nu există nicio îndoială că durerea călcâiului este una dintre cele mai frecvente plângeri adresate medicului podiatric. Deși durerea călcâiului plantar pare să predomine în această categorie, nu putem trece cu vederea durerea călcâiului posterior ca un subset important al sindromului durerii călcâiului. 
principala dificultate în tratarea pacienților care prezintă dureri de călcâi posterior este distingerea etiologiei și diagnosticului precis, deoarece multe dintre aceste procese se pot asemăna îndeaproape. Mai exact, deformarea lui Haglund și tendinoza calcifică inserțională a lui Ahile prezintă adesea o proeminență posterioară, iritație cu echipament de încălțăminte și durere cu activitate. Aceste două diagnostice sunt ușor interconectate, dar totuși destul de distincte. Pe baza studiilor radiografice și de rezonanță magnetică (RMN), Sundararajan și Wilde au găsit o frecvență de 25% a deformării lui Haglund în cadrul populației de tendinopatie inserțională a lui Ahile pe care au studiat-o.1 Cu toate acestea, Kang și colegii săi au concluzionat că deformarea lui Haglund nu a indicat tendinita inserțională a lui Ahile și că îndepărtarea unei proeminențe posterosuperioare nu a fost necesară în tratamentul chirurgical al tendinopatiei inserționale calcifice.2 în mod clar, trebuie să înțelegem trăsăturile distinctive subtile ale fiecărui sindrom pentru a diagnostica și trata în mod corespunzător fiecare pacient care prezintă dureri de călcâi posterior.
diferențierea dintre tendinoza calcifică Inserțională a lui Ahile și deformarea lui Haglund
tendinoza lui Ahile Inserțională cel mai adesea este rezultatul stresului mecanic excesiv prin complexul tendonului. Tragerea crescută a tendonului la inserția sa pe calcaneul posterior poate provoca fibroza și îngroșarea tendonului și, eventual, degenerarea fibrinoidă și mixomatoasă. Aceste procese pot duce la calcifiere în interiorul tendonului, creând o exostoză dureroasă și palpabilă pe spatele călcâiului.3 un detaliu cheie de luat în considerare este că durerea asociată cu tendinita/tendinoza inserțională persistă de obicei chiar și fără uzura pantofilor. Evaluarea clinică a călcâiului posterior este adesea notabilă pentru această proeminență, care se poate extinde atât medial, cât și lateral, corespunzând inserției largi a lui Ahile.4 în plus, există, de obicei, îngroșarea tendonului în sine, ceea ce duce la un aspect bulbos și se simte pe tendon. Există de obicei sensibilitate atât cu gama de mișcare a gleznei, cât și cu palpare difuză pe călcâiul posterior. Deformarea lui Haglund se caracterizează printr-o proeminență la aspectul posterosuperior al calcaneului, rezultând iritarea tendonului lui Ahile, în special la pacienții care poartă pantofi cu contoare înguste sau strânse. Deși foarte asemănătoare în prezentare, există mici diferențe între aceste două diagnostice pe care le putem distinge cu o atenție deosebită. Spre deosebire de tendinoza inserțională, simptomele care rezultă dintr-o adevărată deformare a lui Haglund tind să apară în primul rând cu uneltele de încălțăminte, iar pacienții vor relata cel mai adesea că simptomele lor dispar atunci când poartă pantofi fără spate. 
în plus, deformarea lui Haglund este mai puțin asociată cu o patologie a tendonului proximal decât este tendinoza inserțională a lui Ahile. Ceea ce tinde să fie strâns corelat cu boala Haglund este bursita retrocalcaneală. Durerea datorată bursitei retrocalcaneale este rezultatul afectării bursei retrocalcaneale între tendonul lui Ahile și calcaneu. Lohrer și Nauck au investigat prevalența presiunilor bursei retrocalcaneale crescute la pacienții cu bursită retrocalcaneală asociată cu deformarea lui Haglund față de acei pacienți diagnosticați cu tendinopatie a lui Ahile.5 autorii au descoperit că presiunile bursei sunt cu 40,4 mmHg mai mari în grupul bursitei retrocalcaneale decât în grupul tendinopatiei lui Ahile. De asemenea, trebuie să ne amintim să evaluăm structura generală a piciorului pacientului, deoarece deformarea lui Haglund tinde să apară mai des la pacienții cu picior de tip cavus. Drept urmare, simptomele asociate cu deformarea unui Haglund tind să fie localizate mai mult la aspectul posterolateral al călcâiului, spre deosebire de tendinoza inserțională, care poate avea o gamă mai largă de-a lungul călcâiului.
un ghid pentru imagistică
examinarea radiografică este extrem de utilă în discriminarea dintre sindromul Haglund și tendinopatia calcifică inserțională a lui Ahile. Stimularea osoasă la aspectul posterosuperior al calcaneului este aproape exclusiv prezentă dacă tendinita calcifică este vinovată. Cel mai adesea, acest lucru este sugestiv pentru calcificări în cadrul complexului de tendon în sine. Obținerea unei viziuni axiale calcaneale va oferi informații suplimentare cu privire la gradul de stimulare. Această viziune poate fi utilă și în determinarea gradului de deformare a unui Haglund și va ajuta la planificarea inciziei dacă cineva are în vedere o intervenție chirurgicală. În ceea ce privește sindromul Haglund, există câteva elemente cheie în evaluarea radiografică care îl vor ghida pe practicant să facă un diagnostic corect. Unghiul Fowler și Phillip este acel unghi dintre linia tangențială la tuberculul anterior și procesul medial al tuberozității plantare și linia tangențială la proeminența posterosuperioară la inserția tendonului lui Ahile. Orice unghi mai mare de 75 de grade se corelează cu deformarea lui Haglund.3 Cu toate acestea, Malay a susținut că o măsură mai precisă ar lua în considerare unghiul de înclinare calcaneal.3 El a afirmat că combinația unghiului de înclinare calcaneal cu unghiul Fowler și Phillip rezultând o măsurare mai mare de 75 de grade este mai indicativă a procesului unui Haglund. În cele din urmă, se pot utiliza liniile pitch paralele pentru a determina proeminența proiecției bursale. Este adesea înțelept să obțineți RMN la pacienții care prezintă tendinită calcifică, mai ales dacă aveți în vedere o intervenție chirurgicală. Este vital să se evalueze integritatea tendonului în sine, deoarece repararea este aproape întotdeauna justificată cu aceste tipuri de proceduri.
găsirea unei opțiuni eficiente de tratament
tratamentul inițial atât pentru sindromul Haglund, cât și pentru tendinopatia calcifică inserțională a lui Ahile este similar și, în special în stadiile incipiente ale afecțiunii, poate fi eficient în ameliorarea simptomelor. Opțiunile de tratament pot include o reducere a activității, modificarea uzurii pantofilor pentru reducerea presiunii, o combinație de ascensoare de călcâi și/sau orteze, antiinflamatoare și terapie fizică. Dacă simptomele sunt deosebit de acute, poate fi necesară o perioadă de imobilizare înainte de a încerca modalitățile menționate mai sus.4 Cu toate acestea, dacă durerea este recalcitrantă pentru managementul conservator, intervenția chirurgicală poate fi scenariul inevitabil. 
primul element care trebuie luat în considerare cu intervenția chirurgicală pentru ambele situații este plasarea inciziei. Ar trebui să se ia în considerare amploarea proeminenței medial și lateral, precum și cât de departe proximal să se extindă incizia pentru a efectua o debridare adecvată a tendonului. Abordările obișnuite de incizie includ o incizie liniară dreaptă, o incizie aliniată oblic, precum și o incizie curbilinie sau asemănătoare S. Această abordare „scară-treaptă”, așa cum este descrisă de Bouch și McInnes, permite accesul la întreaga lățime a calcaneului.5 trebuie să fii extrem de meticulos cu disecția în această zonă datorită aportului limitat de sânge, acoperirii subțiri a țesutului subcutanat și incidenței crescute a vindecării întârziate a rănilor. Delaminarea țesutului subcutanat de pe piele poate crește șansele unor astfel de complicații. De asemenea, trebuie luate în considerare structurile neurovasculare mediale și laterale. Abordările stricte mediale sau laterale pot fi opțiuni pentru rezecția lui Haglund dacă examenul clinic și imagistica arată o localizare mai specifică într-o parte sau alta. Cu toate acestea, autorii nu recomandă aceste incizii dacă este necesară o debridare semnificativă a tendonului din cauza expunerii slabe.6 Există mai multe abordări pentru a reflecta tendonul lui Ahile de pe calcaneu.6 Se poate implementa o incizie liniară dreaptă cu reflectarea tendonului medial și lateral. Alte opțiuni includ o incizie în formă de „U” și inversată în formă de „V”. Unul apoi debridează tendonul și îndepărtează orice calcificări și țesut cicatricial. Dacă este prezentă o deformare a lui Haglund, chirurgul poate rezeca acest lucru fie cu un ferăstrău sagital și / sau cu un osteotom. Neteziți toate marginile cu o răzătoare pentru a preveni orice iritare suplimentară a tendonului. Dacă se folosește o abordare laterală dreaptă, reflectați doar alunecarea laterală a tendonului lui Ahile și apoi pur și simplu reatașați-l folosind una sau două ancore osoase mici. Dacă este implicată detașarea completă, reatașarea tendonului poate apărea în mai multe moduri diferite. Este obișnuit să folosiți ancore osoase pentru a fixa Ahile înapoi la atașamentul său. Mulți producători fac acum diferite sisteme care simplifică procesul și un număr dintre ei oferă chiar ancore osoase cu un sistem fără noduri. Witt și Hyer descriu o serie de cazuri în care au folosit Arthrex SutureBridge (Arthrex).7 acest sistem utilizează patru ancore bioabsorbabile fără noduri împreună cu o sutură cu fir de fibră (Arthrex) într-un model încrucișat pentru a adera strâns tendonul până la inserția calcaneală. La o urmărire de doi ani, nu s-au produs rupturi ale tendonului lui Ahile sau defecțiuni ale dispozitivului, iar pacienții au putut reveni la activitățile lor zilnice. 
în mod similar, Rigby și colegii explică modul în care această tehnică oferă nu numai contact, ci presiune reală între Ahile și OS.8 în analiza lor a 43 de pacienți supuși procedurii, pacienții au început să poarte greutatea la o medie de 10 zile postoperator. Acest lucru a variat de la pacienții care au început să aibă greutate protejată imediată până la cei care au fost păstrați fără greutate într-o distribuție timp de câteva săptămâni, pe care autorii le-au determinat în funcție de vârsta, greutatea, comorbiditățile și nivelul de activitate al pacienților. Autorii descriu o scădere a scorurilor vizuale la scară analogică de la 6,8 preoperator la 1,3 postoperator. Patruzeci și doi dintre cei 43 de pacienți au putut reveni la activități sau la viața de zi cu zi, iar 20 din cei 20 de pacienți sportivi au putut reveni la alergare. Augmentarea tendonului lui Ahile poate fi, de asemenea, necesară fie cu grefa de tendon autologă, fie cu o alogrefă.9 mai recent, cercetătorii au demonstrat utilizarea membranei amniotice pentru a reduce formarea țesutului cicatricial și pentru a ajuta la recuperarea mai rapidă. Cu tendința spre proceduri chirurgicale minim invazive, mulți autori au descris o abordare endoscopică a managementului chirurgical al acestor patologii. Deși unii au descris debridarea tendonului lui Ahile cu utilizarea unui endoscop, acest lucru este destul de limitat la tendinopatia lui Ahile la mijlocul substanței fără calcificare semnificativă și, prin urmare, are limitări în tratamentul tendinozei inserționale calcifice.10 în schimb, autorii au raportat rezultate bune în tratamentul endoscopic al deformării lui Haglund.11 Wu și colegii descriu o tehnică cu trei portal în care chirurgii au făcut un portal posterolateral de aproximativ 5 cm proximal față de inserție și apoi au introdus un trocar și un endoscop în spațiul retrocalcaneal. Aceasta a stabilit un portal distal posteromedial și un alt portal distal posterolateral. Odată cu introducerea instrumentelor adecvate, chirurgii au excizat Bursa retrocalcaneală. Apoi au folosit portalul proximal unic pentru a vizualiza proeminența calcaneală superioară. Folosind un bur prin portalurile distale, autorii au rezecat proeminența posterosuperioară. Ei au confirmat îndepărtarea adecvată a osului atunci când impingement nu mai era prezent cu glezna într-o poziție maxim dorsiflexed. De asemenea, au efectuat orice debridare necesară a tendonului lui Ahile. Din 25 de picioare, 22 au prezentat o reducere adecvată a proeminenței osoase cu linii de pas paralele negative și trei tocuri au rămas cu linii de pas paralele pozitive. Scorul mediu AOFAS s-a îmbunătățit de la 63,3 la 86,8.11 Kondreddi și colegii au găsit, de asemenea, rezultate favorabile la 25 de pacienți care au avut decompresie endoscopică a bursitei retrocalcaneale împreună cu rezecția deformării Haglund.12 după cum era de așteptat, acei pacienți care suferă de tendinoză concomitentă neinserțională au avut rezultate mai slabe. Cu atât mai mult, cei care au prezentat modificări calcifice pe radiografii au avut și mai puțină ameliorare a durerii postoperator în comparație cu celelalte două subseturi. Opțiunea chirurgicală finală, în special pentru ameliorarea cauzei care stă la baza deformării lui Haglund, este efectuarea unei osteotomii calcaneale cunoscută în mod obișnuit sub numele de procedura Keck și Kelly. Cei care promovează această procedură atestă că vindecarea osteotomiei cu pană este, în general, mai rapidă decât vindecarea tendonului lui Ahile dacă este indicată detașarea.13 prin utilizarea unei pene dorsale a calcaneului, se poate roti aspectul superior al calcaneului posterior anterior, rezultând decompresia bursei împreună cu reducerea proeminenței posterosuperioare. Folosind o incizie laterală pentru această procedură, chirurgii pot păstra atașamentul lui Ahile. Sella și colegii au raportat rezultate bune la 13 din 16 pacienți care au avut o osteotomie calcaneală pentru deformarea lui Haglund.14 de asemenea, au concluzionat că un unghi de osteotomie de 49 de grade ar trebui să fie prezent pentru a obține un rezultat favorabil.
concluzii
în timp ce sunt similare în prezentare, tendinoza calcifică inserțională a lui Ahile și deformarea lui Haglund sunt două entități cu adevărat distincte, cu etiologii unice și opțiuni de tratament chirurgical definite. Deși cele două procese de boală pe care le-am discutat mai sus sunt de departe cele mai frecvente, nu se poate neglija explicațiile mai puțin evidente pentru durerea călcâiului posterior. Acestea includ anumite etiologii neurologice, boli reumatice și alte probleme ortopedice, cum ar fi tendinita flexor hallucis longus și sindromul os trigonum. De asemenea, este esențial să se ia în considerare alți factori care contribuie la simptomele pacientului. De exemplu, evaluarea pacientului pentru o deformare equinus este o componentă importantă a examenului fizic. Un cordon de călcâi posterior strâns poate fi o cauză principală a tendinopatiei lui Ahile și poate exacerba atât aceasta, cât și deformarea lui Haglund. O prelungire a lui Ahile sau gastrocnemius poate fi foarte bine indicată și dacă nu se efectuează această procedură, poate duce la rezultate subpar. Cu toate acestea, dacă medicul face un examen fizic cuprinzător, luând în considerare tipul și structura generală a piciorului, el sau ea poate implementa un plan de tratament adecvat cu un rezultat pozitiv pentru pacient. Dr. Baravarian este profesor asistent clinic la școala de Medicină UCLA. Este șeful chirurgiei Podiatrice a piciorului și gleznei la Centrul Medical și Spitalul ortopedic Santa Monica UCLA și este directorul Institutului Universitar de picior și gleznă din Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ). Dr. Ben-Ad este coleg la Institutul de picior și gleznă al Universității din Los Angeles. Referințe 1. Sundararajan PP, Wilde TS. Analiza radiografică, clinică și imagistică prin rezonanță magnetică a tendinopatiei inserționale a lui Ahile. J Picior Glezna Surg. 2014; 53 (2): 147-151. 2. Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Tendinita lui Ahile inserțională și deformarea lui Haglund. Picior Glezna Int. 2012; 33(6):487-491. 3. Malay DS. Operație la călcâi. În (Banks AS, et al, eds) manualul cuprinzător al lui McGlamry de Chirurgie a piciorului și gleznei, Volumul 1, Ediția a treia. Lippincott, Williams și Wilkins, Philadelphia, 2001, pp.441-463. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR și colab. Diagnosticul și tratamentul durerii la călcâi: un ghid de practică clinică – revizuirea 2010. J picior glezna Surg. 2010; 49 (3Suppl):S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. bursita Retrocalcaneală dar nu tendinopatia lui Ahile se caracterizează prin creșterea presiunii în bursa retrocalcaneală. Biomecanica Clinică. 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT, McInnes B. durerea călcâiului Posterior: deformarea lui Haglund, deformarea pompei și tendinoza calcifică inserțională a lui Ahile. În (Chang TJ, ed) tehnici de masterat în chirurgia Podiatrică. Lippincott Williams și Wilkins, Philadelphia, 2005, pp.265-277. 7. Witt BL, Hyer CF. Reatașarea tendonului lui Ahile după tratamentul chirurgical al tendinozei inserționale folosind tehnica podului de sutură: o serie de cazuri. J Picior Glezna Surg. 2012; 51 (4): 487-493. 8. Rigby RB, Cottom JM, Vora A. greutate timpurie folosind tehnica podului de sutură Ahile pentru tendinoza inserțională a lui Ahile: o revizuire a 43 de pacienți. J Picior Glezna Surg. 2013; 52 (5):575-579. 9. Zelen CM, Poka A, Andrews J. studiu comparativ prospectiv, randomizat, orb, alogrefei membranei amniotice/corionice deshidratate micronizate injectabile pentru fasciita plantară: un studiu de fezabilitate. Picior Glezna Int. 2013; 34(10):1332-9. 10. Thermann H, Benetos IS, Panelli C și colab. Tratamentul Endoscopic al tendinopatiei cronice la mijlocul porțiunii Ahile: tehnică nouă cu rezultate pe termen scurt. Genunchi Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2009; 17(10):1264-1269. 11. Wu Z, Hua Y, Chen S. Tratamentul Endoscopic al sindromului Haglund cu o tehnică cu trei portal. Int Orth. 2012; 36(8):1623-1627. 12. Kondreddi V, Gopal RK, Yalamanchili RK. Rezultatele decompresiei endoscopice a bursitei retrocalcaneale. Indian J Orthop. 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ, Peterson MC. Osteotomia calcaneală Keck și Kelly wedge pentru deformarea lui Haglund: o tehnică pentru rezultate reproductibile. J Picior Glezna Surg. 2012; 51 (3): 398-401. Sella EJ, CAMINEAR DS, McLarney EA. Sindromul Haglund. J Picior Glezna Surg. 1998; 37 (2): 110-114. Nota editorului: Pentru lecturi suplimentare, consultați ” Cum să stăpânești tulburările călcâiului Posterior „în numărul din decembrie 2003 al Podiatry Today,” cucerirea durerii călcâiului Posterior la sportivi „în numărul din noiembrie 2006 sau” cheile pentru abordarea durerii călcâiului la Sportiv ” în numărul din noiembrie 2012.