distorsiunea percepției olfactive: diagnostic și tratament

rezumat

Din punct de vedere clinic, olfacția poate eșua în oricare dintre cele trei moduri: (i) scăderea sensibilității (hiposmie, anosmie) și două tipuri de distorsiuni (disosmie); (ii)calitatea distorsionată a unei stimulări odorante (troposmie); (iii) mirosul perceput atunci când nu este prezent niciun odorant (fantosmie, halucinație). Distorsiunile sunt de obicei mult mai supărătoare pentru calitatea vieții unei persoane decât o simplă pierdere.O pierdere ipsilatersală a sensibilității olfactive este adesea identificată în notril cu orice tip de distorsiune olfactivă. Fiziopatologia distorsiunii astimulate (troposmia) este probabil un număr scăzut de neuroni primari funcționali olfactivi, astfel încât se face o caracterizare incompletă a teodorantului. În phantosmia, două cauze posibile includ un anormal semnal sau inhibiție de la neuronii olfactivi primari sau semnale periferice olfactive sau trigeminale care declanșează un proces central. Scopul clinicianului este de a defini cu atenție problema (de ex. gust versus miros, real versus perceput, una versus două nări), pentru a efectua examinarea și testarea corespunzătoare și pentru a oferi terapie, dacă este posibil. Tratamentul include asigurarea fără terapie activă (deoarece multe dintre acestea se vor rezolva în mod natural), medicamente topice, medicamente sistemice, anestezie în părți ale nasului și, rareori, Trimitere pentru excizia chirurgicală a neuronilor olfactivi.Operațiile transnazale endoscopice au avantajul de a trata fantosmia șiuneori permițând o revenire a capacității olfactive după operație.

Introducere

simțul mirosului oferă oamenilor o contribuție valoroasă din mediul chimic din jurul lor. Când această intrare este scăzută sau distorsionată, se raportează dizabilitateași scăderea calității vieții(Miwa și colab., 2001).Scopul acestei lucrări este de a prezenta o revizuire a înțelegerii clinice actuale a distorsiunilor olfactive, a modului în care acestea pot fi evaluate și a terapiilor pentru tratarea acestei afecțiuni debilitante. Din păcate, cercetarea asupraoamenii cu această condiție sunt practic inexistenți.

simțul mirosului uman eșuează în general într-unul din cele trei moduri(Leopold și Myerrose, 1994).Una este o reducere a intensității care duce la scăderea sensibilității olfactive(hiposmie sau anosmie). Celelalte două sunt modificări de calitate cu o distorsiunemirosul perceput. Un tip de distorsiune apare atunci când odoranții inhalați nu au același `miros’ sau `miros’ ca cel amintit (troposmia, `a răsuci sau a transforma simțul mirosului’) (Leopold,1995). Celălalt tip de distorsiune este percepția unui miros(de obicei neplăcut) atunci când nu există miros în mediu (fantosmie,halucinație). Aceste distorsiuni sunt de obicei mult mai perturbatoare pentru viața unei persoane decât o simplă pierdere, deoarece sunt amintite în mod repetat de problemă.

termenii folosiți pentru a descrie distorsiunile olfactive au fost confuzi în trecut, dar, în general, următorii termeni sunt acum utilizați. Disosmia poate fi utilizatăpentru a descrie orice denaturare a simțului mirosului. ‘Troposmia’ sau ‘parosmia’ descrie distorsiunea percepută atunci când există un stimul odorant prezent.’Fantosmia ‘(care durează mai mult de câteva secunde) și `halucinația olfactivă'(care durează doar câteva secunde) descriu percepția unui miros (de obiceineplăcut) atunci când nu există nici un stimul mirositor prezent. Cu toate acestea, îngrijirea trebuie utilizată cu acești termeni, deoarece Dorland’ s Illustrated MedicalDictionary (1988) definește `parosmia’ca’ orice boală sau perversiune a simțului mirosului’. Ediția din 2000 a lui Dorland echivalează de fapt’ parosmia `și’disosmia’.Aceste definiții ar putea descrie o pierdere olfactivă simplă sau un tip de distorsiune. Din acest motiv, troposmia va fi utilizată în această lucrare pentru a descrie o distorsiune olfactivă stimulată. ‘Cacosmia’ este, de asemenea, un termenuneori folosit. Este percepția unui miros rău fără mirosstimul sau o fantosmie neplăcută.

etiologia percepției distorsionate în troposmie nu este clară. Două posibilități generale includ o teorie periferică în care pierderea neuronilor olfactivi funcționali duce la incapacitatea de a forma o imagine completă a odorantului (Leopold etal., 1991) sau o teorie centrală în care centrii integrativi sau interpretativi din creier formează un miros distorsionat(Leopold și Myerrose, 1994).Fantasmele (acele percepții nestimulate ale mirosului care durează mai mult de câteva minute) sunt,de asemenea, considerate a avea fie cauzalitate periferică sau centrală, fie o combinație a celor două. Din punct de vedere periferic, neuronii necinstiți care emit semnale anormale către creier sau o pierdere de celule inhibitoare la neuronii olfactivi care funcționează normal ar putea fi de vină(Leopold și colab.,1991). O zonă centrală a celulelor creierului hiper-funcționale ar puteagenerează această percepție a mirosului (Leopold și Meyerrose, 1994). Din punct de vedere clinic, este posibil ca un declanșator periferic de la un stimul chemosenzorial sau evtrigeminal să poată semnala o percepție centrală a mirosului(Leopold și colab.,2002). Majoritatea pacienților cu fantasmie pe care i-am văzut pot începe percepția theodor cu un mic miros nazal sau strănut și merg la lungimi mari pentru a evita fluxul de aer nazal.

evaluarea atentă a persoanelor cu distorsiuni olfactive sugereazădovezi pentru ambele teorii. Cauzele periferice sunt sugerate de thefinding că cele mai multe persoane cu distorsiuni au o pierdere de intensitate de-a lungul cu denaturarea. Ei vor spune, de asemenea, că distorsiunea a fost mai gravă în timp ce pierderea a avut loc, cum ar fi primele câteva ore după traumatismul capului sau pierderea infecției respiratorii anupper. Fantosmia este aproape întotdeauna mai rea înnostril cu cea mai mică capacitate olfactivă și acele fantasme care apar îndoar o nară poate fi eliminată prin ocluzia fluxului de aer sau anesteziemucoasa olfactivă din acea nară. În cele din urmă, histopatologia olfactivă a persoanelor cu fantosmie arată un număr scăzut de neuroni, o mai mare relație a neuronilor imaturi până la maturi și o creștere dezordonată a axonilor olfactivi(Leopold și colab., 1991, 2002).

există, de asemenea, dovezi pentru cauzele centrale ale distorsiunii olfactive. Existăo aură olfactivă cunoscută care uneori poate însoți convulsiile. Acest lucru tipicdurează doar câteva secunde. Unii indivizi cu fantome au comentat că pot ‘simți’ un miros fantomă care vine înainte de a ajunge de fapt.În mod similar, unii dintre oamenii a căror fantosmie a fost vindecată prin excizia epiteliului olfactiv au comentat că există încă un sentiment că mirosul rău va apărea, dar nu se întâmplă niciodată. Imagistica cerebrală utilizând tomografia de pozitronemisie (PET) a persoanelor cu fantosmie a relevat o activitate crescută în regiunile frontale, insulare și temporale contralaterale,care au scăzut după excizia epiteliului olfactiv din cavitatea nazală implicată (Leopold și Myerrose,1994). Nu au fost scanați suficienți pacienți PET pentru a cunoaște semnificația acestor domenii de activitate.

dovezile care susțin atât cauzele periferice, cât și cele centrale ale olfactorydistortion includ observații privind istoricul natural al afecțiunii și răspunsul său la tratament. Am observat că aproximativ un sfert dintre persoanele care au o singură nară fantosmie au o progresie laimplicarea celeilalte nări pe o perioadă de luni până la ani. Acest lucru ar putea fi explicat prin funcționarea anormală a neuronilor olfactivi primari și a celulelor lor de susținere în ambele nări sau capacitatea oricărei cavități nazale de a declanșa un proces central. De asemenea, a fost remarcată o îmbunătățire anecdoticăcu tratament care utilizează medicamente anti-convulsii și antidepresive. Aceste medicamentepot acționa atât asupra neuronilor periferici, cât și asupra celor centrali. Nu a fost publicatdate privind tratamentul distorsiunilor olfactive cu medicamente neuronale active.Acestea sunt informații informale de la alți clinicieni, experiența mea clinică șiraporturile pacientului.

evaluarea clinică: istoric

în timp ce obțineți un istoric clinic de la cineva care se plânge de distorsiune olfactivă, este important să fiți simpatic, deoarece multe dintre acesteaindivizii sunt îngrijorați de simptomele lor. De obicei, li s-a administrat terapie ineficientă sau li s-a spus să trăiască cu ea. Din cauza analogiilor cucondițiile psihiatrice, li s-ar fi putut spune că au o boală mentalăboala. De asemenea, este posibil să fi obținut informații de pe Internet sau din alte surse care sunt inexacte sau înșelătoare.

sarcina inițială a examinatorului este de a defini plângerea. Este o plângere truetaste (sare, acru, amar, dulce) (așa cum vor spune Majoritatea) sau este o problemă anolfactivă (așa cum se întâmplă mai des)? Întrebări despre alegerile alimentare, utilizarea cafelei etc., va ajuta aici. Unii pacienți au cu adevărat dificultăți în a decidedacă este o problemă de gust sau miros. Când se întâmplă acest lucru, a problemă metabolicăcare schimbă aroma secrețiilor corpului trebuie exclusă, deoarece acesteapacienții vor emite adesea un miros (Leopold și colab., 1990).

dacă plângerea este un simț al mirosului scăzut, un simț al mirosului distorsionat sau ambele trebuie determinate. Acest lucru se poate schimba după testare, darînțelegerea percepției pacientului este importantă pentru viitorconsiliere. Dacă există o distorsiune, este vorba doar de odoranții inhalatori(troposmia) sau există atunci când nu există odoranți în mediu(fantosmia)?

dacă este o troposmie, sunt posibile două tipuri separate de prezentare. În primul rând, toți stimulii olfactivi sunt raportați a fi unic diferiți și identificabili și mulți sau toți nu sunt ceea ce a fost amintit pentru acel stimul(de exemplu, trandafirul miroase a banană, banana miroase a gunoi, dar miroase a cartoficum ar fi cartoful). În al doilea tip există o distorsiune similară tuturor odoranților (‘totul miroase a mucegai’).

dacă este o fantosmie, cereți pacientului să descrie calitatea percepției mirosului. Acest lucru va fi util în gestionarea viitoare a acestui pacient,cum ar fi după terapie. De obicei, ei vor folosi cuvinte ca `ars,fault, neplăcut, rasfatata sau putred’. Adesea, pacienții au dificultăți cu această sarcină de nume, iar o mai bună înțelegere a plângerii pacientului poate fi determinată prin faptul că el sau ea `loc’ mirosul în medii precum în aer liber, o fabrică, garajul, bucătăria etc.

evenimentele anterioare care preced distorsiunea olfactivă au fost descriseîn literatura de specialitate pentru a include infecții ale căilor respiratorii superioare (virale?), traumatisme craniene, rinită alergică și rinosinuzită cronică (Mott și Leopold, 1991; Duncan și Seiden, 1995; Apter și colab., 1999; Quint și colab., 2001).Indiferent dacă se aplică distorsiunilor stimulate sau non-stimulate este dificilădetermină din cauza cuvintelor imprecise folosite (parosmie, disosmie etc.). În experiența mea, pacienții cu distorsiuni stimulate (troposmii) au de obicei un istoric de ceva care ar putea scădea numărul de neuroni olfactivi,cum ar fi o infecție respiratorie superioară, traumatisme craniene sau îmbătrânire. Distorsiunile par să apară fie în timpul morții neuronilor, fie în timpul regenerării.

spre deosebire de aceasta, am observat, la fel ca Zilstorff, că majoritateafantosmiile nu prezintă antecedente de infecție respiratorie superioară, traumatism cranian sau îmbătrânire (idiopatică) (Zilstorff,1966). Istoria tipică pentru o fantosmie este că începespontan la o femeie între 15 și 30 de ani, cu un episod demiros percepție individul crede că este real, dar alții nu apreciază.Acest episod inițial durează 5-20 min. Se rezolvă spontan, fără efecte ulterioare. Următorul episod va avea loc în același mod aproximativ 1 lună mai târziu.Treptat, în anul următor, episoadele devin mai frecvente și durează mai multde fiecare dată. Percepția poate fi în una sau ambele nări și poate fi blocatăcu ocluzia nării(nărilor). Odată ce percepția mirosului a început, estede obicei nu este mascată de alimente și toate alimentele au aroma fantomelormiros. De obicei, mirosul fantomă se rezolvă odată cu somnul. Alte activități despre care s-a raportat că opresc mirosul includ manevra lui Valsalva, plânsul forțat, instrumentația intranazală și gagging-ul. După câteva luni sau ani,toate acestea devin ineficiente în oprirea percepției mirosului fantomă.Deși nu există nimic în literatură, am găsit sistemiccorticosteroizii sunt ineficienți în a ajuta acești oameni.

etiologiile psihiatrice pentru distorsiunea olfactivă pot exista cuschizofrenie, psihoză alcoolică, depresie și referință olfactivăsindrom (similar cu depresia și tratat cu aceleași medicamente)(Leopold, 1995). Olfactorydistorsions au fost observate, de asemenea, cu epilepsie. Aceste condiții ar trebui să fie anulate, dacă este cazul, iar sesizarea ar trebui făcută profesioniștilor din domeniul sănătății mintale pentru diagnostic și îngrijire, dacă este suspectată. Deoarece distorsiunile olfactive sunt un factor major în viața cuiva, este de așteptat ca acestea să le aibărăspunsuri, cum ar fi depresia sau furia. Ar trebui exercitată o atenție adecvată pentru a fi atenți la aceste efecte secundare ale distorsiunii.Aproximativ jumătate dintre pacienții mei care au solicitat o intervenție chirurgicală pentru tulburările lor au considerat la un moment dat Sinucidere din cauza deznădejdii de a trăi o viață în care toate alimentele miroseau a carne stricată sau mai rău.

evaluarea clinică: examinarea și testarea

trebuie efectuată o examinare standard a capului și gâtului, acordând o atenție specială nervului chorda tympani și urechii medii, mucoasei nazale șicăile aeriene și limba. Comportamentul general al pacientului și sănătatea psihiatricăar trebui evaluate. Endoscopia nazală este indicată pentru a examina olfactorulcăile din nas. Se poate face ocluzie nazală unilaterală și bilateralăevaluați modificările într-o percepție distorsionată.

testarea ar trebui să includă testarea olfactivă uninazală cu un test standard de identificare și, eventual, prag. Imagistica creierului și a cavității nazaleeste necesar pentru a exclude tumorile, infecțiile și obstrucțiile. Acest lucru se poate facecu tomografie computerizată axială și coronală îmbunătățită cu contrast saucanografii imagistice prin rezonanță magnetică. Dacă se suspectează o tulburare metabolică, pacientul trebuie trimis pentru testarea metabolică specializată a colinei și a altor metabolisme hepatice (Leopold etal., 1990).

tratamentul pentru distorsiunea olfactivă: medical

Mai presus de toate, persoanele cu distorsiune olfactivă trebuie să fie asigurate căei nu au o boală malignă sau o infecție. Aceasta poate ajuta să le dea numele tulburării și să explice etiologia neuronale. Dacă au și pierderi olfactive, este necesar să le consiliem în ceea ce privește elementele de siguranță, cum ar fi detectoarele de fum, evitarea gazelor explozive, a detectoarelor de gaze explozive și a alimentelor deteriorate. Majoritatea pacienților vor observa o scădere treptată a simptomului cu timpul,iar acest lucru poate apărea pe parcursul mai multor ani(Duncan și Seiden, 1995).Astfel ` ‘așteptarea vigilentă’ este o cale potrivită de urmat.

pentru acei indivizi cu distorsiuni olfactive care nu doresc sau nu pot să aștepte, există mai multe lucruri de încercat. Dacă percepțiadistorsiunea poate fi blocată cu ocluzie nazală, unul dintre cele mai ușoare lucruri pentruîncercarea este picăturile saline nazale topice. Acestea pot fi plasate în cantități nelimitate la fiecare câteva ore în poziția head-down-and-forward (‘Mecca’). Deși acest lucru funcționează mai puțin de jumătate din timp și adesea doar pentru perioade scurte, este inofensiv, are puține efecte secundare adverse, este ieftin și poate fi exact ceea ce pacientul are nevoie pentru un scurt răgaz de mirosul îngrozitor. Alternativ, utilizarea zilnică a picăturilor nazale Oximetazoline HCl pentru a da pacientului rinitămedicamentosum a fost, de asemenea, util și, în general, durează mai mult. Ambele aceste terapii dau un bloc nazal superior biologic nării implicate, astfel încât fluxul de aer să nu poată ajunge la fisura olfactivă.

Mai multe medicamente, inclusiv sedative, antidepresive șimedicamente antiepileptice, au fost sugerate pentru a trata distorsiunile olfactive(Zilstorff, 1966). Nu sunt conștient de niciun studiu recent publicat care utilizează medicamente pentru a trata pacienții cu distorsiuni olfactive. În prezent, gabapentina este utilizată de mai multecentre olfactive. Pacienții pot sau nu să beneficieze de aceste medicamente și trebuie planificate studii de terapie. Chiar dacă pacienții sunt ajutați, potnu pot tolera efectele secundare ale terapiei medicamentoase, deoarece dozapoate fi necesară creșterea pentru a obține efectul dorit.

întreruperea farmacologică activă a neuronilor olfactivi a fost propusă de Zilstorff (Zilstorff,1966). Utilizarea HCl de cocaină topică poate bloca temporar majoritateadistorții prin anestezia neuronilor și este utilă în diagnosticul acestor indivizi. Medicamentul este aplicat ca o picătură în narăsupină pacient în timp ce gâtul lor este complet extins. Trebuie să aveți grijă cândfolosind-o, totuși, deoarece pot apărea efecte nedorite. Am avut pacienți cu o troposmie temporară care au brusc o fantasmie permanentă după ce au folosit cocaină. Am avut, de asemenea, indivizii își pierd toată capacitatea olfactivăîntr-o nară după aplicarea sa. Cu siguranță, trebuie să aveți grijă indecid când să utilizați cocaină topică și trebuie obținut un consimțământ informat extins de la pacient înainte de utilizarea acestuia. Dincolo de o singură utilizare, Zilstorff a sugerat aplicații la intervale de câteva săptămâni pentru a obține o reducere a tulburării. Deoarece cocaina este un vasoconstrictor excelent, efectul poate fipentru a priva neuronul de alimentarea cu sânge.

tratamentul pentru distorsiuni olfactive: chirurgicale

marea majoritate a persoanelor cu distorsiuni olfactive pot fi ajutatecu terapiile de mai sus. Cei care nu pot beneficia de intervenții chirurgicaleterapii. Au fost raportate abordări neurochirurgicale care utilizează o craniotomie bifrontală pentru a îndepărta bulbii sau nervii olfactivi (Kaufman și colab., 1988; Markert și colab.,1993). Aceste proceduri duc în mod necesar la permanenteanosmie bilaterală și includ riscurile asociate cu o craniotomie.

pentru a trata fantosmia unui pacient și pentru a evita o craniotomie, în 1988 am efectuato excizie a epiteliului olfactiv ca procedură endoscopică intranazală(Leopold și colab.,1991). Nu numai că acest lucru a reușit să elimine fantosmia, dar pacientul și-a revenit capacitatea olfactivă. Pe baza acestui succes, am finalizat încă 18 dintre aceste proceduri pe 10 pacienți de peste 13 ani, cu trei pacienți care necesită operații pe ambele părți și cinci operații pentru a exciza complet neuronii olfactivi. Indicațiile pentru această abordare endoscopică includ o fantosmie unilaterală care a fost prezentă de mai bine de 2 ani și poate fi eliminată cu anestezie intranazală de cocaină a mucoasei olfactive ipsilaterale. Într-un sondaj recent al primilor optpacienți (Leopold și colab.,2002) toți au răspuns afirmativ la întrebarea `dacă ai avut-opentru a face din nou, ai avea operația?’. Unul dintre pacienți are o persistență a mirosului fantomă, dar la o intensitate mult mai mică, iar theremainder au o rezoluție completă a mirosului fantomă.

intenția operației este de a tăia toate olfactoria fila și de a distruge toate conexiunile dintre neuronii cavității nazale și bulbul olfactiv din nara operată. Pacienții sunt sfătuiți cu privire la acest lucru preoperator și se așteptăpentru a pierde toată capacitatea olfactivă bilateral. Testarea pe termen lung 1-11 anipost-operativ la pacienții studiați arată capacitatea olfactivă de a fi schimbat în 5/10 nări, îmbunătățit în 2/10 și a scăzut în 3/10 comparativ cu nivelurile preoperatorii. Ca o indicație a cât de instabilă poate fi olfactorabilitatea la acești pacienți, în nara neoperată a fost neschimbatăîn 3/6, a scăzut în 1/6 și sa îmbunătățit în 2/6. Au fost observate două scurgeri de lichid cerebrospinal intraoperator și acestea au fost patch-uri cu succes cu grefe mucoperiosteale. Nu au existat dificultăți cu modificări vizuale, epiforă, meningită sau cicatrici care au dus la rinosinuzită cronică.

toată mucoasa cleft olfactivă îndepărtată de la acești pacienți a fost prelucrată în mod special pentru a determina modificările care sunt prezente în această populație.Epiteliul olfactiv și / sau fasciculele nervului olfactiv au fost identificateîn toate probele. După cum sa raportat în introducere, modificările histologicesusține în general leziuni neuronale periferice, cu fascicule mari care lipsesc neuronii (Leopold și colab.,2002).

concluzie

tratând acești pacienți foarte tulburați cu olfactorabilitate distorsionată, am câștigat un mare respect pentru dizabilitatea pe care o au(Miwa și colab., 2001).Trebuie să vorbim cu atenție cu ei pentru a determina cine poate fi ajutat și cumpentru a face acest lucru. Pacientul rar care are nevoie de terapie chirurgicală trebuie evaluat într-un centru unde se poate acorda îngrijire de specialitate și unde se poate afla cel mai mult despre această problemă debilitantă prin colectarea de informații de la mulți pacienți cu aceeași afecțiune.

există încă multe lucruri de învățat despre distorsiunea olfactivă. Mai departecercetarea ar trebui să abordeze următoarele întrebări.

ce permite revenirea capacității olfactive după tăierea tuturor filaolfactoriilor și pot fi utilizate aceste informații pentru a trata persoanele care își pierd olfacția după traumatisme craniene sau o infecție respiratorie superioară? Dacă neuronul olfactiv se regenerează o parte din timp și dacă unii dintre pacienții noștri și-au dobândit capacitatea olfactivă după încercările de a-l distruge, regenerarea simultană are un posibil beneficiu?

Ce cauzează modificările capacității olfactive în nostril contralateral după intervenția chirurgicală sau cocainizarea unei nări? Deși se crede că sistemul olfactiv uman are inervație ipsilaterală, există influențe efferente asupra funcției?

pot fi folosite informațiile din studiile în curs de desfășurare ale neuronilor olfactivi pentru a înțelege mecanica celulară a acestor neuroni distorsionanți? Înțelegerea procesului de denaturare ar fi mult mai ușoară dacă mecanismele de bază ale codificării ar fi mai bine înțelese.