Fig 1. Peretele lateral pelvin drept care demonstrează nervul Sciatic drept și locul în care endometrioza a fost excizată.
simptomele endometriozei care implică nervii pelvieni.
domnișoara AB a avut un tip rar de endometrioză în care singura endometrioză pe care a avut-o a fost peste zona nervului sciatic drept, adesea denumită endometrioză izolată a nervului sciatic (1), care poate fi foarte dificil de diagnosticat, deoarece se poate prezenta foarte mult ca un caz tipic de sciatică. Mai frecvent, femeile cu endometrioză care implică nervi ar avea, de asemenea, endometrioză în pelvis și, prin urmare, ar avea simptomele tipice de endometrioză ale durerii menstruale, durerii pelvine și sexului dureros pentru a avertiza medicul că avem de-a face cu endometrioză și dacă există implicarea nervilor și simptomele conexe, s-ar crede că este probabil să fie legată de endometrioză.este de remarcat faptul că există 3 tipuri diferite de endometrioză: 1) endometrioza peritoneală, 2) endometriomul ovarian și 3) endometrioza profund infiltrativă (DIE) și endometrioza profund infiltrativă se poate infiltra în intestin și vezică, precum și în și în jurul nervului. Endometrioza peritoneală este cel mai frecvent tip de endometrioză și, din fericire, constă doar din mici leziuni superficiale peste peritoneu, care este căptușeala cavității pelvine. Nervii din pelvis sunt localizați adânc în pelvis, departe de peritoneu. Structurile neurologice care sunt cele mai apropiate de zona pelvisului implicate în mod obișnuit cu endometrioza sunt nervii hipogastrici și plexul hipogastric inferior, care este o rețea de nervi fini, situată pe aspectele profunde ale fiecărui perete lateral pelvian. Aceste structuri sunt probabil cele mai frecvent implicate structuri nervoase de endometrioză și sunt nervi autonomi, care sunt responsabili pentru funcțiile viscerale, cum ar fi vezica urinară, intestinul și funcția sexuală și funcționează la un nivel subconștient (adică nu sunt sub controlul nostru, cum ar fi nervii motori care controlează mișcarea mâinilor, de exemplu). Efectele adesea subtile ale implicării acestor nervi autonomi de endometrioză pot să nu fie apreciate nici de femeie, nici de echipa ei medicală.
cu toate acestea, atunci când endometrioza se infiltrează mai departe și afectează plexul sacral mai profund format, care sunt rețele mai groase de nervi care ies din găuri mari pe aspectul exterior al osului sacral (partea inferioară a măduvei spinării) din spatele pelvisului, pot fi recunoscute simptome mai specifice legate de nervi. Aceasta poate include durere și senzație modificată de-a lungul zonelor din picioare sau părți ale regiunii pelvine sau slăbiciune musculară și rareori chiar paralizie a grupurilor musculare. Atunci când este implicat un nerv major, cum ar fi nervul sciatic, cum ar fi în Miss AB, poate exista durerea tipică de-a lungul spatelui piciorului cu senzație modificată în aceeași zonă. Cea mai frecventă cauză a durerii sciatice se datorează faptului că nervul este comprimat de pe un disc vertebral bombat între două segmente ale coloanei vertebrale. Aceasta este durerea sciatică mai tipică și este asociată cu degenerarea sau trauma unui disc. Acest lucru este destul de diferit de cazul lui Miss AB de endometrioză care crește într-o zonă mai departe de măduva spinării și împinge nervul sciatic situat în pelvis. Astfel, diagnosticul precis este esențial pentru un tratament corect. În caz de incertitudine diagnostică, este absolut esențial să aveți o consultație neurochirurgicală cuprinzătoare. Nervii somatici (spre deosebire de nervii autonomi) cel mai frecvent afectați de endometrioză sunt plexul sacral și nervul sciatic (2). Alți nervi pelvieni care pot fi afectați includ nervul obturator, nervul pudendal, nervul gluteal superior și inferior.
Investigații:
nu există un test de sânge specific pentru a diagnostica endometrioza, deși Ca 125 ar putea fi sugestiv. Ecografia pelvină este principala modalitate de imagistică ginecologică, iar capacitatea de a diagnostica endometrioza profund infiltrativă prin ultrasunete de specialitate a fost un progres major în capacitatea noastră de diagnosticare (vă rugăm să consultați blogul „puteți diagnostica endometrioza prin ultrasunete?”de Dr. Sofie Piessens). Nervii din pelvis sunt prea mici și prea adânci pentru a fi detectați la ultrasunete. Nici CT nu va fi de ajutor și chiar RMN poate fi normal, cu excepția cazului în care există un nodul endometriotic mare, cum ar fi în cazul Miss AB. Acest lucru creează unele dileme de diagnostic și în cazul în care nu există anomalii observate pe imagistică, tratamentul poate fi mai degrabă medical decât chirurgical, deoarece tratamentul chirurgical nu este lipsit de riscuri substanțiale.
tratament
În afară de analgezia diferită pentru controlul durerii, pot fi încercate tratamente hormonale utilizate în mod obișnuit pentru endometrioză sub formă de pilule contraceptive orale și Progestogen diferit (de exemplu, Provera, Primolut N). Unele ameliorări ale simptomelor neurologice în caz de suspiciune de endometrioză izolată ar susține diagnosticul. Ca și în cazul reluării Miss AB a pilulei contraceptive orale nu a ajutat-o simptomele și intervenția chirurgicală este de obicei necesară.
chirurgia pentru endometrioză ar trebui să fie efectuată în mod ideal laparoscopic. Endometrioza severă poate fi foarte provocatoare și ultrasunetele speciale care caută matrița care este probabil să fie prezentă în cazurile de endometrioză care implică nervii, pot fi foarte utile în planificarea chirurgicală, astfel încât medicul adecvat să efectueze laparoscopia pentru nivelul așteptat de dificultate. Dacă în timpul laparoscopiei se întâlnește o boală mai tăiată, procedura poate fi abandonată sau incompletă și va fi necesară o intervenție chirurgicală repetată. Repetarea intervenției chirurgicale pentru o intervenție chirurgicală incompletă poate fi mai dificilă din cauza inflamației ulterioare și a cicatricilor de la intervenția chirurgicală inițială. Dacă există o implicare endometriotică semnificativă în alte organe vecine, consultările multidisciplinare și chirurgia combinată ar aduce expertiză din fiecare specialitate pentru cel mai bun rezultat chirurgical. Specialiștii obișnuiți implicați în chirurgia multidisciplinară a endometriozei includ chirurgul colorectal și urologul pentru a efectua intervenții chirurgicale la nivelul intestinului sau al tractului urinar (vezică sau ureter), după caz, în domeniul său de expertiză. Deși este imperativ ca un pacient cu simptome neurologice să aibă o consultație neurochirurgicală expertă, un neurochirurg nu va efectua proceduri laparoscopice pe nervii pelvieni, deoarece expertiza lor este în chirurgia creierului și măduvei spinării și nu efectuează intervenții chirurgicale laparoscopice. Endometrioza, fiind o afecțiune ginecologică și cel mai bine înțeleasă de ginecolog, endometrioza asupra nervului pelvin, în mod implicit, a fost efectuată de ginecolog cu interes special în endometrioză și chirurgie laparoscopică ginecologică complexă. Chirurgia pentru endometrioză care implică nervi necesită o înțelegere aprofundată a structurilor nervoase mai profunde din pelvis, situate într-o zonă care nu este aventurată în practica chirurgiei ginecologice obișnuite. Multe cunoștințe despre astfel de afecțiuni au fost construite prin munca de pionierat a profesorului Marc Possover, care a stabilit un nou domeniu de specialitate chirurgicală pelviană, care analizează în mod specific condițiile care afectează nervii pelvieni numiți Neuropelveologie www.theison.org (3).laparoscopia domnișoarei AB a confirmat o cavitate pelviană normală fără endometrioză în pelvis. Cu toate acestea, la explorarea spațiului lateral profund peste locul nervului Sciatic a relevat leziunea endometriotică de 3,5 cm cu fibroza înconjurătoare care se suprapune peste nervul sciatic drept, așa cum s-a putut vedea pe RMN-ul ei (Fig 1). În plus, a existat, de asemenea, endometrioza învelind nervul obturator drept și țesutul înconjurător (Fig 2 &3). Nervul obturator furnizează mușchii aspectelor interioare ale coapselor și face ca coapsele să se strângă împreună (mișcarea se numește aducție), iar domnișoara AB a avut această slăbiciune ca urmare a endometriozei sale, iar imagistica a confirmat acest lucru și a necesitat o intervenție chirurgicală în această zonă în plus. Disecția bolii de la un nerv este o intervenție chirurgicală foarte delicată și potențial riscantă, deoarece deteriorarea nervului poate duce la deteriorarea temporară sau permanentă și pierderea funcției musculare și nervoase – deci ar trebui să fie întreprinsă doar de experți și numai după luarea în considerare a alternativelor și o discuție completă a riscurilor.
tratamentul pentru SM AB după intervenția chirurgicală a constat în 6 luni de Zoladex urmat de Progestogen, deoarece nu a putut tolera pilula contraceptivă orală din cauza efectelor secundare. Trei ani după operație și după ce a încercat sarcina în mod natural, ea a decis pentru FIV și este acum însărcinată!!!!endometrioza nervoasă este o formă foarte rară de endometrioză, iar gestionarea acesteia este dificilă din punct de vedere tehnic și necesită o echipă dedicată și expertă și nu ar trebui să fie întreprinsă de cei fără pregătire specifică în acest domeniu.
Dr Danny Chou-endometrioza Australia Comitetul