discuție
implicarea coloanei cervicale este o componentă extrem de caracteristică în RA și alte boli reumatice inflamatorii cronice—de exemplu, spondilita anchilozantă, artrita psoriazică și artrita idiopatică juvenilă (AIJ).1-6 inflamația cronică poate afecta ligamentele stabilizatoare ale zonei atlantoaxiale. În acest caz, capul trage Atlasul departe de axă cel puțin în timpul flexiei gâtului și are loc aAAS. Dacă inflamația este cronică în ambele articulații ale fațetelor atlantoaxiale, suprafețele cartilajului și, de asemenea, structurile osoase pot fi distruse, iar greutatea craniului va apăsa Atlasul în jurul axei și AAI (adesea numit AAS vertical, deși nu are loc o subluxație adevărată) se dezvoltă.7,8 leziunea unilaterală a fațetei poate duce la AAS lateral sau rotativ, dar AAS posterior și alte anomalii sunt, de asemenea, posibile. Inflamația cronică în zona subaxială a coloanei cervicale poate duce nu numai la subluxații subaxiale unice sau multiple (SAS; uneori din cauza discitei reumatoide), dar și a anchilozei subaxiale (în special în spondilita anchilozantă și AIJ).1-8 JIA perturbă uneori creșterea corpurilor vertebrale, ducând la „vertebre cervicale juvenile”tipice mici sau înguste.5
aAAS se poate dezvolta destul de devreme în RA; prevalența sa a fost raportată a fi de aproximativ 10% după 2 ani de boală și devine mai frecventă cu timpul dacă activitatea inflamatorie continuă.9,10 AAI este de obicei o anomalie destul de târzie, dar este frecventă în cazurile severe. Prevalența și severitatea aAAS pot fi reduse prin dezvoltarea AAI, deoarece acest proces poate duce la anchiloză spontană.8,11,12 într-o serie de 98 de brevete bazate pe populația finlandeză cu RA în 1989 (durata medie a bolii aproximativ 17 ani) 33% dintre pacienții au prezentat aAAS și 27% au avut AAI. Originea SAS poate fi inflamatorie sau degenerativă, dar prevalența sa în cohorta RA finlandeză a fost de 21%. Diferite tipuri de tulburări ale coloanei cervicale pot coexista la un singur pacient și aproximativ 50% din toți pacienții cu RA din studiul în cauză au prezentat o anumită implicare cervicală reumatoidă.4 Aceste cifre sunt probabil în scădere rapidă, cel puțin în rândul pacienților cu RA precoce, deoarece capacitatea medicamentelor moderne active care modifică boala de a preveni sau întârzia dezvoltarea tulburărilor atlantoaxiale a fost demonstrată într-un studiu randomizat.13
durerea de gât este o plângere comună în populația generală. Pacienții cu afectare reumatică a coloanei cervicale pot să nu aibă simptome, dar mai des au unele dureri de gât (de obicei nespecifice, uneori nevralgii C2) și rigiditate. AAAS Severe, AAI, SAS și alte leziuni în alinierea coloanei vertebrale cervicale pot provoca compresia unei structuri neuronale critice—de exemplu, măduva spinării și medulla, dar și rădăcinile nervoase. Acest lucru poate duce la o varietate de simptome neurologice, semne și complicații—de exemplu, dureri de rădăcină nervoasă, pareză, tetraplegie, moarte subită, hidrocefalie și accident vascular cerebral cerebral.1-3, 12, 14
diagnosticul implicării coloanei vertebrale cervicale reumatoide este radiologic.1-4 cea mai importantă abordare în examinare este radiografia simplă a vederii laterale, luată în timpul flexiei complete a gâtului. Acesta prezintă majoritatea subluxațiilor și a altor anomalii. Aproximativ 50% din cazurile AAAS instabile nu ar fi diagnosticate doar prin radiografii de poziție neutră.15 reducerea subluxațiilor instabile poate fi demonstrată prin radiografii de vedere laterală efectuate în poziție neutră și cel puțin în timpul extinderii complete. Forma articulațiilor fațetei atlantoaxiale poate fi văzută într-o proiecție anteroposterioară a gurii deschise. RMN este cel mai bun mijloc de evaluare a sinovitei active și a posibilelor comprimări ale structurii neuronale în coloana cervicală.16,17 cu toate acestea, examinarea dinamică prin RMN este dificilă, ceea ce o face nesigură pentru explorarea adevăratei extinderi a subluxației.18 RMN nu este întotdeauna disponibil și este încă destul de scump și consumator de timp; prin urmare, este necesar doar în cazuri speciale, mai ales ca examen preoperator.17 tomografia computerizată poate fi utilă în vizualizarea structurilor osoase—de exemplu, în subluxațiile atipice.3
tratamentul tulburărilor cervicale reumatoide este de obicei conservator.1-4,13, 19 obiectivele includ ameliorarea simptomelor și prevenirea sau întârzierea progresiei anomaliilor. Tratamentul conservator optim este multidisciplinar, constând în informații despre pacient, controlul activității bolii (medicamente antireumatice modificatoare ale bolii (DMARD), glucocorticoizi și noi agenți biologici), tratamente simptomatice (adică AINS, masaj blând etc.), gulere, exerciții fizice (antrenament muscular izometric, practică de postură etc.) și terapii ocupaționale (de exemplu, ajutoare practice și ergonomie).19 o operație este necesară numai dacă simptomele severe nu pot fi ameliorate conservator sau în prezența simptomelor neurologice progresive de origine cervicală. Clasicele „scale Ranawat” sunt disponibile pentru evaluarea durerii și a implicării neurologice la clasificarea situației clinice a pacientului.3 Cu toate acestea, ele nu sunt deosebit de sensibile în scopuri clinice moderne (o mulțime de date importante—de exemplu, RMN, pot fi acum colectate În plus față de scale). Chirurgia poate fi, de asemenea, susținută dacă anomaliile sunt foarte severe, ducând la un risc ridicat de complicații neurologice.1-4, 17 decizia de a opera este luată individual, după cum se discută mai jos.
observații privind cazul 1
pacientul 1 a prezentat RA cu activitate inflamatorie ridicată, care este cauza tulburărilor cervicale reumatoide. Acestea sunt mai frecvent observate la pacienții cu un curs distructiv rapid în articulațiile periferice și proximale, dar nu a avut modificări erozive în mâini sau picioare.6,9,10,20,21 astfel, ea nu este cel mai tipic pacient cu aAAS severă, dar primele modificări reumatoide permanente pot fi observate și la nivelul gâtului (experiență clinică personală, MJK). Tratamentul activ cu DMARD poate preveni sau întârzia dezvoltarea modificărilor permanente ale coloanei cervicale.13
ea a avut simptome neurologice, care păreau a fi de origine cervicală, dar nu au fost prezente descoperiri neurologice obiective. Este interesant de observat că simptomele ei au fost prezente în special în timpul flexiei prelungite și au fost ameliorate în timpul unei posturi bune, în acord cu observarea AAAS severe în timpul flexiei, care a dispărut într-o poziție neutră. Aici RMN-ul a arătat că aAAS este la fel de sever ca în radiografiile de flexie, ceea ce a făcut mai ușoară evaluarea situației. Este destul de frecvent ca chiar și AAAS instabile severe să nu fie vizibile în examenul RMN, efectuat în timpul flexiei, deoarece pacientul se află într-o poziție supină în timpul examinării.18 în acest caz, trebuie luată în considerare amploarea maximă a aAAS observată în radiografii, în timp ce se evaluează posibila comprimare a structurii neuronale prin RMN.
tratamentul preoperator conservator al coloanei cervicale nu a fost activ, deoarece indicația pentru o operație a fost evaluată ca fiind clară: aAAS instabile destul de severe, cu simptome neurologice care au fost interpretate ca fiind de origine cervicală. Mijloacele moderne de tratament conservator (în plus față de tratamentul medical activ) ar fi putut ameliora simptomele, oferind timp pentru posibila dezvoltare a anchilozei spontane și, probabil, a făcut operația inutilă.13,19 cu toate acestea, ea a fost mulțumită de rezultatul chirurgical și simptomele neurologice au dispărut, deoarece nu s-au dezvoltat leziuni de compresie în structurile neuronale .
rezultatul radiologic trebuie verificat ocazional chiar și la câțiva ani după stabilizarea operativă, deoarece un gât superior fix crește forțele asupra segmentelor inferioare ale coloanei cervicale și poate contribui la SAS important din punct de vedere clinic.3,22
observații privind cazul 2
acest pacient nu a prezentat nici simptome cervicale, nici neurologice. Radiografiile coloanei cervicale au fost luate ca o evaluare generală a unui pacient cu RA activ. Nu avea aAAS, dar se credea că AAI este prezentă conform metodei clasice McGregor.23 Din cauza acestei constatări, a fost consultat un neurochirurg, dar nu a fost efectuată nicio operație, iar pacientul se descurcă încă bine.
există mai multe metode disponibile pentru a diagnostica AAI (numită și AAS verticală), dar niciuna dintre metodele clasice nu este ideală. Metoda McGregor folosită aici a fost concepută pentru a diagnostica o anomalie de creștere numită impresie bazilară, dar ulterior a fost aplicată diagnosticului de AAI la pacienții reumatoizi.23 există o metodă de diagnosticare a AAI care se bazează pe mecanismul patogenetic al anomaliilor. Nu este deranjat de dimensiunea individuală variabilă a structurilor anatomice.7 aceasta, așa-numita metodă Sakaguchi-Kauppi (s-K; definită pe scurt în legenda fig 2A) s-a dovedit a fi utilă atât în activitatea clinică, cât și în cea științifică.4-8,13,14, 19-21 metoda S-K a fost dezvoltată în special în scopuri de screening și poate recunoaște cazuri relativ timpurii de AAI. Conform metodei S-K nu există AAI prezent aici (fig. 2A). Deoarece nu există o metodă validată de diagnosticare AAI prin RMN, diagnosticul trebuie făcut prin radiografie simplă, iar RMN este necesar pentru a evalua riscul compresiei neuronale critice. În acest caz (fig 2B) putem vedea că vârful densului este destul de ridicat, dar există încă un spațiu bun pentru lichior și structuri neuronale deasupra acestuia. Astfel, nu există nici un risc de complicații neuronale, nici o instabilitate, și nu este nevoie de o intervenție chirurgicală.
Observații generale
tulburările reumatoide ale coloanei cervicale sunt atât de frecvente, încât radiografiile coloanei cervicale trebuie luate la fiecare pacient cu RA în timpul evoluției bolii; toate sunt cazuri potențiale de aAAS.3,4 frecvența radiografiei depinde de activitatea inflamatorie și de distructivitatea bolii și de posibilele simptome ale pacientului. Pacienții cu boală foarte activă ar putea fi examinați,3 de exemplu, la fiecare al treilea sau al patrulea an, chiar și fără simptome cervicale.
dacă sunt detectate anomalii ale coloanei cervicale, trebuie început un tratament conservator activ. Utilizarea eficientă a DMARD previne sau întârzie dezvoltarea tulburărilor atlantoaxiale la RA precoce și probabil va face acest lucru și mai târziu în cursul bolii.13 noii agenți biologici se vor dovedi probabil și mai eficienți la pacienții cu RA refractar, dar dovezile științifice nu sunt încă disponibile. Acești agenți pot reduce, de asemenea, dimensiunea spațiului luând panus inflamator și pot reduce posibila compresie a cordonului, ceea ce poate influența necesitatea intervenției chirurgicale (de exemplu, în cazul 1). Osteoporoza poate avea un rol important în dezvoltarea AAI severă și a altor complicații și trebuie luată în considerare în tratament.21,24 alte mijloace de tratament conservator activ ar trebui, de asemenea, utilizate pentru a ajuta pacienții cu tulburări cervicale semnificative.19 cursul lor natural poate fi condus de tratamentul spre anchiloză spontană, ceea ce ar reduce riscul de complicații.8,12,19
progresul tulburărilor diagnosticate trebuie monitorizat în timp ce tratamentul conservator este continuat. Frecvența evaluării radiografice depinde de severitatea anomaliilor, simptomele și riscul de progres—adică activitatea inflamatorie sistemică, dar poate fi o dată la 1-3 ani. RMN-ul poate fi utilizat pentru demonstrarea activității inflamatorii la nivelul coloanei cervicale,16,17, dar acest lucru este rareori necesar, deoarece activitatea inflamatorie care necesită un tratament medical mai eficient este de obicei prezentă și în alte zone articulare.
scopul intervenției chirurgicale este de a ameliora simptomele refractare și / sau de a preveni sau trata complicațiile, așa cum s-a menționat mai sus. Multe măsuri diferite au fost propuse ca indicații pentru tratamentul operativ profilactic.1-4, 17, 22, 25 fiecare dintre aceste indicații ar trebui să reflecte un risc ridicat de complicații neurologice. Acestea includ de obicei AAS severe (de exemplu, >9-10 mm), Aai severe (de exemplu, gradul IV; metoda S-K), combinații mai puțin severe ale acestora (de exemplu, AAS >6-10 mm + Aai gradul II–IV) sau SAS severe (de exemplu, >4-5 mm) și interval atlantodental posterior scurt (14 mm), așa cum a propus Boden și colab.25 în zilele noastre este rezonabil să le luăm ca indicații pentru evaluarea RMN a coloanei vertebrale cervicale. Decizia individuală de a opera sau de a nu Opera se bazează pe aceste date luate împreună cu simptomele și situația generală a pacientului. Riscul complicației trebuie considerat mai mare decât riscul operației.
managementul chirurgical include reducerea și stabilizarea segmentului coloanei vertebrale lezate și decompresia structurilor neuronale.2-4,17,22,25, 26 rezultatele intervenției chirurgicale depind de situația preoperatorie a pacienților și de tehnicile chirurgicale utilizate; informații despre acestea sunt disponibile în altă parte.3,22,25,26 o operație va ameliora probabil durerea în mod eficient, dar plângerile neurologice vor dispărea numai dacă nu există deja leziuni permanente ale țesutului neuronal.26 riscurile generale ale intervenției chirurgicale—de exemplu, infecțiile și chiar mortalitatea postoperatorie rară, ar trebui luate în considerare întotdeauna.3,22 pot apărea, de asemenea, probleme tehnice sau de țesut în timpul operației. Fuziunea unui segment va determina creșterea forțelor pe celelalte segmente, iar subluxațiile lor au necesitat operațiuni în 10% din cazuri în timpul urmăririi a10 ani.3,22