efectele fiziologice ale decanulării
Deci, ați decis să scoateți traheostomia. Cum va arăta acest lucru din punctul de vedere al mecanicii respiratorii? Se pare că va fi o mare diferență, cu excepția cazului în care tubul de traheostomie era ridicol de mic. Vor exista unele modificări minore ale fiziologiei respiratorii a pacientului, în principal datorită faptului că traheostomia elimină o mulțime de spațiu mort anatomic prin devierea aerului departe de căile respiratorii superioare. Când respirația printr-un tub de traheostomie a fost comparată de Chadda și colab (2002) cu respirația printr-o cale respiratorie superioară normală, s-au observat următoarele modificări:
- volumul mareelor crește cu aproximativ 25%
- această creștere se datorează în principal creșterii spațiului mort anatomic
- activitatea de respirație crește ușor (cu aproximativ 25-30%)
- rezistența respiratorie și conformitatea rămân neschimbate
astfel, pacientul trebuie să poată tolera o anumită creștere a activității lor de respirație, ceea ce se datorează pur și simplu faptului că acum trebuie să se deplaseze cu aproximativ 25% mai mult aer pentru a obține aceeași rată eliminarea CO2.
„Ce se întâmplă cu gaura” este o întrebare frecventă adresată de medicii juniori. După decanulare, stoma se închide de obicei prin intenție secundară peste 5-7 zile, analog cu o gaură pentru un piercing care a fost îndepărtat. Dacă stoma este bine stabilită și epitelizată, vindecarea poate fi întârziată, caz în care gaura se poate îngusta pe măsură ce are loc contracția plăgii. Acest rezultat este încă de obicei nesatisfăcător pentru pacient (pentru unul, mucusul se scurge constant de la deschidere) și astfel au fost descrise diferite abordări chirurgicale pentru închiderea unei stomi persistente (de ex. Shen și colab., 2003).
Pre-condiții de decanulare
În urma celor de mai sus, este evident că primul pas înainte de a putea lua în considerare chiar scoaterea tubului de traheostomie este să vă asigurați că pacientul va putea respira fără suport ventilator în ciuda creșterii suplimentare a volumului de muncă respirator. În plus, trebuie îndeplinite mai multe condiții pentru ca decanularea să aibă succes. Unul, de obicei, trebuie să o prin acestea într-un mod pas cu pas.
1) stabiliți că ventilația mecanică nu mai este necesară. Acest lucru este continuu cu procesul de înțărcare a ventilatorului, adică reprezintă etapele finale ale acestuia. Încet retrageți suportul ventilatorului prin scăderea presiunii căilor respiratorii și creșterea perioadelor de privare a ventilatorului până când pacientul este capabil să mențină schimbul normal de gaze fără suport ventilator pentru o perioadă susținută. Cât timp este o „perioadă susținută”? Punct de vedere tehnic, unul woud trebuie să spun că acest lucru ar fi restul vieții lor naturale. Examinatorii Colegiului acordă o perioadă minimă de 24 de ore. Rumbak și colab (1997) au folosit 48 de ore de respirație spontană neasistată în studiul lor.
2) stabiliți că nivelul de conștiință este adecvat. Din nou, „adecvat” este definit inconsecvent în literatură. Singh și colab (2017) și Ceriana și colab (2003) au așteptat până când toți pacienții deliranți și-au recuperat complet marmura înainte de a încerca decanularea, în timp ce Enrichi și colab (2017) au acceptat orice GCS peste 8 în cohorta lor de pacienți răniți la creier. . În general, logica dictează că dacă decanularea este non-paliativă (adică. să conducă la recuperare), apoi pentru ca pacientul să participe la propria reabilitare (și să obțină beneficiile psihologice maxime din decanulare) nivelul lor de conștiință ar trebui să fie relativ normal.
3) stabiliți că sarcina secrețiilor este gestionabilă. Acesta este un fel de cometiție între capacitatea pacientului de a produce spută și capacitatea pacientului de a-l tuse. Pus într-un mod diferit, cu cât volumul sereților este mai mare, cu atât mecanismul tusei trebuie să fie mai eficient și mai forțat pentru a le expectora. Probabil că nu există o metodă științifică pentru a determina acest prametru fără a fi obsedat de măsurători precise ale vâscozității și volumului sputei. Ca un compromis, majoritatea autorilor folosesc freuqența evenimentelor de aspirație docuentate – de exemplu Singh și colab. (2017) recomandă ca frecvența aspirării să fie mai mică de 4 în ultimele 24 de ore.
cât de bună trebuie să fie tusea? Bach și colab (1994) au constatat că pacienții cu un flux de vârf voluntar de tuse mai mare de 160l/min au avut mai multe șanse să reușească. Pentru a acomoda faptul că pacienții lor (adesea profund inconștienți) ar putea să nu tuse în mod voluntar, Enrichi et al (2017) le-a dat acid citric nebulizat pentru spirometria lor.
4) stabiliți că căile respiratorii superioare sunt brevetate. Există mai multe moduri de a face acest lucru, variind de la extrem de științific la pur subiectiv. În esență, trebuie să demonstrăm cumva că există suficient flux de aer nerestricționat prin căile respiratorii superioare pentru a susține respirația normală după decanulare. Metodele de a face acest lucru includ procesul de deflație a manșetei, care este inclus în răspunsul colegiului la întrebarea 17 din prima lucrare din 2019 ca parte esențială a răspunsului. Aceasta constă în principal în dezumflarea manșetei traheostomiei și observarea a ceea ce se întâmplă.
unii oameni obturează și tubul de traheostomie („plafonarea” sau „înfundarea” este ceea ce se numește), ceea ce este o manevră interesantă, deoarece crește semnificativ rezistența căilor respiratorii. În esență, traheostomia cu capac devine o obstrucție a căilor respiratorii, preluând 10-12mm din diametrul traheal intern. În mod logic, ca un test de respirație cu caretoate acestea au sens, pentru că, cu siguranță, dacă pacientul este capabil să respire eficient dincolo de această obstrucție, cu siguranță va respira și mai bine atunci când este îndepărtat. Cât timp le ții așa? Enrichi și colab (2017) au sugerat că 72 de ore ar fi suficiente.
dacă pacientul nu reușește acest studiu (adică deveops detresă respiratorie sau stridor), nu este clar dacă acest lucru se întâmplă din cauza rezistenței crescute a căilor respiratorii sau pentru că căile respiratorii superioare sunt cumva anormale. Majoritatea autorilor recomandă efectuarea unei evaluări endoscopice a căilor respiratorii superioare pentru a se asigura că nu există o clapă ciudată de țesut de granulare care crește acolo. Unii oameni fac acest lucru în mod obișnuit pentru a vedea examinarea căilor respiratorii superioare înainte de a decanula orice pacient, dar Rumbak și colab. (1997) au demonstrat că acest lucru nu este necesar (adică dacă treceți
dacă căile respiratorii superioare par normale, s-ar putea concluziona că traheostomia limitată a creat o obstrucție prea mare și ar putea opta în schimb să o reducă (adică să o schimbe cu un tub cu un diametru extern mai mic). Cu un tub de traheostomie mai mic, pacientul poate găsi mai ușor să respire și să phoneze. Dezavantajul reducerii dimensiunii tubului este posibilitatea foarte reală ca tubul să fie prea mic pentru ca manșeta să blocheze traheea fără scurgeri, ceea ce face imposibilă ventilarea corectă a pacientului cu presiune pozitivă. În același timp, cu diametrul tubului interior acum mult mai mic, pacientului îi va fi mult mai dificil să respire spontan.
deoarece atât ventilația spontană, cât și cea susținută sunt îngreunate prin reducerea dimensiunii, practica reprezintă un studiu interesant de supraviețuire pentru pacient. O alternativă la reducerea dimensiunii este utilizarea unei traheostomii fenestrate care permite deschiderea căilor respiratorii superioare pentru vocalizare prin îndepărtarea canulei interioare nefenestrate. Acest lucru nu este, de asemenea, lipsit de dezavantajele sale: de exemplu, țesutul poate hernia în fenestrare, ocluzând căile respiratorii sau canula interioară poate ieși necorespunzător din fenestrare.
5) stabiliți că reflexele de protecție a căilor respiratorii sunt adecvate, adică. asigurați – vă că pacientul – dacă este decanulat-nu va aspira imediat. Există mai multe moduri de a face acest lucru. Pentru o soluție low-tech, s-ar putea da pacientului un bolus alimentar oral compus din chipsuri de gheață colorate cu un colorant albastru neiritant, cum ar fi Evans Blue, și apoi observați aspirații traheale colorate în albastru. Cu manșeta în jos, pacientul aspirant va dezvolta o decolorare albastră a secrețiilor traheale. Descris pentru prima dată de Cameron și colab în 1973, acest test a avut o istorie de aceptanță neuniformă, oamenii din mai plângându-se de precizia sa slabă. Un studiu mai recent realizat de Belafsky și colab (2010) a raportat că sensibilitatea acestui test este de 82% sau 100% dacă pacientul este ventilat mecanic. Acest lucru a fost suficient de bun pentru a face parte din Protocolul dezvoltat de Enrichi și colab (2017).
o soluție și mai puțin tehnologică ar fi să demonstreze că pacientul are o tuse intactă și reflexe gag, testându-le clinic, ceea ce majoritatea oamenilor par să facă în practica lor de rutină.
eșecul de a decanula
Să presupunem că pacientul nu reușește evaluarea sau sunt atât de limită încât este imposibil să se angajeze cu încredere într-un singur curs de acțiune. Ce ar face cineva? O ‘ Connor și colab descriu opțiunile, care includ:
- abordați specialitățile chirurgicale pentru gestionarea obstrucției căilor respiratorii superioare, în cazul în care există o gestionare operativă disponibilă pentru obstrucție
- încercați să decanulați oricum, dar folosind un dispozitiv distanțier traheal (Analog unei extubări în etape)
- utilizați o cale respiratorie naspharyngeal pentru a aspira pacientul dacă clearance-ul secreției este inadecvat
- plasați o mini-traheostomie pentru clearance-ul secreției
- renunțați și plasați o traheostomie pe termen lung cu o canulă interioară
o abordare practică a evaluării decanulării
această listă, care suferă de incompletitudine, la fel ca orice altă astfel de listă, este oferită aici nu ca mijloc de educare a unui cititor deja educat, ci mai degrabă ca mijloc de a oferi un răspuns alternativ la îndemână la întrebarea 17 din prima lucrare din 2019.
- schimb adecvat de gaze în timp ce este oprit suport mecanic ventilator:
- supraviețuind în afara ventilatorului timp de cel puțin 24 de ore
- necesitând un suport minim de oxigenare:
- „suflați” de gaz umidificat, adică un proces T-piece
- HME cu aer din cameră sau oxigen suplimentar minim, de exemplu un „nas suedez”.
- nu există proceduri planificate în viitorul apropiat care ar putea necesita ventilație mecanică obligatorie
- condiții prealabile pentru un proces de decanulare:
- volumul secreției
- Mai puțin de 4 episoade de aspirație în ultimele 24 de ore
- fără boală pulmonară supurativă intercurentă
- reflexe intacte ale căilor respiratorii
- reflex Gag prezent
- reflex tuse prezent
- senzorium Intact
- nivelul de conștiință ar trebui să fie suficient de ridicat pentru a susține cooperarea cu fizioterapia și personalul medical în perioada post-decannulare perioada
- putere musculară satisfăcătoare
- flux maxim de vârf expirator de peste 160 L/min cu tuse
- dacă pacientul nu îndeplinește aceste condiții prealabile, procesul de deflație a manșetei va trebui întârziat
- volumul secreției
- procesul de deflație a manșetei
- dezumflați manșeta traheostomiei
- asigurați oxigenarea și ventilația adecvată cu traheostomia încă brevetată
- apoi, închideți traheostomia
- observați timp de 72 de ore
- dacă nu reușiți, efectuați Videoendoscopie sau imagistică CT a căilor respiratorii superioare pentru a determina cauza
- test de aspirație în acest timp (test de colorant albastru)