denumit în mod obișnuit ca parte a sindromului Ehlers-Danlos sau Marfan, laxitatea ligamentară vine în multe forme și multe niveluri de instabilitate. Cel mai minor nivel este o hipermobilitate generalizată și instabilitate a articulațiilor corpului. Cele mai ridicate niveluri pot duce la instabilitate severă, dificultăți de mers și în picioare și necesitatea unor dispozitive de asistență, inclusiv un scaun cu rotile. În majoritatea cazurilor, pacienții care prezintă o practică a piciorului și gleznei cu patologie au un nivel ușor până la moderat de instabilitate și laxitate ligamentară, care provoacă tulpini și entorse ale piciorului și gleznei și dificultăți de echilibru și activitate intensă. în timp ce un specialist medical în tulburări ereditare sau un genetician oferă de obicei diagnosticul definitiv al afecțiunilor care implică laxitate ligamentară, pacienții cu sindroame de nivel scăzut pot prezenta unei practici cu probleme de picior și gleznă ca principalele lor plângeri, deoarece articulațiile și genunchii sunt cel mai frecvent răniți sau entorse.1 pacienții prezintă adesea picioare plate, laxitate a gleznei, raze hipermobile și degetele de la picioare, mișcare excesivă la articulațiile metatarsofalangiene și chiar un aspect îngenuncheat.
adesea, plângerile sunt ușoare până la moderate, inclusiv cedarea gleznei și piciorului cu activitate, senzație de instabilitate, senzație de oboseală cu perioade lungi de mers pe jos și dificultăți în alergarea și tăierea sportului. Cei care prezintă în 20 de ani și 30 de ani pot raporta încercări anterioare de terapie fizică și/sau de întărire fără prescripție medicală și chiar intervenții chirurgicale anterioare pentru a-și corecta simptomele.
examinarea pacientului ar trebui să înceapă cu un aspect general al corpului și postura în picioare. Adesea, cu probleme de laxitate ligamentară, pacienții vor sta într-o poziție genu recurvatum datorită suprapunerii articulațiilor genunchiului pentru o stabilitate suplimentară.2 se poate observa o poziție foarte rigidă a spatelui. Solicitarea pacientului de a-și atinge degetul mare la încheietura ipsilateral este o modalitate excelentă de a judeca laxitatea ligamentară generală. Mai mult, instabilitatea umerilor și ușurința de a pune mâna la spate în poziția „zgârietură din spate” sunt alte semne de instabilitate și laxitate.
când vine vorba de examenul clinic al piciorului și gleznei, începeți de la degetele de la picioare și progresați proximal. Degetele de la picioare se simt foarte flexibile și ușor de mișcat medial și lateral, dorsal și plantar? Cât de instabilă este articulația metatarsofalangiană? Există un test ușor de sertar dorsal și hiperextensie sau hiperflexie a degetelor de la picioare? Se va observa adesea colapsul piciorului Mijlociu și vina talonaviculară extinsă cu dezacoperirea evaluării radiografice. Poate exista un sindrom de stres și chiar fracturi de stres asociate cu cuboidul rezultat din colapsul arcului. Hipermobilitatea primei raze este, de asemenea, frecventă, ducând la blocarea dorsală a primei articulații metatarsofalangiene, artrita midfoot și deformarea hallux valgus.
la nivelul gleznei, există de obicei o rotație internă excesivă și o inversare ușoară a gleznei. Testarea sertarului Anterior este de obicei pozitivă și evaluarea nivelului de laxitate este posibilă cu acest test. Hiperdorsiflexia la nivelul gleznei este, de asemenea, frecventă în cazuri moderate și severe datorită elasticității tendonului lui Ahile și a tendoanelor posterioare.
testarea diagnosticului pentru sindromul Ehlers-Danlos și Marfan implică adesea un test de sânge sau o probă de țesut. Această testare genetică poate oferi mai multe informații despre nivelul de hipermobilitate și instabilitate, arătând nivelul implicării genetice și severitatea afecțiunii. Radiografiile Standard ale piciorului, gleznei și, eventual, genunchiului până la pelvis sunt utile în verificarea generală a alinierii și poziției. În cazurile de vătămare, se poate folosi imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) pentru a verifica leziunile ligamentoase și tendinoase. O tomografie computerizată (CT) cu greutate poate fi, de asemenea, foarte utilă înainte de operație pentru planificarea pozițională, pentru a vedea nivelul dislocării articulare și pentru a vizualiza articulațiile reale implicate în malalinierea piciorului și a gleznei.
mi se pare Cele mai frecvente simptome care prezintă pentru laxitatea ligamentară și condițiile sale asociate sunt colapsul arcului cu posibila hallux valgus și instabilitatea gleznei cu sau fără leziuni. Multe afecțiuni ale piciorului și gleznei pe care podiatrii le văd în mod obișnuit pot fi, de asemenea, asociate cu laxitatea ligamentară de diferite niveluri, dar colapsul arcului cu posibila hallux valgus și instabilitatea gleznei sunt de departe cele mai răspândite pentru laxitatea ligamentului sever asociată cu o boală genetică. Este esențial să se ia în considerare aceste sindroame atunci când se tratează pacienții cu simptome de instabilitate severă. Practic, dacă un pacient prezintă hipermobilitate severă, laxitate generalizată și articulații foarte libere, o tulburare de laxitate genetică ereditară ar trebui să fie un aspect cheie în diagnosticul diferențial. Având în vedere aceste concepte, iată câteva studii de caz recente care implică laxitate ligamentară severă.
când o tânără dansatoare prezintă picioare plate și Hallux Valgus
primul pacient este o femeie de 18 ani cu picioare plate severe și antecedente de deformare hallux valgus de când era foarte tânără. Pacientul este un dansator, care a suferit unele entorse genunchi, glezna si picior în trecut, dar nici unul nu au fost severe. Părinții ei observă că este foarte flexibilă și „dublă articulată.”
examenul clinic a relevat colapsul arcului sever cu valgus calcaneal, o primă rază foarte hipermobilă, instabilitate talonaviculară și abatere laterală la nivelul piciorului Mijlociu. Avea o mișcare bună a gleznei și nici un echinus major. Am recomandat-o pentru testarea sindromului de laxitate ligamentară și a fost diagnosticată cu sindromul Ehlers-Danlos ușor.
radiografiile au arătat colaps sever la articulațiile notate și o deformare mare a bunionului. Un CT cu greutate atât în poziția necorectată, cât și corectată a arătat colaps în principal la articulațiile talonaviculare și subtalare și o primă rază ridicată cu hallux valgus. Deformările s-au îmbunătățit în poziția corectată, cu excepția hallux valgus, care a fost ridicat cu poziția corectă a mersului.
într-un astfel de caz, ar trebui să se evite procedurile de osteotomie cu sau fără încovoiere, deoarece acestea nu vor rezista adesea, iar deformarea va reveni în timp. Din experiența mea, se pot efectua proceduri limitate de fuziune împreună cu utilizarea ulterioară a ortezelor și/sau a întăririi pentru a corecta deformarea. În acest caz, am efectuat o fuziune subtalară și o corecție a bunionului Lapidus. În timpul cazului, am avut grijă să realiniez călcâiul direct sub talus și tibie și am adus prima rază ușor sub nivelul razelor mai mici pentru o stabilitate suplimentară. De asemenea, am efectuat o fuziune intercuneiformă și intermetatarsiană 1-2 pentru a spori stabilitatea regiunii midfoot și corecția bunionului.
când un pacient prezintă entorse frecvente ale gleznei și încercări anterioare eșuate de stabilizare
al doilea pacient are antecedente de entorse multiple ale gleznei de-a lungul vieții. Își strânge glezna de patru până la cinci ori pe an și simte constant că articulația este instabilă. Pacientul are deja un diagnostic de sindrom Ehlers-Danlos, care este moderat în natură. Ea a avut trei stabilizări anterioare ale gleznei sub forma a două proceduri Brostrom-Gould și un transfer de tendon peroneal divizat în fibulă.
toate aceste eforturi au eșuat și un consultant anterior i-a spus pacientului că are nevoie de o fuziune a gleznei.
examenul clinic a relevat, de asemenea, instabilitate între tibie și peroneu cu dislocare în regiunea capului fibular, care provoacă dureri comune ale nervului peroneal și spasm peroneal. Radiografiile au arătat articulații curate, fără artrită și o poziție ușoară a piciorului plat. Imagistica prin rezonanță magnetică a arătat, de asemenea, transferul peroneal divizat la fibulă și repararea ligamentului anterior.
pentru acest pacient, am făcut echipă cu un ortoped sportiv pentru a trata problema. Ortopedul sportiv a stabilizat sindesmoza și a abordat instabilitatea tibiofibulară proximală cu două fixări de sârmă (Arthrex). Ortopedul a avut grijă să decomprimeze și să protejeze nervul peroneal comun. La nivelul gleznei, există două opțiuni disponibile. Este esențial să nu folosiți țesutul propriu al pacientului. Există hiperelasticitate la aceste structuri, astfel încât țesutul nu este ideal. În schimb, se poate folosi fie tendonul cadaver, fie un sistem InternalBrace (Arthrex). Prefer tendonul cadavrului. Din experiența mea, tendonul cadavrului stabilizează foarte bine ligamentele talofibulare anterioare și calcaneofibulare.
am forat și fixat un tendon peroneal complet al cadavrului la talus. Apoi am trecut acel tendon printr-o gaură din peroneu și l-am fixat sub tensiune pe peroneu pentru a crea structura ligamentului lateral anterior. După trecerea tendonului în calcaneu adânc la tendoanele peroneale, l-am fixat în calcaneu sub tensiune cu un al doilea dispozitiv de fixare.
pacientul a avut o recuperare fără evenimente și este capabil să meargă fără durere. De fapt, sa întors pentru aceeași procedură pe membrul contralateral doi ani mai târziu.
în rezumat
este esențial să se ia în considerare laxitatea ligamentară atunci când se ocupă de pacienții care au probleme de hipermobilitate, laxitate articulară severă și colaps. În astfel de cazuri, testarea genetică și munca de sânge pot ajuta la diagnosticarea stării de bază. Tratamentul trebuie să se facă în principal prin fuziunea articulațiilor neesențiale, cum ar fi articulația subtalară și articulațiile tarsometatarsiene la nivelul piciorului Mijlociu, cu stabilizarea ligamentară a articulațiilor esențiale, dacă este posibil.
dacă repararea ligamentară a articulațiilor instabile este o considerație, chirurgul trebuie să evite repararea directă a ligamentelor proprii ale pacientului sau utilizarea tendonului propriu al pacientului pentru proceduri de transfer și stabilizare, deoarece acestea pot fi de slabă calitate. Tendonul Cadaver poate fi o alternativă utilă pentru a adăuga stabilitate. Dr. Baravarian este profesor asistent clinic la școala de Medicină UCLA. Este Director și director de bursă la Institutul Universitar de picior și gleznă din Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian). Dr. Baravarian dezvăluie că este vorbitor și acționar la OSSIO și Crossroads Extremity Systems.