la această primă vizită, dar chiar dacă aș putea, ar fi luat multe imagini seriale pentru a decide dacă ar fi fost activ într-o singură perioadă. Nu-mi mai pasă de acea perioadă de timp, decât într-un mod academic. De la ultima sa operație s-ar putea să fi existat noi pietre în rinichiul drept, o întrebare pe care va trebui să o iau când îl voi vedea. În mod clar, el a avut o boală suficient de activă în trecut pentru a acumula o povară considerabilă de piatră, dar știe că era mai predispus la deshidratare atunci decât acum și a încetat să mai mănânce alimente bogate în oxalat.

el este cineva în care este important să se determine activitatea pietrei, totuși scanările CT implică radiații considerabile. Probabil va trebui să mă bazez pe ecografiile renale de la chirurgul său urologic. Deceniile mele de citire a zeci de mii de radiografii simple cu plăci plate m-au făcut un sceptic puternic; o mare parte din timp nu puteam spune dacă pietrele erau prezente sau nu.

știm cristalele din pietre care se formează?

nu.

știm cristalele din pietre care s-au format în trecut și sunt oxalat de calciu mono și dihidrat fără fosfat de calciu raportat.

îi cunoaștem suprasaturațiile de urină?

îi cunoaștem în starea sa modificată de conștientizare – prin care vreau să spun că volumele sale de urină sunt foarte mari și totuși îmi spune că nu a fost rar deshidratat în anii dinaintea sarcinii sale actuale de piatră. Pot ghici, și pot extrapola, dar eu nu pot ști ce suprasaturații lui au fost atunci când el a fost un fost piatră activă. Probele sale au fost obținute în zilele lucrătoare conform calendarului meu – știu datele reale.

analize de laborator

Suprasaturații. Toate cele trei CAOX SS sunt suficient de mari pentru a susține cristalizarea și ar fi foarte mari dacă volumul său de urină ar fi în intervalul mai comun de 2 litri/zi în loc de 3 – 4 litri așa cum sunt acum. Dar acest lucru nu are sens prin faptul că valorile nu sunt legate de pietrele active. CaP SS sunt banale și ar rămâne scăzute chiar dacă volumul de urină ar fi mai mic. Acidul Uric SS este scăzut în afară de primul și nu este relevant pentru pietrele sale.

judecând după excreția creatininei, urinele sunt colectate în mod constant.

volumele de urină sunt constant ridicate, cu mult peste nivelul de risc comun de sub 2,5 litri.

excreția de calciu din urină este suficient de mare pentru a prezenta riscul de pietre și este corelată grosolan cu sodiul din urină, așa cum se așteaptă. Deoarece nu există o cauză sistemică, este cu siguranță hipercalciurie idiopatică, iar mama lui ar putea avea același lucru.

citratul de urină este foarte ridicat, mult peste nivelul de risc și nu este mult mai mare în cea mai recentă urină, când a luat citrat de potasiu, decât în celelalte două când nu a luat medicamentul. Diabetul este asociat cu creșterea citratului de urină, deși unii au descoperit că rezistența la insulină este asociată cu citratul de urină redus (și, de asemenea) și sugerat aici de nivelul său limită de glucoză din sânge și HbA1c niveluri. Trebuie să spun că am descoperit adesea că diabetul precoce este asociat cu excreția ridicată de citrat de urină, dar nu am publicat observația.

oxalatul de urină este remarcabil de ridicat, în intervalul hiperoxaluriei primare sau hiperoxaluriei enterice. Nimic din istoria sa nu a sugerat această constatare, cu excepția notei ciudate despre boala Crohn fără simptome găsită întâmplător în timpul unei colonoscopii de screening de rutină. Medicii săi au suspectat o posibilă versiune sensibilă la piridoxină a PH1, poate, dar el nu a arătat niciun răspuns la doza de medicament necunoscută la acea vreme.

Valorile acidului uric, sulfatului și PCR în urină sunt în concordanță cu aportul ridicat de proteine și purine din carne.

ph-ul urinei variază în intervalul normal scăzut, iar ratele ridicate de excreție a acidului uric determină ua SS variabilă. PH – ul urinar al formatorilor de piatră CaOx ale căror pietre conțin puțin sau deloc capac rulează puțin-de obicei în jur de 5,8.

rezumatul clinic și tratamentul

în multe privințe, acest om ar putea părea un tip obișnuit de pacient idiopatic Cu piatră de oxalat de calciu cu hipercalciurie idiopatică ușoară dependentă de sodiu complicată de o carieră solicitantă care a impus deshidratare intermitentă, dar semnificativă, de-a lungul multor ani. Ca atare, la fel ca medicii săi înaintea Mea, aș fi recomandat reducerea marcată a sodiului alimentar, reducerea alimentelor bogate în zahăr și hidratarea cu o probabilitate rezonabilă de prevenire reușită. Dacă acest lucru nu ar fi fost suficient pentru a preveni pietrele noi, aș fi folosit o doză mică de tiazidă cu acțiune îndelungată, cum ar fi clortalidona sau indapamida.

dar având în vedere că activitatea sa de piatră este încă necunoscută, numai hidratarea și sodiul dietetic redus sunt potrivite. Pierderea mineralelor osoase apare în hipercalciuria idiopatică, iar sodiul alimentar inferior poate conferi protecție împotriva acestui lucru.

nu aș folosi citrat de potasiu în acest moment. Citratul său de urină este foarte ridicat, mult peste nivelurile obișnuite de risc. Pietrele sale nu conțin acid uric, iar pH-ul urinei, deși modest scăzut, este suficient de mare încât riscul de pietre cu acid uric nu m-ar determina să folosesc un al doilea medicament. Dacă aveam nevoie să suplimentez cu potasiu din cauza pierderilor din tiazidă, aș folosi citrat de potasiu, dar, în general, încerc să evit suplimentarea prin controlul dietei de sodiu și prin utilizarea amiloridei 5 – 10 mg zilnic. (Revizuirea din această referință subliniază că această clasă de blocanți ai canalelor de sodiu are beneficii independente în scăderea tensiunii arteriale pentru care sunt subutilizate).

toate acestea sunt setate la o parte de oxalatul de urină uimitor și neașteptat. Dieta lui nu pare o cauză probabilă de Istorie și hiperoxaluria dietetică nu este de obicei marcată. O posibilitate rezonabilă este hiperoxaluria primară, care se poate prezenta la adulți. Un altul este hiperoxaluria enterică din cauza diagnosticului său de boală Crohn. În esență, urmărirea cauzei și tratamentului corect pentru excesul de oxalat este afacerea clinică aici.

orice număr de abordări pot fi justificate, de la studii genomice la studii de malabsorbție GI. Gândul meu, în bine sau în rău, a fost să văd dacă suplimentarea cu calciu, o modalitate excelentă de a reduce oxalatul de urină în hiperoxaluria enterică, ar putea reduce oxalatul de urină. Pentru a preveni creșterea riscului de calciu, m-am gândit să-l cuplez cu sodiu dietetic redus.

tratament și urmărire

Din toate aceste motive, am recomandat utilizarea unui UTM cu prânz și cină având grijă ca pilula să fie utilizată direct cu masa. I-am arătat listele de oxalat de pe acest site, care sunt la fel de fiabile ca orice disponibile în prezent, și ia cerut să reducă dieta oxalat cât mai mult posibil. Am lăsat citratul de potasiu în loc pentru moment ca făcând nici un rău evident, și cu intenția de a face cât mai puține modificări posibil.

dacă oxalatul de urină scade semnificativ, acest lucru va indica o boală intestinală sau poate o particularitate a dietei nebănuite. Dacă nu, PH-ul este un pariu bun și analiza genetică cea mai evidentă și directă abordare.

lucrarea noastră indică cristalizarea tubulară proximală ca un mecanism important pentru afectarea rinichilor în PH1 și că cristalizarea este stimulată de creșterea reabsorbției tubulare proximale. Dieta redusă diureticele de sodiu și tiazidice vor crește reabsorbția tubulară proximală. Prin urmare, lăsându – l pe tiazidă și cerând un aport mai mic de sodiu – pentru a echilibra creșterea calciului în urină și SS CAOX de la adăugarea TUMS-este o alegere calculată sau să spun o alegere intuitivă. Măsurătorile de urmărire trebuie să fie destul de curând, nu mai târziu, așa cum trebuie să știm. Chiar dacă lucrurile au mers bine în ceea ce privește funcția renală – his este normal, PH1 este capabil să producă leziuni renale rapide și severe. Deoarece cristalizările se află în tubul proximal, fluidele și alți factori care reduc suprasaturațiile urinare nu sunt susceptibile de a fi protectoare.

voi actualiza acest raport de caz pe măsură ce vom obține mai multe informații.