diagnosticul și tratamentul hepatitei cronice la câini; Rezumatul consensului ACVIM 2019

de Daniela Vrabelova Ackley, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
MSPCA-Angell West
781-902-8400

acest consens a fost generat din studii veterinare publicate și selectate la om, rezumate de un grup de 7 specialiști cu experiență vastă și pregătire în hepatologia canină.

când biopsia hepatică relevă inflamație, trebuie să fim atenți să facem diferența între hepatopatia primară și cea secundară. În ambele cazuri sunt prezente infiltrate inflamatorii, inclusiv inflamații limfocitare, plasmacitice sau granulomatoase. Diferența cheie este că în hepatopatiile primare, se observă dovezi ale morții celulelor hepatocite împreună cu grade variabile de fibroză și regenerare. Hepatopatiile secundare sau” reactive ” apar din cauza unui proces primar de boală în altă parte a corpului, adesea în tractul gastro-intestinal (GIT), care provoacă inflamații în ficat fără necroză și fibroză. Acesta este un aspect foarte important în interpretarea biopsiilor hepatice, deoarece boala primară trebuie investigată și abordată. Vom discuta despre hepatita cronică primară la câini (CH).

etiologie

deși există dovezi de cauze infecțioase, metabolice, toxice și imune ale CH, majoritatea cazurilor sunt idiopatice (Tabelul 1.).

Tabelul 1. Factorii etiologici implicați în CH și puterea relativă a dovezilor bazate pe literatură.

ETIOLOGY	SUBCATEGORY	EVIDENCE
Immune		Moderate-strong
Toxic	Copper	Strong
Metabolic	Protoporphyria	Moderate (rare)
	Alpha-1-anti-trypsin	Weak
Infectious	Leptospirosis	Moderate
	Leishmaniasis	Moderate-strong
	Rickettsial	Weak
	Mycobacteria	Moderate
	Histoplasmosis	Moderate
	Bartonella	Weak
	Protozoal (Neospora, Sarcocystis, Toxoplasma)	Moderate
	Viral	neglijabil

cauze infecțioase

spre deosebire de medicina umană, nu există dovezi puternice ale unei etiologii virale în CH canin. Leptospiroza provoacă hepatită acută, dar poate induce și un răspuns piogranulomatos cronic. Ehrlichia canis a fost asociată cu CH și infecție experimentală cu Anaplasmosis spp. poate provoca hepatită subacută. Mai multe alte boli sistemice pot avea afectare hepatică, dar leziunile sunt de obicei acute și necrotizante și fac parte dintr-o tulburare multisistemică.mai multe medicamente și toxine au fost implicate în leziuni hepatice, inclusiv carprofen, oxibendazol, amiodaronă, aflatoxină și cycasin. Cel mai adesea provoacă hepatopatie acută, dar în unele cazuri CH sau ciroză sunt potențiale sechele. Dovezi puternice indică faptul că fenobarbitalul, primidona, fenitoina și lomustina pot duce la CH. La om, se estimează că suplimentele pe bază de plante și dietetice sunt responsabile pentru până la 18% din leziunile hepatice induse de medicamente! Toxicitatea suplimentului este de obicei dificil de dovedit în medicina veterinară, dar un istoric complet al medicamentelor, inclusiv suplimentele, este vital.

cele mai frecvente leziuni toxice care cauzează CH la câini sunt CH asociate cuprului, prin urmare, fiecare biopsie hepatică trebuie evaluată pentru conținutul anormal de cupru hepatic. Sunt suspectate modificări ale excreției hepatice de cupru în bilă, aport alimentar excesiv sau ambele. Grupul consideră că orientările dietetice actuale (fără limită maximă pentru cuprul dietetic), împreună cu o schimbare la premixuri de Cu mai biodisponibile în anii 1990, sunt legate de creșterea acumulării hepatice de Cu la câini, după cum sa menționat în mai multe studii.

condiții metabolice

deficitul de alfa-1 antitripsină (AAT), cauzat de procesarea hepatică anormală a AAT, are ca rezultat retenția hepatocitelor de proteine pliate anormal provocând CH în Cocker Spaniels americani și englezi. Nu se cunoaște dacă acumularea de AT hepatic cauzează afecțiuni hepatice sau doar reflectă leziuni hepatice.

imun mediat CH

la om, diagnosticul de hepatită autoimună se bazează pe mai multe criterii, inclusiv markeri serici (enzime, IgG și anticorpi microzomali antinucleari, anti-mitocondriali, anti-ficat și rinichi), excluderea altor cauze, histologie tipică și răspunsul la tratamentul imunosupresor. Se crede că apare la persoanele predispuse genetic expuse anumitor declanșatoare (agenți patogeni, medicamente, vaccinări, toxine sau modificări ale microbiomului GI).

pe baza studiilor veterinare disponibile, o bază imună pentru CH este sugerată de mai multe criterii (infiltrat limfocitar, Expresie anormală a MHC clasa II, autoanticorpi serici pozitivi, istoric familial și predispoziție Feminină). Diagnosticul clinic prezumtiv al CH mediat imun necesită eliminarea altor etiologii și un răspuns favorabil la tratamentul imunosupresor.

semnalare

există dovezi puternice pentru o prevalență crescută A CH la Bedlington terriers, Doberman pinschers, Labrador retrievers, dalmațieni, cocker spaniels americani și englezi, springer spaniels englezi, West Highland White terriers și pudelii standard. Vârsta medie generală de debut a semnelor clinice este de 7,2 ani.

patologie clinică

persistente (> 2 luni) creșteri inexplicabile ale ALT cu sau fără alte modificări de laborator este cel mai bun test de screening Disponibil în prezent pentru depistarea precoce A CH.

dacă atât ALT cât și ALP sunt crescute, magnitudinea creșterii ALT o depășește adesea pe cea a ALP. Există o fază subclinică lungă în care diagnosticul trebuie urmărit cu cele mai bune șanse de intervenție. Odată ce semnele evidente se dezvoltă, ele reprezintă adesea complicații ale bolii în stadiu târziu cu prognostic slab (hipertensiune portală, ascită, HE, tulburări de coagulare, infecție și ulcerație gastroduodenală).

hiperbilirubinemia este raportată la 50% dintre câinii cu CH și este un indicator prognostic negativ. Hipoalbuminemia este un marker tardiv al insuficienței sintetice hepatice. Scăderea bunului și a colesterolului se dezvoltă la aproximativ 40% dintre câinii cu CH, de obicei odată ce se dezvoltă ciroza. Hipoglicemia este mai des asociată cu insuficiență hepatică acută. Acizii biliari serici sunt cel mai sensibil test al funcției hepatice. Cu toate acestea, ele nu sunt sensibile pentru stadiile incipiente ale CH și nu ar trebui utilizate ca bază pentru a decide să urmeze biopsia hepatică.

imagistica

ultrasonografia hepatică este cea mai utilă modalitate de imagistică pentru câinii cu CH, cu toate acestea, sensibilitatea sa este scăzută (ficatul poate avea aspect normal la 14-57% dintre câinii cu CH, în special în stadiile incipiente) și nu sunt modificări diagnostice pentru CH.

biopsie

preocuparea principală pentru orice prelevare hepatică este hemoragia. Studiile publicate care includ un grup eterogen de tulburări hepatice indică o incidență relativ scăzută a complicațiilor hemoragice de 1,2-3,3%. Testele utilizate pentru a evalua riscul de hemoragie includ PCV, numărul de trombocite, PT, aPTT, fibrinogen, BMBT și vWF la rasele predispuse. Câini cu risc ridicat (PCV < 30%, trombocite < 50.000, fie PT, fie aPTT > 1,5 x limită superioară, fibrinogen < 100 mg/dl, bmbt > 5 min, VWF < 50%) ar trebui să aibă biopsie hepatică laparoscopică în care leziunile tisulare sunt minore în comparație cu intervenția chirurgicală, iar hemostaza poate fi mai bine controlată în comparație cu biopsia cu ac ghidată cu ultrasunete. Pacienții trebuie spitalizați peste noapte după o biopsie hepatică pentru a monitoriza hemoragia sau alte complicații. Nu există suficiente dovezi pentru a recomanda profilaxia de rutină cu plasmă proaspătă congelată, alte produse din sânge sau vitamina K, iar utilizarea acestora trebuie luată în considerare de la caz la caz.

aspirații cu ac fin nu au niciun rol în diagnosticul definitiv al CH, deoarece adesea lipsesc infiltratele inflamatorii, gradul de fibroză sau acumularea anormală de cupru.

laparotomia este indicată dacă există o preocupare pentru obstrucția canalului biliar extra-hepatic (EHBDO), patologia severă a vezicii biliare sau o anomalie vasculară.

laparoscopia este metoda de alegere pentru biopsia hepatică la câinii cu CH suspectate, deoarece această metodă minim invazivă permite evaluarea brută a ficatului, a sistemului biliar extra-hepatic și achiziționarea în siguranță a biopsiilor mari vizate de la mai mulți lobi hepatici (Pic. 1.). Trebuie obținute minimum 5 biopsii din cel puțin 2 lobi hepatici pentru histopatologie (3), cultură aerobă/anaerobă (1) și analiză cantitativă a cuprului (1). Biopsia hepatică ghidată cu ultrasunete este cel mai puțin invazivă, dar dimensiunea mică a eșantionului compromite frecvent diagnosticul.

tratament

dacă investigația diagnostică amănunțită nu reușește să găsească o etiologie, atunci poate fi indicat tratamentul cu agenți hepatoprotectori nespecifici, cum ar fi acidul ursodeoxicolic și S-adenozilmetionina. Efectele benefice ale Silimarinei nu au fost dovedite în studiile la om, de aceea nu este recomandat. Există dovezi limitate ale eficacității vitaminei E în CH la câini.

orice creștere a cuprului hepatic trebuie tratată cu D-penicilamină (chelatorul ales) și o dietă cu restricție de cupru, probabil de luni până la ani.

studiile susțin existența unui subset de câini cu CH care răspund la tratamente imunosupresoare. Cu toate acestea, nu sunt disponibile suficiente dovezi pentru a recomanda un protocol imunosupresor optim. Corticosteroizii sunt eficienți ca tratament de primă linie, dar au multe efecte secundare problematice la câinii cu leziuni hepatice avansate (retenție de sodiu și apă care provoacă ascită, catabolism, risc de ulcerație enterică precipitând encefalopatia hepatică, hipercoagulabilitate). Unii membri ai grupului combină corticosteroizii cu azatioprina sau ciclosporina pentru a permite o reducere mai rapidă a steroizilor la doze antiinflamatorii zilnice. Pentru majoritatea experților, menținerea numai a celui de-al doilea medicament a fost obiectivul. Unii experți folosesc ciclosporină cu un singur agent de două ori pe zi ca tratament de primă linie pentru a evita efectele adverse ale corticosteroizilor. Experiența mea personală cu ciclosporina (Atopica) pentru tratamentul CH a fost excelentă. Micofenolatul a fost, de asemenea, utilizat de membrii grupului ca tratament de primă sau a doua linie și în combinație cu steroizi. Durata de timp până la remisiune și dacă este necesară sau nu terapia de întreținere pe tot parcursul vieții este nedefinită.

prognostic

câinii cu CH nu intră de obicei în remisie spontană și există o cantitate mare de dovezi că, odată diagnosticați, leziunile histologice ale CH progresează și mulți câini mor din cauze legate de boala hepatică. În cadrul mai multor studii, durata medie de supraviețuire a fost de 561 sau 268 zile. La câinii cu ciroză, supraviețuirea este considerabil mai scurtă(23 23 zile). Factorii asociați cu prognosticul slab includ hiperbilirubinemia, pt prelungit și aPTT, hipoalbuminemia, prezența ascitei și gradul de fibroză la biopsie.

ia puncte acasă

multi caini au creștere în ALT, atunci când ar trebui să fie îngrijorat?

• rase predispuse
• creștere progresivă în timpul evaluărilor seriale
• ALT mai mare de 3 ori limita superioară a normalului
• orice creștere a bilirubinei