US Pharm. 2020; 45(2):HS7-HS12.
rezumat: sindromul coronarian acut (SCA) este o cauză comună a morbidității și mortalității în Statele Unite. În 2014, Mai mult de 1,3 milioane de evacuări spitalicești, inclusiv 71% dintre pacienții cu infarct miocardic, au avut un diagnostic primar sau secundar de ACS. Gestionarea corectă a SCA și utilizarea adecvată a farmacoterapiei sunt esențiale pentru prevenirea reapariției evenimentelor cardiace. Având în vedere importanța aderenței la medicamente, farmaciștii joacă un rol important în gestionarea ACS și prevenirea secundară.
bolile cardiovasculare sunt principala cauză a mortalității în Statele Unite, iar bolile coronariene sunt cel mai frecvent motiv pentru moartea cardiovasculară.1 termenul sindrom coronarian acut (SCA) cuprinde cele trei tipuri de boli coronariene caracterizate prin ischemie miocardică acută și/sau infarct miocardic (im).2 Acest articol va examina SCA, tratamentele actuale și recomandările de prevenire secundară și va evidenția domeniile cheie pentru intervenția farmacistului.SCA este o cauză comună de morbiditate și mortalitate. La fiecare 40 de secunde, cineva din SUA experimentează un MI.1 în 2014, Mai mult de 1,3 milioane de evacuări spitalicești, inclusiv 71% dintre pacienții cu IM, au avut un diagnostic primar sau secundar de ACS.1 masculii experimentează ACS mai des decât femelele, cu un raport de aproximativ 1,4:1.1
prezentare generală a stării bolii
ACS rezultă din dezechilibrul brusc al cererii și ofertei de oxigen miocardic, cel mai tipic secundar obstrucției fluxului sanguin în artera coronară.2 obstrucția poate apărea prin ruperea sau eroziunea unei plăci aterosclerotice vulnerabile, încărcate cu lipide, cu un capac fibros care blochează parțial sau complet o arteră coronariană.2,3 întreruperea capacului fibros stimulează trombogeneza.2,3 formarea trombilor și vasospasmul arterei coronare reduc fluxul sanguin și provoacă dureri toracice ischemice, simptomul clasic al ACS.2,3 durerea toracică asemănătoare presiunii radiază adesea la brațul stâng, la gât sau la maxilar.3 simptomele însoțitoare pot include dispnee, transpirație, piele rece sau umedă, greață, vărsături și oboseală inexplicabilă.3 vârsta medie a diagnosticului ACS în SUA este de 68 de ani.2
diagnostic
ACS este împărțit în trei diagnostice: mi supradenivelare de segment ST (STEMI), de obicei asociată cu ocluzia completă a arterei coronare; mi supradenivelare de segment ST (NSTEMI); și angina instabilă (UA).2-4 diferențierea subtipurilor ACS se bazează pe modificările ECG și pe prezența biomarkerilor cardiaci.2 STEMI se caracterizează prin creșterea persistentă a ST pe ECG, cu eliberarea biomarkerilor, cum ar fi troponinele cardiace, indicând necroza miocardică.4 aproximativ 75% dintre pacienții cu SCA au ACS fără supradenivelare de segment ST (NSTE–ACS), care include NSTEMI și UA.2 NSTE-ACS nu are o creștere persistentă a ST pe ECG.2 pacienți diagnosticați cu NSTEMI au biomarkeri cardiaci crescuți, în timp ce cei cu UA nu.2 pacienții cu NSTE-ACS au de obicei mai multe afecțiuni comorbide decât pacienții cu STEMI.2
tratamentul General
tratamentul pentru SCA este sensibil la timp, multifacetic și depinde de un diagnostic specific. Colegiul American de Cardiologie (ACC) și American Heart Association (AHA) au elaborat mai multe orientări practice pentru tratamentul și prevenirea secundară a ACS.2,4-6 prezentele orientări, care stau la baza acestei revizuiri, ar trebui consultate pentru informații mai detaliate.
terapia de reperfuzie
restabilirea rapidă a perfuziei coronariene este piatra de temelie a tratamentului STEMI.3,4 reperfuzie, care poate fi realizată prin mijloace mecanice (de ex., intervenția coronariană percutanată primară) sau farmacologică (de exemplu, fibrinolitică) trebuie administrată tuturor pacienților eligibili cu STEMI care au prezentat simptome ischemice mai mult de 12 ore.4 PCI primar al zonei afectate în decurs de 90 de minute de la sosirea spitalului este preferat terapiei fibrinolitice atunci când timpul până la întârzierea tratamentului este scurt și Spitalul este capabil să efectueze PCI.4 PCI este adesea însoțită de plasarea stenturilor metalice goale sau de droguri.4 Dacă PCI nu este posibilă, se recomandă terapia fibrinolitică în decurs de 30 de minute de la sosirea în spital.4,7 transferul la un spital capabil de PCI în decurs de 24 de ore de la fibrinoliză poate, de asemenea, să îmbunătățească rezultatele.4,7
pacienții NSTE-ACS cu risc crescut de mortalitate pot fi, de asemenea, eligibili pentru revascularizare precoce cu PCI sau grefă de bypass coronarian, în timp ce cei care nu prezintă risc ridicat pot fi gestionați cu o strategie ghidată de ischemie care implică PCI întârziată sau doar management medical.2 aproximativ 32% până la 40% dintre pacienții cu NSTE-ACS suferă PCI.2 terapia fibrinolitică nu este recomandată pentru NSTE-ACS din cauza lipsei datelor care demonstrează beneficii pentru mortalitate sau IM și creșterea hemoragiei intracraniene.2,7
beneficiile terapiei fibrinolitice timpurii sunt bine stabilite la pacienții cu STEMI care nu pot fi supuși PCI.4 trei agenți fibrinolitici IV sunt disponibili în SUA: activatorii plasminogenului tisular tenecteplază, reteplază și alteplază.8-10 toate exercită un efect trombolitic prin legarea la fibrină și transformarea plasminogenului în plasmină, care apoi rupe legăturile încrucișate între moleculele de fibrină ale trombului.8-10 fibrinolitice cresc riscul de sângerare și sunt contraindicate în situațiile în care poate apărea sângerare excesivă, cum ar fi accident vascular cerebral recent și sângerare internă activă.8-10
Management Medical
indiferent de strategia de reperfuzie, terapia dublă antiplachetară și anticoagularea sunt recomandate pentru tratarea SCA.2,4,5 sunt disponibile un număr de medicamente antiplachetare și anticoagulante (tabelul 1). Farmaciștii pot juca un rol cheie în gestionarea medicamentelor și consilierea pacienților, în special în ceea ce privește riscul de sângerare.
terapia antiplachetară: Aspirina este standardul de îngrijire pentru toți pacienții care prezintă SCA.2,4 efectul său antiplachetar este mediat prin inactivarea ireversibilă a ciclooxigenazei plachetare-1, care împiedică sinteza tromboxanului A2, un agonist puternic al agregării plachetare.2 aspirina previne ocluzia trombotică acută în timpul PCI, reduce riscul de tromboză a stentului și a dovedit efecte benefice cu terapia fibrinolitică.4 la pacienții cu NSTE-ACS, s-a constatat că aspirina reduce incidența im recurentă și a decesului.2 aspirina trebuie administrată pe cale orală cât mai curând posibil după prezentarea inițială și continuată pe termen nelimitat.2,4,7
un inhibitor de P2Y12 trebuie administrat cu aspirină la pacienții cu SCA pentru a oferi terapie dublă antiplachetară.2,4 inhibitorii P2Y12 interferează cu activarea și agregarea plachetară, împiedicând legarea adenozin difosfatului de situsul receptorului plachetar P2Y12.11-14 patru inhibitori P2Y12 sunt disponibili în SUA.; clopidogrelul, prasugrelul și ticagrelor se administrează pe cale orală și sunt incluse în ghidurile ACC/AHA STEMI și NSTE-ACS, în timp ce cangrelor se administrează IV și a fost aprobat după Ultimele actualizări ale ghidului.11-14 doze de încărcare a inhibitorilor P2Y12 trebuie administrate înainte sau în momentul PCI primar sau al terapiei fibrinolitice.4 dozele de întreținere ale medicamentelor orale trebuie continuate timp de până la 1 an.2,4
beneficiile terapiei antiplachetare duble au fost demonstrate pentru prima dată în studiul landmark 2001, Clopidogrel în Angina instabilă pentru a preveni evenimentele recurente (vindecare).15 în acest studiu, mai mult de 12.000 de pacienți cu NSTE-ACS au primit tratament cu aspirină plus clopidogrel sau aspirină în monoterapie.15 la 12 luni, grupul tratat cu aspirină plus clopidogrel a prezentat un risc redus de deces cardiovascular, IM sau accident vascular cerebral comparativ cu grupul tratat cu aspirină (9,3% față de 11,4%; risc relativ, 0,80; IÎ 95%, 0,72-0,90; P <.001), fără diferențe semnificative în episoadele de accident vascular cerebral hemoragic sau sângerare care pune viața în pericol.15 în 2005, două studii au arătat rezultate pozitive pentru aspirină plus clopidogrel la pacienții cu STEMI.16 de atunci, clopidogrelul, prasugrelul, ticagrelor și cangrelor au fost investigate și comparate într-o varietate de studii SCA, fiecare prezentând beneficiile și riscurile unei combinații specifice.2,4,16
Abciximab, eptifibatidă și tirofiban sunt antagoniști ai receptorilor IIb / IIIa ai glicoproteinei IV (GP) care vizează calea comună finală de agregare plachetară.2 antagoniștii receptorilor GP IIb / IIIa pot fi utilizați adjuvant în momentul PCI la pacienții selectați cu STEMI și NSTE-ACS cărora li se administrează heparină nefracționată.2,4 datorită disponibilității crescute a antiplachetelor orale, totuși, acești agenți sunt utilizați mult mai rar la pacienții cu ACS.3 Utilizarea concomitentă de aspirină și inhibitori ai P2Y12 a fost asociată cu un risc crescut de sângerare, iar inhibitorii GP IIb/IIIa nu sunt recomandați de rutină la pacienții cărora li se administrează bivalirudină anticoagulantă.4,7 administrarea intracoronară de abciximab poate fi adecvată la unii pacienți.4 la pacienții cu NSTE-ACS, sunt preferate tirofibanul și eptifibatida.2
orientările ACC / AHA nu recomandă un antiplachetar peste altul; ei recomandă ca utilizarea antiplachetară să reflecte îndeaproape utilizarea în studii și să fie individualizată în ceea ce privește beneficiul și riscul.2,4 sângerarea, uneori amenințătoare de viață sau fatală, este, în general, cea mai frecventă reacție adversă pentru agenții antiplachetari.2,11-14,17-19
terapia anticoagulantă: terapia anticoagulantă joacă un rol important în gestionarea SCA.7 pacienții cu IME cu ICP trebuie să primească heparină nefracționată crescută treptat la un timp de coagulare activat terapeutic.4,7 Bivalirudina poate fi, de asemenea, utilizată cu sau fără tratament anterior cu heparină nefracționată și este preferată față de heparina nefracționată plus un antagonist GP IIb/IIIa la pacienții cu risc crescut de sângerare.4,7,20 datele privind utilizarea enoxaparinei și fondaparinuxului la acești pacienți sunt limitate.4 în plus, fondaparinux nu trebuie utilizat ca unic anticoagulant cu PCI, deoarece a fost asociat cu tromboza cateterului.4 pacienților cu STEMI supuși terapiei fibrinolitice li se pot administra heparină nefracționată, enoxaparină sau fondaparinux timp de minimum 48 de ore și până la 8 zile sau până la revascularizare.4
pentru pacienții cu NSTE-ACS, enoxaparina, bivalirudina, fondaparinuxul și heparina nefracționată sunt opțiuni; enoxaparina este cea mai recomandată.2 enoxaparina sau fondaparinux se administrează SC pe durata spitalizării sau până la efectuarea PCI.2 dacă se efectuează PCI cu fondaparinux, trebuie administrată heparină nefracționată sau bivalirudină pentru a reduce riscul de tromboză a cateterului.2 Bivalirudina poate fi utilizată la pacienții tratați cu o strategie invazivă timpurie până la angiografia diagnostică sau PCI.2 heparina nefracționată poate fi administrată timp de 48 de ore sau până la PCI.2
terapii medicale de rutină suplimentare: alte terapii de rutină pentru pacienții cu SCA sunt oxigen suplimentar, nitroglicerină, morfină IV, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ECA și statine de intensitate ridicată (tabelul 2).2,4,7 aceste terapii pot fi utilizate la pacienții care suferă de STEMI sau NSTE-ACS și sunt administrate în asociere cu terapia antiplachetară și anticoagulare.
prevenție secundară
după ce un pacient prezintă un eveniment SCA, tratamentul pe termen lung și urmărirea sunt esențiale pentru a preveni un eveniment viitor sau deces.6 medicamentele pentru prevenirea secundară, inclusiv aspirina, inhibitorii ECA, statinele, beta-blocantele și inhibitorii P2Y12 (tabelul 3), trebuie inițiate înainte de externarea din spital.6 terapii suplimentare de prevenire secundară pentru examinare includ controlul tensiunii arteriale, managementul diabetului, renunțarea la fumat, gestionarea greutății, activitatea fizică adecvată, vaccinarea împotriva gripei și reabilitarea cardiacă.6
rolul farmacistului
aderența la medicamente este primordială în tratamentul și prevenirea secundară a SCA, deoarece aderența slabă poate duce la înrăutățirea rezultatelor cardiovasculare, inclusiv creșterea mortalității.21,22 un studiu Canadian de cohortă a constatat că doar 73% dintre pacienții cu SCA și-au completat prescripțiile de externare la 1 săptămână după externarea din spital, iar ratele mortalității la 1 an au fost mai mari la pacienții care nu au completat niciuna față de unele sau toate prescripțiile lor.21 aderența secundară (adică continuarea medicației) s-a dovedit a fi scăzută în mai multe studii la pacienții cu SCA, mai puțin de 45% dintre pacienți aderând la terapia cu beta-blocante sau statine la 1 până la 2 ani după un eveniment ACS.22 motivele potențiale pentru aderența scăzută variază în funcție de pacient, dar pot include lipsa motivației, uitarea, lipsa educației medicamentoase, depresia, complexitatea regimului și efectele adverse; în plus, pacienții mai în vârstă și cei cu comorbidități sunt adesea mai puțin aderenți.22 de farmaciști pot juca un rol-cheie în educația pacientului, explicând necesitatea fiecărui medicament și semne de efecte adverse, încurajând direct pacientul să reumple rețeta și având Farmacia ambulatorie să ofere memento-uri de reumplere și să monitorizeze aderența.
în plus față de asistarea aderenței, farmaciștii pot ajuta la asigurarea faptului că pacienților li se prescriu toate medicamentele esențiale în fiecare etapă a bolii. Aceștia pot evalua interacțiunile medicament-medicament și pot recomanda medicamente alternative atunci când este cazul (de exemplu, pacienții care iau clopidogrel nu trebuie să primească omeprazol sau esomeprazol, care reduc semnificativ activitatea antiplachetară).11 farmaciști pot educa pacienții despre medicamente, efecte adverse frecvente și modificări adecvate ale stilului de viață.6
1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A și colab. Statistici privind bolile de inimă și accidentul vascular cerebral—actualizare 2019: un raport al American Heart Association. Circulație. 2019; 139: e56-e528.
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG și colab. 2014 ghid AHA/ACC pentru managementul pacienților cu sindroame coronariene acute non–St-Elevation: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association Task Force privind ghidurile de practică. J Sunt Coll Cardiol. 2014; 64:e139-e228.
3. Makki N, Brennan TM, Girotra S. sindromul coronarian acut. J Terapie Intensivă Med. 2015;30:186-200.
4. O ‘ Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD și colab. 2013 ACCF/AHA ghid pentru managementul infarctului miocardic ST-elevație: un raport al Colegiului American de Cardiologie Foundation/American Heart Association Task Force privind orientările Practice. J Sunt Coll Cardiol. 2013; 61:e78-e140.
5. Levine GN, Bates ER, Bittl JA și colab. 2016 Ghidul ACC/AHA s-a axat pe actualizarea duratei terapiei antiplachetare duale la pacienții cu boală coronariană: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association Task Force privind ghidurile de Practică Clinică. J Sunt Coll Cardiol. 2016;68:1082-1115.
6. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO și colab. AHA / ACCF prevenirea secundară și terapia de reducere a riscului pentru pacienții cu boală vasculară coronariană și alte aterosclerotice: actualizare 2011: Un ghid de la American Heart Association și American College of Cardiology Foundation. Circulație. 2011;124:2458-2473.
7. Switaj TL, Christensen SR, Brewer DM. Sindromul coronarian acut: tratamentul actual. Sunt Medic De Familie. 2017;95:232-240.
8. TNKase (tenecteplase) prospect. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; August 2018.
9. Retavase (reteplase) prospect. Cary, NC: Chiesi SUA, Inc; iunie 2017.
10. Activase (alteplase) prospect. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; februarie 2018.
11. Plavix (clopidogrel) prospect. Bridgewater, NJ: parteneriat Bristol-Myers Squibb / Sanofi Pharmaceuticals; Mai 2019.
12. Prospect (prasugrel) prospect. Indianapolis, în: Eli Lilly și Co; martie 2019.
13. Brilinta (ticagrelor) prospectul. Wilmington, de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; octombrie 2019.
14. Kengreal (cangrelor) prospectul. Cary, NC: Chiesi SUA, Inc; octombrie 2019.
15. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR și colab. Efectele clopidogrelului în plus față de aspirină la pacienții cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare de segment ST. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
16. Szummer K, Jernberg T, Wallentin L. de la farmacologia timpurie la intervențiile farmacologice recente în sindroamele coronariene acute: JACC state-of-the-art review. J Sunt Coll Cardiol. 2019;74:1618-1636.
17. ReoPro (abciximab) prospectul. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc; iunie 2018.
18. Agrastat (tirofiban) prospect. Princeton, NJ: Medicure Pharma, Inc; Mai 2019.
19. Integrilin (eptifibatidă) prospect. Stația Whitehouse, NJ: Merck & Co, Inc; octombrie 2019.
20. Prospectul Angiomax (bivalirudin). Parsippany, NJ: the Medicines Co; martie 2016.
21. Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalența, predictorii și rezultatele nonaderenței primare după infarctul miocardic acut. Circulație. 2008;117:1028-1036.
22. Cheng K, Ingram N, Keenan J, Choudhury RP. Dovada aderenței slabe la prevenirea secundară după sindroamele coronariene acute: posibile remedii prin aplicarea de noi tehnologii. Inima Deschisă. 2015; 2:e000166.
23. Heparin sodium injection package insert. New York, NY: Pfizer Inc; September 2019.
24. Lovenox (enoxaparin) package insert. Bridgewater, NJ: Sanofi-aventis US LLC; December 2018.
25. Arixtra (fondaparinux) package insert. Rockford, IL: Mylan Institutional LLC; August 2017.