informații clinice
dureri de cap Post-durale cu durata de șapte luni: raport de caz
Fabiano timbru Barbosa, TSA
MSc în științe ale sănătății; profesor de Universidade Federal de Alagoas
corespondență cu
rezumat
context și obiective: durerea de cap procent mic de cazuri după anestezie spinală. Obiectivul raportului actual a fost de a descrie conduita terapeutică într-un caz de durere de cap post-durală cu șapte luni de evoluție.
raport de caz: o femeie sănătoasă de 40 de ani care s-a plâns de dureri de cap timp de șapte luni, care a început după anestezia spinării. Ea a raportat că unele analgezice și poziția decubitului au oferit o ameliorare parțială a durerii. A fost efectuat un plasture de sânge epidural, cu o rezoluție completă a durerii. A fost externată fără plângeri.
concluzii: Acest caz a demonstrat că plasturele epidural de sânge a fost eficient în tratamentul durerii de cap cronice post-durale într-un caz cu evoluție de șapte luni.
cuvinte cheie: durere de cap post-durală; anestezie, spinală; plasture de sânge, epidurală.
introducere
durerea de cap post-durală (PDPH) este o complicație bine cunoscută și așteptată după perforarea dura mater, deși are o incidență mică cu utilizarea acelor subțiri, iar fiziopatologia sa nu este complet înțeleasă 1-4. Literatura de specialitate a prezentat mai mulți indici de cefalee cu diferite calibre de ace Whitacre și Quincke 1-3. Printre strategiile terapeutice, plasturele epidural de sânge (EBP) este cel mai eficient 4 și a fost recomandat pentru tratamentul durerii de cap persistente după puncția durală 1-3,5. Obiectivul acestui raport a fost de a descrie conduita terapeutică într-un caz de durere de cap post-durală cu șapte luni de evoluție.
raport de caz
raportăm un caz al unei paciente de 40 de ani care a fost internată cu cefalee cronică. După examinarea fizică, s-a observat absența comorbidităților și a episoadelor anterioare similare. Nu avea semne de consum ilicit de droguri, iar posibilitatea sindromului de sevraj a fost exclusă. Durerea de cap a fost predominant frontală, non-pulsatilă și s-a agravat atunci când pacientul era în picioare. Nu au fost observate semne de leziuni neurologice tranzitorii sau permanente. De asemenea, ea a negat prezența greaței, tinitusului, simptomelor auditive, rigidității gâtului sau dorsale sau oboselii. Examenul fizic și CT-ul capului au fost normale.când a fost întrebată despre caracteristicile durerii, ea a raportat că a luat analgezice cu puțină ușurare și că durerea de cap a început după o histerectomie sub anestezie spinală cu șapte luni înainte de admiterea actuală. Dosarul ei medical a fost revizuit și s-a confirmat că a suferit anestezie spinală pentru a trata un miom uterin în urmă cu șapte luni în același spital. Anestezia a fost efectuată cu pacientul în poziție șezândă, iar puncția a avut succes la prima încercare la nivelul L3-L4 cu un ac Whitacre de 27g. Nu s-au observat complicații în timpul procedurii anterioare și 15 mg de bupivacaină hiperbarică a fost anestezicul utilizat.
am suspectat o durere de cap post-durală și s-a efectuat un plasture de sânge. Spațiul epidural a fost identificat cu tehnica pierderii rezistenței cu un ac Tuohy de calibru 1,3 mm (18g). Sângele venos al pacientului a fost colectat din vena antecubitală în stare aseptică și 15 mL au fost injectați lent în spațiul L3-L4. Pacientul nu sa plâns de presiune localizată sau iradiată în timpul procedurii. A rămas în decubit timp de 2 ore, fiind externată din spital 24 de ore mai târziu, fără dureri de cap. După trei săptămâni, a fost contactată telefonic și a fost informată că nu mai are dureri de atunci.
discuție
Societatea Internațională de cefalee a definit PDPH ca durere de cap bilaterală care se dezvoltă până la șapte zile după puncția lombară și dispare până la 14 zile după puncția durală 6. De regulă, durerea afectează regiunea occipitală sau frontală, dar poate afecta orice zonă 7. Un studiu a analizat 8.460 de pacienți care au suferit anestezie subarahnoidă și au fost urmăriți timp de șase luni 8. Autorii acestui studiu au raportat că 72% din cazurile de PDPH au prezentat rezolvarea durerii în șapte zile de la evoluție și 87% în șase luni de urmărire.
mecanismul responsabil pentru dezvoltarea PDPH nu este pe deplin cunoscut; cu toate acestea, literatura menționează două posibilități plauzibile.
în primul rând, reducerea presiunii LCR care poate provoca tracțiunea structurilor dureroase atunci când pacientul se află în poziție așezată sau ortostatică 4. Presiunea normală a LCR în poziție orizontală variază de la 5 la 15 cmH2O; cu toate acestea, după puncția neuraxială această presiune poate fi mai mică de 4 cmH2O 9. Un studiu efectuat pe 20 de pacienți cu PDPH care au suferit imagistică prin rezonanță magnetică după puncția lombară a demonstrat absența tracțiunii structurilor, ceea ce sugerează că acesta ar putea să nu fie modelul adecvat pentru a explica originea durerii de cap 10.
În al doilea rând, pierderea LCR poate provoca venodilatație compensatorie la hipotensiune intracraniană, care poate menține sau provoca dureri de cap 4.
manifestările clinice ale PDPH includ: cefalee frontală sau occipitală, care este agravată de poziția verticală a corpului și este ameliorată de decubit; greață și vărsături; simptome auditive și vizuale; și rigiditate musculară cervicală posterioară 11. Un test constând în efectuarea unei presiuni abdominale continue timp de cel puțin 30 de minute cu o mână și cealaltă pe regiunea dorsală sau lombară observând intensitatea durerii înainte de îndepărtarea mâinilor poate fi util atunci când există îndoieli cu privire la diagnostic și durerea de cap este prezentă 12. Durerea caracteristică a PDPH dispare sau scade în momentul comprimării și revine după eliberarea abdomenului 12. Durerile de cap datorate altor cauze nu se îmbunătățesc cu această manevră. Un alt test care poate ajuta diagnosticul constă în comprimarea digitală a arterei carotide, observând agravarea durerii de cap și comprimarea venei jugulare interne, care îmbunătățește simptomele 13.
incidența PDPH scade odată cu vârsta și utilizarea acelor de calibru mai mic 13-15. Ecartamentul acului este cel mai important factor predispozant pentru PDPH 1,4,14, care poate fi exemplificat prin incidența de 15,6% după utilizarea acului Quincke de 0,9 mm (22g) și 1,4% după utilizarea acului de 0,3 mm (29g) 1. Utilizarea acelor care nu se taie, cum ar fi acul cu vârful creionului, a fost asociată cu o reducere a incidenței PDPH în comparație cu același calibru Quincke AC 4,15. Dacă diferențele de vârstă sunt corectate, incidența PDPH între sexe nu pare diferită 4,6,14.
se știe că proliferarea fibroblastelor începe aproximativ după 48 de ore și continuă timp de șapte zile după perforarea dura mater facilitând formarea colagenului, care formează un sigiliu permanent care închide orificiul 4,16. Dacă procesul de vindecare nu are loc, fistula CSF poate deveni cronică, menținând durerea pentru o perioadă prelungită 4,16. Acesta este mecanismul fiziopatologic apărat de majoritatea autorilor ca fiind responsabil pentru durerea de cap post-durală 1-4,16. Există mai multe rapoarte în literatura de specialitate a pacienților cu PDPH pentru mai mult de șase luni, reprezentând dureri de cap cronice care sunt tratate cu succes cu plasturele de sânge 1-3,16. După o căutare în literatură pe această temă și excluderea altor cauze ale durerii de cap, am decis să tratăm durerea de cap cronică a pacientului prezentat aici cu un plasture de sânge, care a dus la rezolvarea completă a durerii de cap. Am contactat pacientul prin telefon la trei săptămâni după tratament pentru a verifica eficacitatea tratamentului sugerată în literatură.
modificările vasculare pot apărea sau pot fi perpetuate cu stresul zilnic și pot fi încă un factor pentru menținerea PDPH 2. Hipercortizolismul marcat observat ca răspuns la stresul observat la unii pacienți poate interfera cu eliberarea hormonului adrenocorticotropic (ACTH) și poate anula efectele sale potențiale benefice, ceea ce ar ajuta la rezolvarea PDPH 9,17. Hormonul Adrenocorticotropic poate crește producția de CSF, precum și beta-endorfine, reducând astfel durerea 9,17.
plasturele de sânge cu sânge autolog este cel mai eficient tratament pentru pdph 5,18 persistent. Aproximativ 10 până la 20 mL de sânge autolog poate fi injectat în spațiul epidural aproape de spațiul intervertebral în care a avut loc puncția dura mater 14. Într-un studiu Brazilian care a utilizat 10 mL de sânge autolog în spațiul epidural imediat deasupra spațiului puncției anterioare a dus la ameliorarea completă a simptomelor la 98,3% dintre pacienți 5. Această intervenție terapeutică a permis externarea pacienților în mai puțin de 24 de ore 5. Durerea de cap dispare atunci când sângele închide orificiul și determină închiderea imediată a fistulei, observată în aproximativ 100% din cazurile în care a fost utilizat plasturele de sânge 12. Compresia locală crește presiunea subarahnoidă, forțând migrarea cefaladei CSF 7. Cele mai frecvente efecte secundare ale plasturelui de sânge includ durerea în regiunea dorsală și durerea radiculară; cu toate acestea, hematomul sau abcesul pot fi de asemenea observate 1,12.
cele mai mari beneficii ale plasturelui de sânge în PDPH includ posibilitatea diagnosticului și tratamentului și a fost recomandat atunci când alte cauze ale durerii de cap au fost excluse 1-4, 16. În cazul prezentat aici, am decis să tratăm pacientul care efectuează un plasture de sânge în locul tratamentului conservator după observarea rapoartelor din literatura de specialitate privind rezolvarea completă a durerii în cazuri similare de durere cronică după anestezie spinală 1,3,4,16,19, absența patologiilor sistemului nervos central care au justificat durerea și istoricul anesteziei spinale pentru o procedură chirurgicală. Complicațiile nu au fost observate imediat sau chiar la trei săptămâni după tratament.cazul prezentat aici a demonstrat că plasturele epidural de sânge este eficient în tratarea durerilor de cap cronice după puncția durală într-un caz cu o durată de șapte luni.
A se vedea numărul de telefon
01. Klepstad P-ameliorarea durerii de cap prin puncție postdurală printr-un plasture de sânge epidural la 12 luni după puncția durală. Acta Anesteziol Scand, 1999; 43:964-966.
03. Ferre JP, Gentil ME – întârziere de șapte luni pentru plasturele de sânge epidural în durerea de cap post-durală. Eur J Anesteziol, 1999; 16:257-258.
05. Pedrosa GC, Jardim JL, Palmeira MA-Tampa XTO Sangu XTO Peridural E A alta Hospitalar Precoce: an Xlise de 60 Pacientes Portadores de Cefaleia P Xlux-Raquianestesia. Rev Bras Anesteziol, 1996; 46:8-12.
06. Evans RW, Armon C, Frohman EM și colab. – Evaluare:prevenirea durerilor de cap post-lombare. Raport al Subcomisiei de evaluare terapeutică și tehnologică a Academiei Americane de Neurologie. Neurologie, 2000; 55:909-914.
07. Gaiser R-durere de cap puncție Postdural. Curr Opin Anesteziol, 2006; 19:249-253.
09. Barbosa FT, Cunha RM-de la o sută la sută la o sută la sută la o sută la sută la o sută la sută la o sută la sută la o sută la sută la o sută la sută la o sută la sută la o sută la sută la o sută la sută la o sută la sută la o sută la sută la o sută la sută la o sută la sută. Rev Bras Anesteziol, 2007; 57:450-451.
10. Grant R, Condon B, Hart I și colab. – Modificări ale volumului LCR intracranian după puncția lombară și relația lor cu cefaleea post-LP. J Neurol Neurochirurg Psych, 1991; 54:440-442.
11. Yentis SM, Haire K-plasture de sânge Epidural pentru cefalee atipică după analgezie epidurală obstetrică. Anestezie, 1997; 52:62-64.
12. Cooper G-plasture de sânge Epidural. Eur J Anesteziol, 1999; 16: 211-215.
16. Wilton NCT, Globerson H, Rosayro AM-plasture de sânge Epidural pentru durerea de cap postdurală: nu este niciodată prea târziu. Anestezie și analgezie 1986; 65: 895-896.
17. Kshatri am, Foster pa-Adrenocorticotropic perfuzie hormon ca un tratament nou pentru dureri de cap puncție postdural. Reg Anesth, 1997; 22: 432-434.
18. Polpun B, Suhattaya B – patch-uri de sânge Epidural pentru prevenirea și tratarea durerii de cap puncție post-durală. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice. Biblioteca Cochrane, (4): CD001791.
19. Davies JM, Murphy A, Smith M și colab. – Hematom Subdural după durere de cap puncție durală tratate prin plasture de sânge epidural. Br J Anaesth 2001; 86: 720-723.