iulie/August 2012 problema
durere complicat — nu aparține în DSM-5?
De Lindsey Getz
Asistență Socială astăzi
Vol. 12 No.4 P. 8
doliu prelungit există, dar unii susțin că clasificarea ca o tulburare separată în DSM-5 este nejustificată și poate încuraja din greșeală tratamentul inutil cu medicamente. Alții susțin că ar putea obține oamenilor ajutorul suplimentar de care au nevoie pentru a se vindeca.
după ce și-a pierdut soțul De aproape 40 de ani, Rosalie nu poate găsi motivația de a se ridica din pat dimineața. Și-a pierdut interesul pentru activitățile sale zilnice și a întrerupt comunicarea cu mulți dintre prietenii ei. Ea susține că gândurile ei nu sunt în niciun fel sinucigașe, totuși ea și-a exprimat clar că nu simte că are prea multe de trăit.
au trecut opt luni de când soțul lui Rosalie a murit. Este încă „normal” ca ea să aibă aceste sentimente? Aceasta face parte din dezbaterea care crește pe măsură ce Asociația Americană de Psihiatrie lucrează la modernizarea manualului său de diagnosticare și Statistică a tulburărilor mintale (DSM) pentru a cincea ediție din 2013. Există o împingere a unora pentru a include durerea” complicată „sau” prelungită ” ca o tulburare, dar este întâmpinată cu unele obiecții.
clinicienii lucrează cu mulți pacienți precum Rosalie care se luptă să depășească durerea asociată cu o pierdere. Durerea este una dintre cele mai frecvente emoții umane, deoarece este rar să găsești pe cineva care nu a experimentat niciodată pierderea unui membru apropiat al familiei sau a unui prieten. deși este ceva prin care trebuie să trecem cu toții, mulți pacienți încă descriu durerea ca fiind incredibil de izolatoare. Acest sentiment este o reacție comună la o pierdere. Alte simptome comune includ tristețe, amorțeală, vinovăție și chiar furie. Dar atunci când aceste sentimente continuă pentru perioade lungi de timp, fără a ușura în nici un fel, durerea poate deveni debilitante. Aceasta a ajuns să fie cunoscută sub numele de durere complicată, o afecțiune caracterizată prin incapacitatea pacientului de a-și continua viața.
medicalizarea durerii?
multe simptome ale durerii complicate se suprapun cu ceea ce a fost numit—pentru lipsa unui termen mai bun—”durere necomplicată.”Acest lucru deschide automat ușa pentru unele dezacorduri cu privire la diagnosticare. Cea mai mare parte a controversei implică un interval de timp: în ce moment durerea necomplicată trece în tărâmul durerii complicate? În timp ce majoritatea clinicienilor cred cu siguranță că există durere complicată, există o dispută asupra ideii de a o include în DSM-5.
„ideea că includerea durerii complicate în DSM-5 va” medicaliza „durerea este una dintre cele mai mari critici”, spune Mila Ruiz Tecala, LICSW, fondatoarea Centrului pentru pierderi și durere din Washington, DC și coautor al durerii și pierderii: identificarea și dovedirea daunelor în cazurile de moarte ilicită. „Medicalizarea acestei afecțiuni înseamnă că pacienții vor avea mai multe șanse să primească medicamente pentru a o trata, iar medicamentul nu este primul răspuns la această problemă. Medicația poate fi adecvată în anumite momente pentru a controla simptomele care interferează cu funcționarea, astfel încât să permită celor îndoliați să-și proceseze durerea. Tratamentul real este în terapia de vorbire. Este foarte important pentru pacient să lucreze prin sentimentele lor. Pacienții trebuie să proceseze pierderea, să se împace cu pierderea și să găsească din nou sens și scop în viață. Mulți sunt îngrijorați că, dacă DSM-5 ar include durerea complicată, medicina ar fi primul tratament și terapia de vorbire ar fi împinsă deoparte.”
„Nu poți repara durerea cu o pastilă”, spune Deborah E. Bowen, coordonator de programe universitare și director asociat interimar al școlii de Asistență Socială de la Universitatea din Carolina de Nord, Wilmington, care a scris un bun prieten pentru vremuri rele: ajutarea altora prin durere. „Este o soluție pe termen scurt. Nu văd durerea ca pe o condiție medicală. Ar fi cele mai multe femei confortabile dacă PMS a fost listat sub boli mintale? E aceeași noțiune.”
dar M. Katherine Shear, MD, profesor de psihiatrie la școala de Asistență Socială a Universității Columbia, care a studiat durerea complicată și a dezvoltat o formă de terapie pentru tratamentul acesteia, spune că medicii nu ar trebui să ignore faptul că antidepresivele pot fi utile în unele cazuri. Shear a dezvoltat o psihoterapie pentru durerea complicată și și-a confirmat eficacitatea cu un grant finanțat de Institutul Național de sănătate mintală (NIMH). În studiul ei de tratament, jumătate dintre participanți luau deja antidepresive și aveau încă o durere complicată. Interesant este că aceiași oameni s-au descurcat mai bine odată ce psihoterapia a fost adăugată decât cei care nu au luat antidepresive. Deci, Shear și colegii ei cred că medicamentele pot fi un plus util pentru psihoterapie pentru unii oameni și testează acum această ipoteză într-un alt studiu amplu finanțat de NIMH cu patru site-uri. o buclă de suferință alți oponenți ai durerii complicate fiind enumerați în DSM-5 susțin că nu ar trebui clasificată ca o entitate separată, că durerea complicată este de fapt un subset al unei alte tulburări, cum ar fi tulburarea de ajustare, depresia sau stresul posttraumatic. Dar Shear spune că există o mulțime de dovezi că durerea complicată ar trebui definită ca o condiție separată. Ea numește durerea complicată o „buclă de suferință” în care indivizii sunt în esență „blocați” în durerea lor și nu pot găsi o cale de ieșire. Oamenii au un proces natural de vindecare după o pierdere, dar uneori acest proces este blocat sau deraiat. Condiția rezultată include simptome acute de durere, cum ar fi dorința și dorul, și alte emoții intense și probleme complicate, cum ar fi ruminația sau evitarea sau reglarea emoțională ineficientă.
„cu durere complicată, există ceva care împiedică procesul de vindecare”, spune Shear. „Gândiți-vă la pierdere ca la o vătămare fizică. Dacă avem o vătămare fizică proastă, corpurile noastre încep o reacție naturală de vindecare. Dar dacă intervine ceva, numim asta o complicație a plăgii. Un proces complicat stă în calea vindecării naturale.”
Shear spune că grupul ei a identificat gânduri, sentimente și comportamente observate în mod obișnuit în durerea complicată. „Dacă doar” scenarii, cum ar fi „dacă am fi diagnosticat tumoarea mai devreme”, „dacă I-aș fi spus soțului meu să rămână acasă în acea zi” sau „dacă nu am fi ales acel tratament”, sunt câteva dintre nenumăratele gânduri pe care le poate exprima un pacient cu durere complicată”, explică Shear. „Aceasta este o gândire contrafactuală și împiedică persoana să se lupte cu faptul că persoana decedată nu mai este aici. Dar durerea poate fi complicată și de evitarea excesivă sau de incapacitatea persistentă de a regla emoțiile intense care apar în mod natural în timpul durerii acute.”
prin procesul ei de tratament, Shear își propune să găsească și să rezolve complicațiile pentru a facilita procesul natural de vindecare. Tratamentul include componente din mai multe abordări diferite de tratament, inclusiv un exercițiu pe care forfecarea îl numește „revizuire.”
„este similar cu ceea ce am putea face pentru tulburarea de stres posttraumatic, cu excepția faptului că atunci când o facem pentru PTSD, încercăm să obișnuim frica”, explică Shear. „Oamenii care sunt îndurerați nu se tem, ci doar incredibil de triști.”a face față tristeții este diferit de a face față fricii. „Trauma este ceva foarte dificil, dar poți găsi o modalitate de a o lăsa în urmă. Pierderea este pentru totdeauna și trebuie să înveți să trăiești cu pierderea”, spune Shear.
durata simptomelor
Tecala, care vede în mod regulat pacienții cu durere complicată, este de acord cu gravitatea problemei. De fapt, ea spune că conflictul care vine cu incapacitatea de a „merge mai departe” după o moarte poate duce de fapt la moarte. „Unii oameni mor din cauza inimilor frânte”, spune ea. „Aceasta nu ar fi niciodată considerată o cauză a morții și nimănui nu îi place să vorbească despre asta, dar adevărul este că incidența decesului este mare dacă aveți 55 de ani sau mai mult și v-ați pierdut soțul.”dar durata simptomelor definite în DSM este cea pe care Tecala o consideră nerealistă. În DSM-III s-a considerat normal să se întristeze până la un an. În DSM-IV, a fost scurtat la două luni. „Nu am văzut niciodată pe nimeni care să se descurce bine după două luni”, spune Tecala.
pentru DSM-5, propunerea vizează un diagnostic de durere complicată imediat după șase luni de la o pierdere, dar mulți susțin că acest lucru este încă miop. Bowen lucrează cu un model de 13 luni. „Chiar dacă K-Ross descrie un proces de 12 luni, mi se pare că majoritatea pacienților tind să meargă mai departe în timpul acelei 13 luni”, spune ea. „Este ca și cum s-ar menține cu toată puterea lor pentru primul an, dar odată ce au trecut de prima dată aniversară a morții, există o schimbare. Ei încep să experimenteze ceea ce Westberg descrie ca ‘ reintrare.””
Shear spune că controversa din jurul acestui interval de timp este de înțeles, deoarece durerea progresează diferit în funcție de circumstanțele pierderii. Cu toate acestea, ea crede că există o concepție greșită că susținătorii unei clasificări DSM, cum ar fi ea însăși, sugerează că există un interval de timp pentru a finaliza durerea. Ea spune că durerea nu se termină niciodată.
„ceea ce spunem este că, în timp, ar trebui să existe unele progrese în durere”, spune Shear. „Este adevărat că durerea este pentru totdeauna în sensul că persoana care a murit nu se mai întoarce niciodată, iar pacientul a suferit o pierdere semnificativă și permanentă în viața lor—și în acest fel nu există un interval de timp pentru a suferi. Dar trebuie să învățăm să trăim cu pierderea. Ceea ce trebuie să înceapă să se întâmple este că persoana trebuie să arate un semn că face pace cu pierderea.”
nu este ceva care se întâmplă rapid, spune Shear, observând că este un proces. „Când o persoană îndoliată nu a făcut niciun progres și se simte la fel ca în prima săptămână a pierderii, poate avea nevoie de ajutor”, explică Shear. „Singurele dovezi pe care le avem sugerează că durerea complicată poate apărea încă din șase luni. Da, mulți oameni încă se luptă cu pierderea în acel moment. Nu spunem că ne așteptăm ca oamenii să fie peste durerea lor. Dar cei care sunt blocați și nu avansează deloc pot experimenta o durere complicată.”
timp pentru a vindeca
clinicienii care nu cred că durerea complicată are un loc în DSM susțin că a fi blocat în procesul de doliu nu este încă un motiv pentru includere. „Da, oamenii îngheață emoțional și nu sunt capabili să meargă mai departe, dar asta nu înseamnă că au o boală mintală”, spune Bowen. „Înseamnă doar că au nevoie de un profesionist care să-i ajute să vorbească prin emoții. Ei au nevoie de mai mult timp pentru a lucra prin ea.”
Bowen spune că o parte a problemei este că americanii în ansamblu pur și simplu nu se simt confortabil cu moartea. Mulți încearcă să ignore faptul că se întâmplă. Prin urmare, atunci când un individ se confruntă cu o pierdere, el sau ea este adesea grăbit prin procesul de doliu. „de exemplu, în majoritatea corporațiilor, se așteaptă să treci peste pierderi și să te întorci la muncă într-un timp foarte scurt”, spune Bowen. „Sistemul nostru juridic și financiar îngreunează doliul individului. În mijlocul unei morți, trebuie să vă ocupați imediat de Administrația de securitate socială și de Registrul faptelor și de tot felul de alte responsabilități. Când aveți toate aceste probleme de care să aveți grijă, ajungeți să vă puneți emoțiile într-o cutie și să le îndepărtați în loc să vă ocupați imediat de acea durere. Dar durerea va aștepta. Nu dispare doar pentru că ești prea ocupat pentru a participa la ea.”
alte culturi, spune Bowen, se ocupă de doliu mult mai eficient. Ei înțeleg puterea din spatele memorializării celor dragi și faptul că durerea este un proces. Mulți americani dedică de obicei doar două sau trei zile pentru a se concentra asupra doliului lor—poate o vizionare într-o zi și o înmormântare în următoarea.
„alte culturi și tradiții nu grăbesc lucrurile”, explică Bowen. „În tradiția evreiască, nu există nici o piatră de mormânt pusă pe mormânt decât un an mai târziu, când este dezvăluită într-o ceremonie specială. Și la toate sărbătorile majore, există o lumânare specială aprinsă în memorialul persoanei care a trecut. În tradiția Lakota, la un an după ce cineva a murit, are o ceremonie de ștergere a lacrimilor în care persoana decedată este onorată. Dar în SUA, nu facem o treabă bună de memorializare. Sugerez clienților că o modalitate de a suferi fără pastile este de a lucra la crearea unui ritual. Am pus oameni să planteze copaci sau să doneze bani unui loc de joacă. Este un nou pas în acest proces, și de multe ori ajută.”
totuși, cei care fac presiuni pentru includerea DSM continuă să revină la ideea că ar putea permite pacientului să obțină mai mult din ajutorul de care are nevoie pentru a merge mai departe. „cred că este analog cu un organism toxic”, spune Shear. „Dacă aveți infecția cu streptococ și apar alte complicații, ajungeți să vă îmbolnăviți foarte mult. Dar nu ne-am gândi niciodată să spunem persoanei care a fost expusă unui microorganism toxic că este un lucru normal pentru ei să se îmbolnăvească și să nu facă nimic în acest sens. Deci, de ce nu ar trebui să încercăm să facem tot ce putem pentru cei care suferă de durere complicată? Dacă cineva are suporturi bune și dorește să-l gestioneze singur și este capabil să lucreze prin el, este minunat. Dar dacă se blochează și ar putea folosi ajutor suplimentar, cred că este important să facem tot ce putem pentru a oferi acel ajutor.”
— Lindsey Getz este un Royersford, pa pe bază de scriitor independent și un factor care contribuie frecvent la munca socială astăzi.