2.0 informații de bază și rațiune
Asociația Europeană a Chirurgilor Cardiotoracici expert declarație de consens pentru managementul chirurgical al empiemului grupează empiemul în trei entități. Acestea sunt Parapneumonice (stadiul I), Fibrinopurulente (stadiul II) și organizarea cronică (stadiul III). Fibrinopurulentul se caracterizează în continuare prin invazia bacteriană în epiteliul pulmonar deteriorat cu pH<7.2, glucoză <2,2 mmol/L și LDH >1000IU/L. aceste criterii, împreună cu o cultură pozitivă, pată gram sau puroi observat, sunt definite ca empiem.
în ciuda incidenței ridicate a empiemelor, continuă să existe controverse cu privire la gestionarea primei linii. Toracostomia convențională a evoluat pentru a include adăugarea de fibrinolitice intrapleurale pentru cei aflați în faza fibrinopurulentă. Mulți agenți diferiți și combinații de fibrinolitice au fost descrise în literatură, precum și tehnici optime pentru inserarea tubului toracic. În ceea ce privește fibrinoliticele, cel mai recent studiu de control randomizat MIST 2 (RCT) a examinat patru brațe de tratament separate; dublu placebo, placebo combinat cu dnază intrapleurală (5 mg), t-PA intrapleural (10 mg) cu placebo și t-PA intrapleural (10 mg) combinat cu Dnază (5 mg) timp de șase doze pe parcursul a trei zile. Acest studiu a demonstrat o diferență semnificativă statistic în reducerea empiemului pleural în brațul combinat t-PA și DNase (P=0,005) în comparație cu toate celelalte brațe. Acest RCT a stabilit terapia fibrinolitică intrapleurală ca tratament standard de aur pentru cei cu empiem. Atunci când se analizează toracostomia în sine, literatura sugerează în mod covârșitor că toracostomia ghidată de imagine scade rata complicațiilor (pneumotorax, infecție, eșecul procedurii, sângerare intercostală), comparativ cu o inserție a tubului toracic orb.
o revizuire sistematică Cochrane a opt studii (6 copii și 2 adulți) care examinează metodele de tratament pentru empiem a furnizat dovezi de calitate moderate care sugerează că au existat rate similare de complicații între decorticarea cuvelor și drenajul tubului toracic. Revizuirea a demonstrat, de asemenea, cuve decorticare potențial scade durata de spitalizare de ședere. Un studiu recent a examinat 4.095 de pacienți folosind baza de date a statului New York pentru a investiga pacienții supuși tratamentului pentru empiem cu inserție de tub toracic, decorticare a cuvelor sau toracotomie deschisă. Pacienții au avut o mortalitate mai mare în timpul șederii inițiale în spital atunci când au primit un tub toracic comparativ cu cei care au suferit o abordare chirurgicală (tub toracic:15,4%, cuve:4,7%, deschis: 6,0%, p<0,001. În plus, rata de readmisie a pacienților în decurs de treizeci de zile a fost semnificativ mai mare pentru grupul cu tub toracic (6,1%) comparativ cu grupul chirurgical (VATS 1,9% și open: 2,1%, p<0,001), susținând că poate fi justificată o abordare chirurgicală inițială pentru empiem.
două CT-uri adulte separate au încercat să compare decorticarea cuvelor cu toracostomia cu fibrinoliticele. Așteptați și colab. în 1997 a folosit o populație mică de studiu de douăzeci de pacienți în fiecare braț, randomizarea participanților fie la toracostomie noptieră cu streptokinază sau cuve decorticare. Acest studiu a demonstrat că la adulții cu efuziune fibrinopurulentă, decorticarea cuvelor este asociată cu o rată crescută de rezoluție a empiemului și o durată mai scurtă de ședere. Un articol de revizuire publicat de Chambers și colab a examinat douăzeci și opt de studii, comparând decorticarea prin toracotomie cu decorticarea cuvelor pentru empiem. Majoritatea studiilor au demonstrat că VATS are o durată redusă a șederii în spital, scăderea morbidității postoperatorii și scăderea durerii postoperatorii. Mai mult, a existat o rezoluție mai mare a empiemului în timpul fazei fibrinopurulente. În ciuda acestor două studii care demonstrează rezultate superioare cu decorticarea cuvelor, ele încă nu compară standardele moderne de tratament pentru empiem.
după cum sugerează literatura de mai sus, au existat mai multe metode propuse pentru tratamentul de primă linie al unui empiem. Cu toate acestea, nu au existat studii care să compare standardele moderne de practică. Inserarea tubului toracic ghidat de imagine s-a dovedit a fi superioară inserției tubului toracic de la noptieră. Fibrinoliticele administrate conform protocolului MIST2 au devenit standardul de practică la multe instituții. Mai mult, decorticarea cuvelor a arătat rezultate promițătoare ca tratament de primă linie și este asociată cu scăderea morbidității în comparație cu o abordare deschisă a toracotomiei. Prin urmare, se propune Compararea inserției tubului toracic ghidat de imagine cu fibrinoliticele studiului MIST 2 (șase tratamente de DNAse 5 mg și t-PA 10 mg pe parcursul a trei zile) cu decorticarea cuvelor pentru tratamentul primar al adulților care prezintă empiem în faza fibrinopurulentă. Anchetatorii vor determina rata de re-intervenție necesară în termen de treizeci de zile de la tratament.
3.0 proiectare/ metodologie studiu de cercetare acesta este un studiu de control randomizat care are loc la Kingston Health Sciences Center (KHSC). Empiemul este o boală care este cel mai bine gestionată cu expertiza la o instituție cu chirurgi toracici. Practica standard este că, odată ce diagnosticul este făcut la un alt spital din LHIN, acești pacienți sunt transferați la centrul nostru de Chirurgie Toracică.
pacienții vor primi un CT toracic inițial pentru a confirma prezența unui empiem. Participanții vor avea o toracenteză pleurală diagnostică efectuată inițial de echipa lor de îngrijire primară pentru a determina dacă lichidul pleural este un exudat sugestiv pentru un empiem în faza sa fibrinopurulentă (vezi criteriile de includere). Odată ce acest lucru este efectuat și se obține diagnosticul unui empiem, pacienții din LHIN-ul nostru care nu este la KHSC vor fi transferați ca de obicei la KHSC pentru a fi gestionați de echipa de chirurgie toracică. Pentru pacienții aflați în îngrijirea unui alt serviciu la KHSC, aceștia vor fi transferați pentru a fi sub îngrijirea echipei de chirurgie toracică.
odată internat în cadrul Serviciului de chirurgie toracică, echipa de studiu va fi informată și informațiile vor fi furnizate pacienților. Consimțământul informat va fi obținut în acest moment de către un membru al echipei de studiu. Folosind un instrument de randomizare online, participanții vor fi randomizați fie în toracostomia ghidată de imagine combinată cu brațul fibrinoliticelor MIST 2, fie în brațul de decorticare a cuvelor. Ambele proceduri vor fi efectuate în termen de patruzeci și opt de ore de la sosirea participantului. Ambele brațe vor primi, de asemenea, antibiotice cu spectru larg IV concurente. Brațul toracostomic ghidat de imagine va merge la suita de radiologie intervențională unde va fi introdus un tub toracic 12-24fr la discreția radiologului intervențional pe baza tabloului clinic specific. Datele vor fi colectate în timpul șederii lor. Rezultatul principal al studiului va fi determinarea ratei de reintervenție necesară, inclusiv inserția suplimentară a tubului toracic sau intervenția chirurgicală. Rezultatele secundare vor include mortalitatea, durata șederii în spital și evenimentele adverse. Datele vor fi colectate la 30 de zile de la intervenția inițială pentru a determina dacă a fost necesară o re-intervenție.
se va efectua o tomografie toracică repetată înainte de externare, examinarea clinică a îndepărtării tubului toracic sau dacă nu există nicio îmbunătățire clinică.