Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular Anomalii)
teste anormale de coagulare fără sângerare
descrierea problemei
simptomele sângerării vor fi afectate de problemele medicale care stau la baza pacientului. Pacienții cu infecții sistemice pot fi trombocitopenici cu sau fără prezența DIC. Pacienții cu afecțiuni hepatice pot avea diferite simptome de sângerare în funcție de manifestarea bolii hepatice. Hipertensiunea portală se poate prezenta cu sângerare variceală fără alte dovezi ale unei coagulopatii. Dacă există o afectare suficientă a sintezei factorului de coagulare, poate fi prezentă sângerare mucocutanată. Trombocitopenia indusă de medicamente este frecventă la pacienții spitalizați.
anomalii ale testării hemostazei fără sângerare clinică: la un pacient care nu sângerează, dar care are anomalii ale testelor de coagulare, trebuie efectuată o evaluare suplimentară pentru a determina cauza anomaliilor testului de coagulare înainte de orice tratament. Pseudotrombocitopenia, umplerea incorectă a tubului anticoagulant cu citrat de na (vârf albastru) și contaminarea cu heparină secundară spălării liniei sunt constatări frecvente.
în evaluarea pacientului în stare critică hemoragic, este util să se obțină Date istorice dacă sunt disponibile dacă pacientul sau familia pacientului are antecedente de sângerare semnificativă, spontan sau ca răspuns la traume sau proceduri. La pacienții cu antecedente personale sau familiale de sângerare, trebuie obținute orice informații diagnostice disponibile de la medici externi. Un istoric familial de sângerare ajută la îngustarea diagnosticului. Tipul și localizarea sângerării anterioare sunt informative. Pacienții cu deficiențe moștenite ale factorului de coagulare pot avea hemartroze, în timp ce sângerarea membranei mucoase, în special epistaxis și menoragie, este un semn distinctiv al tulburărilor plachetare și al bolii von Willebrand.
anomalii de testare a hemostazei fără sângerare clinică: anomalii pot fi prezente la testele de laborator de screening care sugerează o tulburare de sângerare la indivizi. Testarea de laborator a coagulării trebuie interpretată în cadrul prezentării clinice a pacientului. Trombocitopenia, precum și un timp prelungit de tromboplastină parțială activată (aPTT) și/sau timp de protrombină (PT) poate să nu indice o tulburare de sângerare subiacentă.
gestionarea situațiilor de urgență
la pacienții care prezintă sângerări și instabile din cauza sângerării, prima prioritate este identificarea celei mai probabile cauze a sângerării și selectarea tratamentului în funcție de cauza sângerării.
în absența unei cauze identificate pentru sângerare severă, care este aparent asociată cu un defect de coagulare, utilizarea factorului recombinant VIIa nu este neobișnuită. Datele care susțin utilizarea sa în hemoragia necontrolată sunt oarecum limitate, dar numărul mare de rapoarte anecdotice ale avantajului său hemostatic față de terapia convențională a fost demn de remarcat. Utilizarea off-label a factorului recombinant VIIa pentru sângerări intratabile a crescut puțin din cauza costului său, există acum o preocupare semnificativă că numărul mare de rapoarte anecdotice nu sunt însoțite de studii clinice care susțin utilizarea sa pentru sângerări intratabile. Preocuparea majoră cu privire la utilizarea sa pentru sângerări intratabile este riscul de tromboză după perfuzia sa, în special în primele 3-4 zile după administrarea medicamentului. Nu s-a stabilit dacă evenimentele trombotice observate la pacienții tratați cu factor VIIa recombinant se datorează unor afecțiuni preexistente care predispun la tromboză, cum ar fi o stare hipercoagulabilă ereditară, cum ar fi o mutație a factorului V Leiden.
diagnostic
trombocitopenia este o afecțiune frecvent întâlnită în UTI. Prima examinare a cauzelor posibile ale trombocitopeniei la pacientul cu sângerare este scăderea producției de trombocite față de distrugerea crescută a trombocitelor. Cauzele principale ale scăderii producției de trombocite includ invazia măduvei osoase de către celulele tumorale sau prin cicatrizare și tratamentul cu chimioterapie citotoxică. Principalele cauze ale distrugerii crescute a trombocitelor la pacientul cu terapie intensivă sunt DIC și trombocitopenia indusă de heparină (HIT). Este important să înțelegem că HIT este o tulburare trombotică și nu o tulburare de sângerare, în ciuda numărului scăzut de trombocite. Multe alte medicamente pot induce trombocitopenie, deși nu este posibil să se prevadă care pacienți vor scădea numărul de trombocite la expunerea la medicament. O altă cauză comună a distrugerii crescute a trombocitelor este ITP, dar acest lucru este mai puțin frecvent întâlnit în UTI. Trebuie luată în considerare o scădere falsă a numărului de trombocite care rezultă din activarea EDTA a trombocitelor în tubul utilizat pentru colectarea sângelui, în special atunci când există o scădere a numărului de trombocite după multe numărări normale de trombocite.
funcția plachetară este afectată la mulți pacienți cu UTI. Cea mai frecventă cauză a afectării funcției plachetare este expunerea la agenți antiplachetari, în special aspirină, Plavix, Prasugrel, Ticagrelor, inhibitori ai glicoproteinei IIb/IIIa și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi ibuprofenul, printre alți compuși. Testul timpului de sângerare nu este un indicator util al funcției plachetare. În plus, studiile standard de agregare plachetară cu plasmă bogată în plachete sunt prea greoaie pentru a fi efectuate și sunt impracticabile pentru evaluarea de rutină a funcției plachetare. Testele funcției plachetare care sunt simple de efectuat, dar au încă unele provocări practice pentru testarea de rutină includ testul VerifyNow și analizorul funcției plachetare (PFA-100). Este important de menționat că rezultatele acestor teste nu sunt întotdeauna de acord, ceea ce duce la incertitudine cu privire la starea funcției plachetare. În absența testelor pentru funcția plachetară, dacă un pacient care sângerează în UTI are un număr normal de trombocite și un PT și PTT normal, iar sângerarea este coagulopatică, un defect al funcției plachetare ar trebui considerat puternic ca o cauză a sângerării.
o tulburare comună de sângerare moștenită care afectează atât bărbații, cât și femeile este boala von Willebrand. Până la 1% din populație are un nivel de factor von Willebrand care ar putea duce la sângerare excesivă cu o provocare la hemostază. Numărul de trombocite, PT și PTT sunt de obicei normale la pacientul von Willebrand, necesitând efectuarea testelor pentru factorul von Willebrand sau corelatul său funcțional, numit testul cofactorului ristocetin. Pentru boala von Willebrand trebuie luat în considerare un pacient care sângerează în UTI cu antecedente de sângerare în timp sau exces de sângerare cu intervenții chirurgicale și teste normale de laborator de coagulare de rutină.
pacienții cu sângerare din UTI au adesea un PT prelungit, un PTT prelungit sau ambele. Aceste prelungiri trebuie evaluate în continuare cu teste suplimentare pentru a determina cauza principală a anomaliilor. Tratamentul se bazează pe cauza reală a prelungirii PT și/sau PTT. O greșeală obișnuită este să nu investigați cauza unui PT sau PTT prelungit și pur și simplu să transfuzați pacientul cu plasmă proaspătă înghețată. În unele cazuri, plasma nu este probabil să oprească sângerarea, iar în altele terapia mai eficientă este ocolită, deoarece cauza principală rămâne neidentificată. Evaluarea ulterioară a unui PT prelungit sau PTT cu teste relevante ale factorului de coagulare duce aproape întotdeauna la identificarea unei tulburări specifice. Cauzele frecvente care prelungesc PT și / sau PTT la pacienții cu UTI și sunt asociate cu sângerare includ DIC, deficit de vitamina K, boli hepatice, supradozaj anticoagulant și o deficiență selectivă a factorului de coagulare.
tratament Specific
transfuziile de trombocite sunt de obicei eficiente pentru pacienții cu producție scăzută de trombocite, deoarece trombocitele transfuzate nu sunt distruse. Transfuzia cu concentrate de trombocite poate fi utilă pentru a controla sângerarea la pacientul cu DIC pentru a înlocui trombocitele care se pierd în formarea cheagurilor în microcirculație. La pacienții cu DIC foarte activ, transfuzia de trombocite poate duce la hemostază, în timp ce crește doar ușor numărul de trombocite.
important, transfuziile de trombocite sunt foarte contraindicate la pacienții cu HIT, deoarece acest lucru poate promova dezvoltarea trombilor mari care duc la amputare, accident vascular cerebral și tromboză venoasă, toate acestea putând produce moartea. Este puțin probabil ca transfuziile de trombocite să crească numărul de trombocite la pacientul cu PTI, deoarece trombocitele perfuzate devin acoperite cu anticorpi antiplachetari care duc la distrugerea trombocitelor în splină.dacă pacienții expuși la agenți antiplachetari sunt transfuzați cu concentrate de trombocite, trombocitele transfuzate pot sau nu să funcționeze normal, în funcție de medicamentul prezent în circulație. La pacientul tratat cu aspirină, deoarece aspirina inhibă trombocitele în circulație, dar apoi dispare rapid din sânge, cu un timp de înjumătățire mai mic de 15 minute, trombocitele transfuzate într-un pacient tratat cu aspirină pot fi funcționale.acesta este diferit de Plavix, Prasugrel și Ticagrelor, care au efecte antiplachetare asupra trombocitelor transfuzate timp de câteva zile după ingestia medicamentului. În acest moment, a apărut o recomandare numită „regula 3, 5, 7.”Timpul de întrerupere înainte de intervenția chirurgicală este de 3-4 zile pentru Ticagrelor (este reversibil), 5 zile pentru Plavix și 7 zile pentru Prasugrel, dacă este posibilă așteptarea.
inhibitorii glicoproteinei IIb / IIIa sunt antagoniști puternici ai trombocitelor care pot duce la sângerare după tratamentul cu aceste medicamente. De asemenea, în cazuri rare pot produce o trombocitopenie profundă.
opțiunile de tratament pentru pacientul UCI cu boala von Willebrand includ preparate semi-purificate ale factorului VIII care conțin și factorul von Willebrand (Humate P este un exemplu), DDAVP intravenos dacă nu există probleme legate de supraîncărcarea volumului și crioprecipitat.
tratamentul cu plasmă proaspătă congelată pentru a reduce PT prelungit și / sau PTT spre normal poate fi util pentru a opri sângerarea la pacientul cu CID. Pot fi necesare mai multe runde de transfuzii cu concentrate de trombocite și plasmă proaspătă congelată pentru a opri sângerarea. Cu toate acestea, în cazurile de DIC sever, cu un consum extrem de trombocite și factori de coagulare, tratamentul cu plasmă proaspătă congelată și trombocite poate fi în continuare inadecvat pentru a opri sângerarea.
pacienții cu deficit de vitamina K, care pentru un pacient cu terapie intensivă poate fi rezultatul terapiei antibiotice cronice, pot fi tratați cu vitamina K. Vitamina K poate fi administrată pe cale orală, subcutanată și intravenoasă, dar prezintă un risc de anafilaxie atunci când este administrată intravenos. Atunci când este posibil, utilizarea vitaminei K orale în doze de la 1 mg la 2,5 mg trebuie utilizată cu așteptarea unei reduceri substanțiale a INR în decurs de 8 până la 24 de ore. Deși injecția subcutanată de vitamina K a fost utilizată pe scară largă, această cale de administrare nu reduce valorile INR supraterapeutice mai repede de 1 mg de vitamina K pe cale orală.o doză de 1 mg de vitamina K pe cale orală reduce INR mai rapid și mai fiabil decât vitamina K administrată subcutanat. prin urmare, injectarea subcutanată a vitaminei K nu este recomandată. O reducere semnificativă a INR poate fi așteptată în 4 până la 6 ore după administrarea intravenoasă a vitaminei K. De obicei, 5-10 mg se adaugă la 50 mL de D5W și se infuzează timp de 15 până la 30 de minute.
infuzia de K-Centra, un complex de 4 factori dependenți de vitamina K (II, VII, IX, X), poate fi utilizată pentru a restabili imediat factorii dependenți de vitamina K pentru a opri sângerarea la un pacient cu deficit sever de vitamina K.
vitamina K administrată subcutanat unui pacient cu funcție hepatică normală ar trebui să reducă semnificativ PT și / sau PTT spre normal în decurs de 12 până la 24 de ore. Pacienții cu boală hepatică severă pot avea o coagulopatie severă asociată atât cu trombocitopenie, cât și cu scăderea factorilor de coagulare. La pacientul cu boală hepatică care are și splină mare, utilizarea concentratelor de trombocite pentru a opri un episod de sângerare poate fi eficientă chiar dacă numărul de trombocite nu crește semnificativ. Este posibil ca plasma proaspătă congelată să scadă valorile PT și/sau PTT prelungite spre normal. Cu toate acestea, pacienții cu afecțiuni hepatice nu reușesc adesea să normalizeze complet PT și PTT chiar și atunci când sunt transfuzați cu volume mari de plasmă.
dacă PT și PTT se află la câteva secunde de limita superioară a intervalului normal și sângerarea s-a oprit, întreruperea transfuziei de plasmă proaspătă congelată evită riscul supraîncărcării cu lichide. La unii pacienți cu afecțiuni hepatice severe sau la pacienții cu CID, concentrația plasmatică a fibrinogenului poate scădea sub 100 mg/dl. La acești pacienți, transfuzia cu crioprecipitat, care este bogată în fibrinogen, poate fi utilă pentru a controla un eveniment de sângerare.
Crioprecipitatul nu conține toți factorii de coagulare, deci este adesea necesar să se transfuzeze plasma proaspătă congelată împreună cu crioprecipitatul. Plasma proaspătă congelată conține, de asemenea, fibrinogen, deși nu este îmbogățită cu acest factor și, prin urmare, transfuzia cu plasmă proaspătă congelată ar putea corecta deficitul de fibrinogen fără a fi nevoie de transfuzie suplimentară cu crioprecipitat.
pentru pacienții cu sângerare din UTI care sunt tratați cu anticoagulante, o inversare a efectului anticoagulant trebuie considerată ca o primă linie de tratament . Pentru heparina nefracționată, protamina poate fi utilizată pentru a inversa efectul heparinei.
pentru heparina cu greutate moleculară mică, cum ar fi Lovenox și Fragmin, protamina inversează o parte semnificativă a efectului anticoagulant și poate fi eficientă în tratarea unui episod de sângerare din supradozajul acestor anticoagulante.
nu există antidot pentru fondaparinux, care are un timp de înjumătățire lung de aproximativ 20 de ore și nu poate fi utilizat la pacienții cu insuficiență renală. Utilizarea acestui medicament pentru a preveni tromboza este deosebit de problematică pentru utilizarea în UTI din aceste motive.
de asemenea, nu există antidot pentru argatroban și dabigatran, care sunt inhibitori direcți ai trombinei. Timpul de înjumătățire al argatrobanului este mai mic de o oră și, prin urmare, efectul anticoagulant al acestor compuși se disipează rapid și permite ca un episod de sângerare asociat cu supraanticoagularea să se oprească spontan într-un timp scurt în multe cazuri.
pentru pacientul cu UTI hemoragic care a fost tratat recent cu warfarină, warfarina trebuie întreruptă. Tratamentul cu K-Centra și vitamina K este o primă linie de terapie pentru sângerarea care pune viața în pericol. Dacă sângerarea nu pune viața în pericol, este preferată utilizarea vitaminei K fără K-Central.
unii lideri de opinie sugerează utilizarea unui anumit concentrat de complex de protrombină, mai degrabă decât plasmă proaspătă congelată, pentru a controla sângerarea care pune viața în pericol la pacientul cu supradozaj cu warfarină. Dacă sângerarea nu pune viața în pericol, este preferată utilizarea vitaminei K fără plasmă proaspătă congelată.
nu toate deficiențele factorilor selectivi de coagulare sunt rare. Dintre cele care nu sunt rare, deficitul de factor VIII (hemofilie A) și deficitul de factor IX (hemofilie B) pot fi tratate cu factor VIII sau factor IX recombinant pentru a controla un episod hemoragic. Pacienții hemoragici cu deficit de factor VII pot fi tratați cu plasmă proaspătă congelată sau factor VIIa recombinant pentru a restabili cantități adecvate de factor VII. deficitul de factor XI, care este frecvent la pacienții de origine evreiască, nu este întotdeauna asociat cu o predispoziție la sângerare, chiar și atunci când nivelul factorului XI este extrem de scăzut.
la pacienții cu deficit de factor XI cu antecedente personale sau familiale de sângerare, tratamentul cu plasmă proaspătă congelată poate fi utilizat pentru a controla un episod de sângerare. Plasma proaspătă congelată trebuie evitată pentru a ridica pur și simplu nivelul factorului XI la un pacient care a avut multiple provocări la hemostază fără sângerare excesivă.
în mod similar, plasma proaspătă congelată trebuie evitată pentru a crește nivelul factorului XII și a scurta PTT, deoarece pentru acest factor, chiar și deficiențele severe nu sunt asociate cu un risc crescut de sângerare. Un anticoagulant lupus poate ridica, de asemenea, PTT, iar plasma proaspătă congelată nu trebuie administrată acestor pacienți pentru a încerca să scurteze PTT, deoarece anticoagulantul lupus nu reprezintă o tulburare de sângerare in vivo.
pentru pacienții care sângerează ca urmare a hiperfibrinolizei, tratamentul cu acid epsilon aminocaproic (Amicar) sau acid tranexamic poate fi util pentru controlul sângerării. Cu toate acestea, este important să se excludă prezența DIC înainte de utilizarea acestor compuși, deoarece la pacienții cu DIC, tratamentul cu acești compuși poate promova generarea de tromboză.
monitorizarea, urmărirea și dispunerea bolii
urmărirea
trombocitopenii cu o varietate de etiologii: urmați numărul de trombocite.
deficiențe de Factor ca urmare a unei varietăți de cauze: urmați PT și PTT
tulburări ale funcției plachetare: urmați cu testul funcției plachetare, cum ar fi VerifyNow sau PFA-100.
diagnostic greșit
suspectați un diagnostic greșit atunci când terapia standard nu reușește să îmbunătățească rezultatul pacientului.
Fiziopatologie
când o leziune a peretelui vasului de sânge îi perturbă integritatea, poate rezulta sângerare. Pentru a opri sângerarea, peretele vaselor de sânge se contractă, ceea ce promovează interacțiunea trombocitelor circulante cu suprafața tăiată și aderarea ulterioară a trombocitelor la factorul von Willebrand în suprafața tăiată.
trombocitele aderente inițial eliberează substanțe în sânge, în special tromboxan și ADP, ceea ce duce la formarea unui agregat mare de trombocite care servește ca Dop pentru a opri sângerarea. Dopul de trombocite este apoi stabilizat de produsul final al cascadei de coagulare, fibrina. Repararea peretelui vasului de sânge implică degradarea dopului de trombocite și a fibrinei în procesul de fibrinoliză.
având în vedere aceste procese, sângerarea poate apărea atunci când: 1) leziunea peretelui vasului de sânge este prea mare pentru a permite agregarea plachetară și formarea dopului plachetar pentru a opri sângerarea; 2) nu există suficiente trombocite; 3) există suficiente trombocite, dar funcția trombocitelor este afectată; 4) formarea fibrinei este lentă sau insuficientă; și 5) fibrinoliza apare prea rapid sau prea extensiv.
Epidemiologie
majoritatea sângerărilor sunt rezultatul unei leziuni structurale. Dacă pacientul ICU sângerează dintr-un singur loc, probabilitatea de sângerare dintr-o leziune structurală, mai degrabă decât o coagulopatie, este mare. Pe de altă parte, dacă sângerarea apare din mai multe locuri, este mai probabil ca pacientul să sufere de o coagulopatie. De exemplu, evaluarea pacientului care sângerează din tractul gastro-intestinal cu studii de diagnostic pentru localizarea unei leziuni structurale este, evident, foarte diferită de evaluarea unui pacient pentru coagulopatie.
prognostic
prognosticul slab este asociat cu trombocitopenie severă persistentă (mai mică de 10.000 / uL) care este refractară la transfuziile de trombocite; valori prelungite ale PT sau PTT care arată reduceri modeste spre normal cu plasmă sau concentrate de factori; afectarea funcției plachetare, adesea din cauza administrării de medicamente antiplachetare care inactivează permanent trombocitele.
considerații speciale pentru asistenții medicali și profesioniștii din domeniul sănătății aliate.
N/A
care sunt dovezile?
Dres, RE. „Probleme critice în hematologie: Anemie, trombocitopenie, coagulopatie și transfuzii de produse din sânge la pacienții cu afecțiuni critice”. Clin Piept Med. vol. 24. 2003. PP. 607
Wheeler, AP, Rice, TW. „Coagulopatia la pacienții cu afecțiuni critice: Partea 2 — factori de coagulare solubili și testare hemostatică”. Piept. vol. 137. 2010. PP. 185
Kor, DJ, Gajic, O. „transfuzia de produse din sânge în cadrul îngrijirii critice”. Curr Opin Crit Îngrijire. vol. 16. 2010. PP. 309
Levi, M, Opal, SM. „Anomalii de coagulare la pacienții cu afecțiuni critice”. Crit Care. vol. 10. 2006. PP. 222
Spahn, Dr. „Gestionarea sângerărilor în urma traumatismelor majore: o orientare europeană”. Crit Care. vol. 11. 2007. PP. 414