Management
În plus față de terapiile specifice cazului menționate mai sus, unele principii generale se aplică tuturor pacienților. Dacă testul de glucoză la noptieră nu este disponibil, un studiu al glucozei este justificat, deoarece majoritatea pacienților și-au epuizat depozitele de glicogen, iar hipotermia maschează semnele clinice ale hipoglicemiei. De asemenea, tiamina poate fi administrată empiric tuturor pacienților, deoarece istoricul unui pacient de abuz de alcool poate să nu fie disponibil, iar tiamina are efecte adverse minime. Îmbrăcămintea umedă trebuie îndepărtată și înlocuită cu pături pentru izolare. Mișcarea excesivă și plasarea tubului nazogastric trebuie evitate, deoarece acestea s-au dovedit a precipita fibrilația ventriculară. Resuscitarea agresivă cu lichid încălzit ajută la depășirea deshidratării cauzate de diureza rece.în general, suplimentarea cu steroizi nu trebuie administrată empiric tuturor pacienților. Steroizii cu doză de stres trebuie limitați la pacienții cu antecedente de insuficiență suprarenală cunoscută și la cei a căror temperatură corporală nu reușește să se normalizeze, în ciuda utilizării tehnicilor de încălzire adecvate.
examinarea cardiovasculară a pacienților cu hipotermie este extrem de dificilă. Deoarece pulsurile pot fi dificil de apreciat fără ultrasonografia Doppler, American Heart Association (AHA) recomandă palparea pulsurilor timp de cel puțin 30 până la 45 de secunde înainte de inițierea resuscitării cardiopulmonare.12 o multitudine de modificări electrocardiografice pot fi observate la pacienții cu hipotermie, variind de la tahicardie la bradicardie până la fibrilație atrială cu răspuns ventricular lent la fibrilație ventriculară și asistolă. Prelungirea intervalelor PR, QRS și QT; undele J (Figura 1); și mimarea sindroamelor coronariene acute pot fi, de asemenea, observate.
vizualizare/imprimare figura
electrocardiogramă demonstrând unde J.
figura 1.
electrocardiogramă care demonstrează undele J.
figura 1.
deși majoritatea disritmiilor se vor corecta numai cu încălzirea, fibrilația ventriculară trebuie tratată cu defibrilare. Dacă inițial nu a reușit, încercările suplimentare de defibrilare și utilizarea medicamentelor intravenoase ar trebui să fie reținute până când pacientul este încălzit la mai mult de 30 de Centimetre C (86 de Centimetre F), în timp ce suportul de viață de bază este continuat.13 majoritatea celorlalte disritmii nu necesită tratament specific și se vor rezolva spontan odată cu reîncălzirea. Dacă pacientul este încălzit și fibrilația ventriculară persistă, orientările actuale AHA necesită utilizarea amiodaronei.14
reîncălzire
la pacienții cu hipotermie, decizia de a utiliza tehnici de reîncălzire pasivă sau activă trebuie să se bazeze pe mai mulți parametri clinici și gradul de hipotermie (Figura 2). Reîncălzirea pasivă poate fi utilizată ca unică modalitate de tratament a pacienților cu hipotermie ușoară și implică mutarea pacientului într-un mediu cald și uscat și asigurarea unei izolații adecvate. Pentru ca reîncălzirea pasivă să aibă succes, pacientul trebuie să aibă mecanisme termoregulatoare intacte, funcție endocrină normală și depozite de energie adecvate pentru a crea căldură endogenă. Un dezavantaj al reîncălzirii pasive este că temperatura miezului corpului crește foarte încet.
vizualizare/imprimare figura
abordarea pacientului cu hipotermie
figura 2.
un algoritm care arată abordarea pacientului cu hipotermie. (IV = intravenos; CPR=resuscitare cardiopulmonară)
abordarea pacientului cu hipotermie
figura 2.
un algoritm care arată abordarea pacientului cu hipotermie. (IV = intravenos; CPR = resuscitare cardiopulmonară)
reîncălzirea externă activă este pur și simplu aplicarea căldurii direct pe piele și este eficientă numai în prezența circulației intacte care poate readuce sângele reîncălzit periferic la miez. Sticlele de apă caldă și tampoanele de încălzire (aplicate numai pe zonele trunchiate) pot provoca arsuri pe pielea rece și vasoconstrictată. Sisteme de încălzire cu aer forțat (de exemplu, unități de gestionare a temperaturii Bair Hugger fabricate de Arizant Healthcare Inc.) sunt o modalitate eficientă de a iniția transferul de căldură prin convecție în timpul reîncălzirii externe active.15 o tehnică relativ nouă de reîncălzire externă activă este utilizarea anastomozelor arteriovenoase. Când sunt deschise și încălzite, aceste organe mici situate sub piele transportă sânge venos subcutanat încălzit în miezul corpului. Deschiderea se poate realiza prin imersarea mainilor sau picioarelor in apa de 45 IXT C (113 IXT F), sau prin aplicarea unei presiuni negative atunci cand antebratul este introdus intr-un dispozitiv special ce contine aer incalzit in vid de -40 mm Hg. Utilitatea clinică a acestei metode este încă investigată.16
o complicație majoră a reîncălzirii externe active este „temperatura miezului după picătură”, care rezultă atunci când sângele periferic rece revine rapid la inimă. Din punct de vedere istoric, acest lucru a dus la multe decese nejustificate, deoarece se credea că pacienții se înrăutățesc și reîncălzirea a fost întreruptă. Această complicație poate fi minimizată prin utilizarea întotdeauna a reîncălzirii minime invazive a miezului înainte de reîncălzirea externă activă.
în plus, poate apărea „acidoză reîncălzită”, deoarece acidul lactic combinat de la periferie se alătură circulației centrale. Vasodilatația periferică ca răspuns la reîncălzirea externă activă poate provoca acumularea venoasă și „șocul de reîncălzire.”Din cauza acestor complicații, pacienții se pot deteriora pentru scurt timp înainte de a începe să se îmbunătățească. Poate că cea mai eficientă metodă activă de reîncălzire externă care minimizează complicațiile este Bair Hugger; conform rezultatelor unui studiu15 care a folosit această modalitate, nu s-a produs niciun șoc de reîncălzire sau afterdrop.
tehnicile Active de reîncălzire a nucleului există pe un spectru de invazivitate și potențiale complicații. În prezent, niciun studiu nu compară o modalitate cu celelalte; astfel, metoda aleasă depinde de resursele clinice disponibile. Căile respiratorii rewarming cu oxigen umidificat la 40°C (104°F) se face cu ușurință, crește temperatura de bază cu 1,0°C (1,8°F) la 2,5°C (4.5°F) pe oră, și de evaporare scade pierderea de căldură prin respirație.17 fluide intravenoase (de preferință 5% dextroză și soluție salină normală) trebuie încălzite la 40 C la 45 C. Încălzirea fluidelor intravenoase poate fi realizată cel mai ușor folosind un încălzitor de sânge, dar poate fi utilizat un cuptor cu microunde, dacă este calibrat în avans.18 aceste două metode de reîncălzire a miezului activ au dezavantaje minime și ar trebui implementate la toți pacienții, cu excepția celor care necesită doar măsuri de reîncălzire pasivă.
cea mai eficientă metodă de reîncălzire a miezului activ este încălzirea extracorporeală a sângelui, realizată prin bypass cardiopulmonar, reîncălzire arteriovenoasă, reîncălzire venovenoasă sau hemodializă. Aceste tehnici sunt extrem de eficiente și cresc temperatura miezului de la 1 la 2 la 2 la 3,6 la fiecare trei până la cinci minute.19 Un studiu retrospectiv20 din 32 de pacienți cu hipotermie severă care au fost tratați cu bypass cardiopulmonar au demonstrat o rată de supraviețuire de 47% la urmărirea de șapte ani. Din păcate, nu toate centrele de îngrijire a sănătății vor avea acces la această modalitate de tratament invaziv.
reîncălzirea miezului activ poate fi realizată și prin spălarea caldă a mai multor cavități ale corpului. Lavajul Gastric, colonic și al vezicii urinare au rate mai mici de creștere a temperaturii (1,0% C până la 1,5% c ) secundar unei zone limitate pentru schimbul de căldură.2 s-a demonstrat că dializa peritoneală cu soluție salină normală, ringere lactată sau o soluție de dializat încălzită la 40 C la 45 C la o rată de 6 până la 10 l pe oră crește temperatura corpului cu 1 C la 3 c (5,4 F) pe oră atunci când este combinată cu oxigen încălzit.21 trebuie subliniat faptul că toate aceste metode sunt lente și trebuie utilizate la pacientul cu hipotermie moderată până la severă numai dacă încălzirea extracorporală a sângelui nu este disponibilă.
reîncălzirea miezului activ prin lavaj toracic închis implică plasarea unui tub toracostomic mare de 2,2 centi c (36 centi F) sau 3,3 centi C (38 centi F) în linia midaxilară și altul în linia midclaviculară pentru a asigura un tract de intrare și ieșire pentru soluția salină normală încălzită. Lavajul toracic deschis implică irigarea mediastinală directă după toracotomie, iar temperatura corpului de bază va crește cu 8 C (14.4 F) pe oră. Într-un studiu retrospectiv,22 de pacienți care au primit o toracotomie în departamentul de urgență au avut o rată de supraviețuire de 71%. Partea stângă trebuie utilizată numai dacă pacientul are un ritm neperfuzant, deoarece fibrilația ventriculară poate fi indusă din neatenție prin iritarea miocardului rece.
DISPOSITION
cea mai scăzută temperatură inițială înregistrată la un copil care a supraviețuit hipotermiei a fost de 14,2% (57,6%), 23%, iar la un adult a fost de 13,7% (56,7%).24 aceste fapte dau crezare zicală că un pacient nu este mort până când el sau ea este cald și mort. Resuscitarea nu trebuie întreruptă, chiar și la un pacient care pare a fi mort, până când temperatura corpului de bază este mai mare de 30 C până la 32 C (89,6 F) și încă nu sunt evidente semne de viață.12 cu leziuni traumatice evident letale sau statutul de” nu resuscitați ” sau dacă salvatorii vor fi periclitați prin evacuare, pacienții pot fi declarați morți la fața locului. Pacienții cu hipotermie ușoară pot fi trimiși acasă după reîncălzire, în timp ce pacienții cu hipotermie moderată până la severă trebuie admiși pentru observare și evaluare continuă după stabilizare.