crsteurope

corecția presbiopiei este încă un obiectiv evaziv în oftalmologie. Deși există mai multe metode disponibile care realizează îmbunătățiri, inclusiv monofocalitatea, multifocalitatea, schimbul de lentile refractive, expansiunea scleral, modificarea lentilelor și metode mai noi, cum ar fi presby-LASIK și IntraCor (Technolas perfect Vision, Heidelberg, Germania), nu am identificat încă un tratament standard de aur. În practica mea, am constatat că pacienții acceptă monovision ca o opțiune viabilă pentru a trata simptomele lor de presbiopie.

Monovision cu lentile de contact sau IOLs a fost o abordare de lungă durată a corecției presbiopiei, cu rate de succes diferite datorită intoleranței lentilelor de contact și adaptării slabe la monovision. Mai recent, chirurgii refractivi au început să folosească LASIK monovision pentru a corecta artificial un ochi (în mod normal dominant) pentru vederea la distanță și celălalt pentru vederea apropiată. Corectarea ochiului cu vedere dominantă pentru distanță îmbunătățește activități precum mersul pe jos și conducerea și produce schimbări esoforice mai mici la distanță.

ablație suplimentară dacă este necesar
chirurgia monofocală refractivă ca modalitate de corecție presbiopică are o rată de succes relativ ridicată; într-un studiu recent efectuat pe 748 de ochi (374 de pacienți), am concluzionat că 92,5% dintre pacienți au acceptat monovision după tratamentul LASIK.1 Rata de succes a monoviziunii cu lentile de contact este ceva mai mică, la 76%, pe baza unei revizuiri ample a literaturii revizuite de colegi.2 o formă multifocală a corneei poate contribui la rata de succes mai mare a intervenției chirurgicale monofocale refractive față de monofocalitatea lentilelor de contact.

unul dintre motivele principale pe care le oferim chirurgie refractiva monovision este că putem face cu ușurință prevederea pentru o ablatie corneei suplimentare în cazul în care pacientul este nemulțumit de monovision. În acest sens, chirurgia refractivă monovision este un proces. Doar 7,5% dintre pacienții din studiul nostru au suferit o îmbunătățire pentru a elimina monovision lor. Toți au fost retrași pentru a susține vederea la distanță în ochiul nedominant. Astfel de pacienți nefericiți raportează de obicei o preferință puternică de observare, o reducere semnificativă a acuității stereo, o suprimare minimă a estompării interoculare și schimbări esoforice mari.1 în cazuri rare, apare monoviziunea încrucișată (adică subcorectarea ochiului dominant, producerea vederii apropiate și supracorectarea ochiului nedominant, producerea vederii la distanță).3 a doua ablație poate fi efectuată oricând după 3 luni de la procedura inițială LASIK monovision și nu induce riscuri chirurgicale semnificative.

succesul monoviziunii se corelează cu trei principii: (1) precizia corecției distanței în ochiul dominant, (2) Mai puțin de 50 de secunde de reducere a stereoacuității arcului și (3) mai puțin de 0,60 dioptrii prismei deplasărilor esoforice la distanță.

când funcționează monoviziunea, poate crește în mod eficient vederea funcțională fără ajutorul ochelarilor și poate elimina corolarele prezbiopiei. Cu toate acestea, monoviziunea poate reduce semnificativ sensibilitatea la contrast binocular cu frecvențe spațiale mai mari de 4 cicluri pe grad; reduce performanța sarcinii cu 2% până la 6%; și reduce minim acuitatea vizuală binoculară, lățimea câmpului vizual periferic și adâncimea focalizării.1,4 din aceste motive, selecția pacientului este crucială. Procesele de screening clinic trebuie stabilite pentru a evalua succesul potențial al monoviziunii.

selectarea pacientului
atunci când se decide care pacienții vor accepta monovision, primul considerent este atitudinea. Pacientul arată dorința de a urmări și de a menține corecția monovision ca punct final? În plus, pacienții trebuie să înțeleagă că corectarea unui ochi pentru vederea la distanță poate crește probabilitatea unei îmbunătățiri față de corecția bilaterală a vederii la distanță.

în timpul examinării de screening și de lucru-up, tehnicianul introduce conceptul de monovision și arată beneficiul față de detrimentul cu simulare cadru proces. Opțiunea este apoi ridicată din nou de către medic, care citează rata de succes „mai mare de nouă din 10” 1 și opțiunea pentru retratarea fără costuri după 3 luni, în cazul în care monoviziunea este considerată inacceptabilă. Pacienților li se spune că, în esență, au o încercare gratuită de monovision pentru acel interval de timp și că creierul lor va învăța din ce în ce mai mult să se adapteze și să suprime imaginea neclară cu cât mențin mai mult monovision.

motivația pacientului de a atinge atât distanța, cât și vederea apropiată, fără ochelari pentru cea mai mare parte a zilei, îi determină să selecteze procesul cu laser monovision. Lentilele de contact Monovision pot fi, de asemenea, încercate, în special la hiperopii care ar primi o corecție mai mare a vederii cu laser, dar procentul mai mic de acceptare a Monovision induse de lentile de contact (76% vs 92,5%)1,2 oferă pacientului sfătuit suficient stimulent pentru a continua direct cu Monovision LASIK sau PRK.

acceptarea pacientului
puține studii au evaluat ratele de succes la presbiopii mai tineri față de cei mai în vârstă. În studiul nostru, am observat că pacienții vârstnici s-au descurcat ușor mai bine cu monovision comparativ cu pacienții mai tineri (93,87% față de 88,23%, respectiv; Tabelul 1). Astfel de rezultate validează dorința populației îmbătrânite de Independență a spectacolului. Poate că pacienții mai tineri care au decis împotriva monoviziei la o vârstă mai mică se vor întoarce în câțiva ani pentru a fi supuși corecției chirurgicale.

am studiat, de asemenea, ratele de succes în conformitate cu intervalul de corecție. Pacienții care au primit o țintă miopică de -1, 50 până la -2, 00 D au fost mai predispuși să accepte monovision (94%) comparativ cu pacienții care au primit ținte de -0, 50 până la -0, 90 D sau -1, 00 până la -1, 40 D (88, 23% față de 92, 04%, respectiv); cu toate acestea, diferența nu a fost semnificativă statistic.

în cazurile în care un singur ochi a fost tratat pentru a obține monovision, rata de satisfacție a pacientului a fost mai mare atunci când numai ochiul nondominant a primit tratament hiperopic comparativ cu ochiul dominant a primit tratament miop (100% față de 90%, respectiv).deși majoritatea chirurgilor efectuează un studiu al lentilelor de contact pentru monovision, oferim procedura LASIK Monovision ca proces. Dacă pacienții nu sunt mulțumiți de rezultate, programăm pur și simplu oa doua ablație corneană (cel puțin 3 luni mai târziu) pentru a elimina monovision. Pacienților cu hipermetropie li se oferă un studiu al lentilelor de contact înainte de operație; cu toate acestea, nu este necesar. Omițând studiul lentilelor de contact la majoritatea pacienților, economisim timpul asociat cu fitingurile lentilelor de contact. În plus, studiile cu lentile de contact nu sunt 100% exacte, iar pacienții care nu s-au adaptat la monovision cu lentile de contact pot fi în continuare candidați buni pentru chirurgia Monovision refractivă.

planul de tratament este un consens între chirurg și pacient cu privire la rezultatul dorit. Folosim următoarele obiective aproximative: pentru pacienții cu vârsta sub 43 de ani, vizăm între -0,50 și -1,00 D; de la 44 la 48 de ani, vizăm -1,00 până la -1,25 D; de la 49 la 52 de ani, vizăm -1,25 până la -1,50 D; iar pentru pacienții cu vârsta de 53 de ani sau mai mult, vizăm -1,50 până la -2,00 D.

ANISOMETROPIA
nivelul Monovision este de obicei bine tolerat de către pacient, mai ales atunci când este capabil să se adapteze la acesta pe o perioadă lungă de timp. Cu toate acestea, diferențele de refracție sferică mai mari de 1.75 D între ochi poate fi uneori slab tolerat, mai ales la început, astfel încât pacientul să poată respinge monovision.

unul dintre pacienții mei, un arhitect din America Centrală, a avut LASIK hiperopic în ochiul său emmetropic nedominant pentru o corecție aproape. El a primit un rezultat de refracție -2.00 D în acel ochi și sa plâns cu amărăciune la mine despre dureri de cap și tulpina ochi induse de anisometropia. I-am spus că trebuie să aștepte ca ochii să se stabilizeze. M-a sunat din America Centrală de mai multe ori în primele 3 luni, dar după un timp nu am auzit de el. Recent, după 2 ani, s-a întors să mă vadă și mi-a povestit despre dificultatea pe care a experimentat-o. Când l-am întrebat dacă vrea să scape de viziunea sa apropiată, el a spus cu tărie că nu. Acum îi plăcea viziunea sa apropiată și după 2 ani se adaptase la monovision, chiar dacă la început era mizerabil. Dacă ar fi fost un pacient local, ar fi respins monoviziunea devreme și ar fi căutat o retratare la câteva luni după operație. Pentru că era dintr-o locație îndepărtată, a fost forțat să o accepte și să învețe să se adapteze. Timpul de 2 ani pentru adaptarea neuronală a fost suficient pentru a-l aduce la acceptare, în timp ce anterior era inacceptabil. Cu suficient timp, chiar și cel mai provocator pacient poate învăța să se adapteze la monovision.

concluzie
unele studii din literatura de specialitate sugerează că acceptarea pacientului după intervenția chirurgicală de monoviziune refractivă este între 72% și 88%;3,5 și rata de succes crește dacă sunt excluse eșecurile legate de lentilele de contact.2 deși aleg să renunț la studiul lentilelor de contact la pacienții cu miopie cu vârsta peste 40 de ani, am reușit totuși să obțin acceptarea pacientului în 92.5% din cazuri. Modul în care fac acest lucru este prin consilierea și simularea strategică a pacienților: (1) arătând beneficiul apropiat al monoviziunii cu un cadru de încercare, (2) citând rata de succes „mai mare de nouă din 10” 1 și opțiunea pentru reluarea fără costuri după 3 luni în cazul în care monoviziunea este considerată inacceptabilă, (3) spunând pacienților că este cea mai funcțională viziune (Figura 1) le pot oferi în a doua jumătate a vieții lor și (4) explicând că creierul lor va învăța din ce în ce mai mult să se adapteze și să suprime imaginea neclară cu cât mențin monoviziunea.pe măsură ce popularitatea chirurgiei refractive continuă să crească, mai mulți pacienți de vârstă mijlocie vor întreba despre corecția presbiopică. Experiența mea a arătat că până când vom atinge un adevărat standard de aur în corectarea presbiopiei, Monovision LASIK este o abordare terapeutică eficientă și rezonabilă pentru acești pacienți. Îndemn fiecare chirurg să-și dezvolte propriile metode de screening clinic și strategii de consiliere a pacienților pentru a include corecția refractivă monovision, acolo unde este cazul. Deși alte proceduri disponibile în afara Statelor Unite, cum ar fi hiperprolatul asferic ablația corneei, pot fi considerate preferabile de unii, propria mea experiență a arătat că corectarea vederii cu laser monovision este cea mai eficientă modalitate de a combate frustrările prezbiopiei în populația îmbătrânită care caută chirurgie refractivă.Ronald R. Krueger, MD, MSE, este Director Medical, Departamentul de Chirurgie Refractiva, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. Dr. Krueger este membru al Consiliului Consultativ global al CRST Europe. El poate fi contactat la tel: +1 216 444 8158; fax: +1 216 444 8475.

1. Miranda D, Krueger RR. Laser Monovision In Situ keratomileusis pentru pacienții pre-presbiopici și presbiopici. J Refractă Sug. 2004;20:325-328.
2. Jain S, Arora I, Azar DT. Succesul monoviziunii la presbiopi: Revizuirea literaturii și a aplicațiilor potențiale pentru chirurgia refractivă. Sur Ophthalmol. 1996;40(6):491-499.
3. Jain S, Ou R, Azar DT. Rezultatele Monovision la persoanele presbiopice după surery refracție. Oftalmol. 2001;108:1430-1433.
4. Erickson P, McGill EC. Rolul acuității vizuale, stereoacuității și dominanței oculare în succesul pacientului monovision. Optom Vis Sci. 1992;69:761-764.
5. Kenneth WW, Guemes A, Kapadia MS, Wilson SE. Funcția binoculară și satisfacția pacientului după monoviziune indusă de keratectomia fotorefractivă miopică. J Cataractă Refractă Surg. 1999; 25:177-182.