rezumat
hiperplazia stromei endometriale este o leziune slab recunoscută, lipsită de recunoaștere pe scară largă, cu majoritatea, dacă nu toate, astfel de cazuri sechestrate în literatură ca noduli stromali endometriali sau sarcoame stromale endometriale de grad scăzut. În această lucrare, descriem trei exemple de „hiperplazie stromală endometrială” care au o asemănare morfologică remarcabilă cu stroma endometrială normal proliferantă și neoplasmele stromale endometriale, dar care posedă și diferențe subtile, dar suficiente, pentru a justifica separarea lor taxonomică.
1. Introducere
procesul hiperplastic din endometru este, în cea mai mare parte, difuz implică atât glandele, cât și stroma (hiperplazie simplă), mai puțin frecvent, este focală sau multifocală și afectează exclusiv glandele endometriale (hiperplazie complexă și, de obicei, hiperplazie atipică) . Hiperplaziile endometriale constând exclusiv din celule stromale au fost raportate doar în mod excepțional în literatură , în mare parte deoarece aceste leziuni nu sunt recunoscute ca o entitate patologică distinctă de nodulul stromal endometrial și de sarcomul stromal endometrial de grad scăzut. Raportăm aici trei astfel de cazuri de hiperplazie endometrială stromală și Dezvăluim trăsăturile sale subtile, dar unice, pentru care această formă de hiperplazie merită o analiză separată.
2. Cazul 1
o femeie de 71 de ani a fost trimisă pentru evaluarea unui endometru gros detectat prin ultrasunete de rutină ca parte a controlului anual. Pacientul a avut un istoric medical trecut de colectomie stângă pentru adenocarcinomul cecului acum 3 ani și polipectomie pentru un adenom tubulovilos al intestinului gros acum 2 ani. A suferit de hipertensiune arterială timp de câțiva ani. Nu a existat istoric de terapie hormonală. Pacientul a avut două nașteri normale și două avorturi induse. Biopsia histeroscopică a produs un fragment de țesut de 0,5 cm2 împreună cu un polip endometrial mic de 0,7 cm la diametrul maxim.
la examenul histologic, fragmentul mai mare a fost format, aproape în întregime, din foi de celule mici uniforme, cu nuclee ovoide până la fus, având citoplasmă redusă și granițe celulare prost definite (Figura 1(a)). A existat o asemănare remarcabilă cu celulele stromale ale unui endometru normal de tip proliferativ tardiv. Polipul endometrial conținea o suprafață mică de 0,2 cm în diametru, care era compusă uniform din stroma endometrială densă de tip similar cu cea observată în fragmentul endometrial (Figura 1(b)). Ambele exemplare au fost lipsite de atipie citologică, activitate mitotică sau invazie a spațiului limfatic-vascular. Biopsia a fost raportată ca „leziune stromală endometrială” hiperplazie stromală ” nodul stromal endometrial.”Pacientul este liber de orice simptome după aceea, și o ecografie ulterioară a relevat un endometru grosime normală și miometru. Pacientul este în viață și bine la un an după tratament. Având în vedere o ecografie normală, absența oricăror simptome și, după revizuirea diapozitivelor raportate anterior, am considerat acest caz ca hiperplazie stromală endometrială.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
3. Cazul 2
o femeie de 47 de ani a fost trimisă pentru consultație ginecologică de către medicul de familie din cauza unui istoric de 30 de luni de sângerare vaginală anormală. A avut doi copii, ambii născuți prin cezariană. Examenul fizic a relevat multiple leiomioame uterine. Istoricul ei medical anterior a fost lăsat ovariectomie pentru cystadenom mucinos Acum 5 ani. Nu primea terapie hormonală. Au fost efectuate histerectomie abdominală totală și salpingo-ovarectomie dreaptă.
specimenul de histerectomie conținea mai multe leiomioame tipice. A existat adenomioză pe scară largă. Cervixul era normal. Endometrul a expus un polip celular dens, cu diametrul cel mai mare de 0,6 cm, compus în întregime din celule mici în formă de fus, cu citoplasmă mică și granițe celulare prost definite (Figura 1(c)). Vasele cu pereți groși de tip arteriolar au fost vizibile pe tot parcursul leziunii. O leziune morfologică similară, cu vase de tip similar, a fost observată în endometru pe o suprafață de 0,8 cm care se extinde în miometrul înconjurător cu o margine de împingere netedă (Figura 1(d)). Nu a existat atipie citologică, activitate mitotică sau invazie a spațiului limfatic-vascular în niciuna dintre cele două leziuni. Cazul a fost diagnosticat ca hiperplazie stromală endometrială. Ovarul drept a arătat un cystadenom mucinos. Pacientul rămâne în stare bună de sănătate timp de trei ani după îndepărtarea uterului.
4. Cazul 3
o femeie de 75 de ani a prezentat o istorie de o săptămână de sângerări vaginale anormale grele. A avut două livrări normale. Pacientul era obez, hipertensiv și avea un endometru gros de 10 mm, cu doi polipi mici care ieșeau în cavitatea endometrială. În prezent lua tiroxină pentru hipotiroidism; nu primea terapie hormonală. Chiuretajul Diagnostic și terapeutic a dat patru fragmente endometriale compuse în întregime din celule stromale mici, regulate, cu nuclee ovoide până la Fus și o citoplasmă prost definită, care amintește de stroma proliferativă tardivă normală. Nu au existat pleomorfism celular, activitate mitotică sau invazie a canalelor limfo-vasculare. Celulele au fost aranjate în foi în care au fost prezente multe vase de tip celular arteriolar (Figura 1(e)). Dintre cei doi polipi primiți, unul conținea glande de tip proliferativ într-o stromă fibrotică; cealaltă a fost formată exclusiv din celule stromale cu caracteristici similare celor descrise în endometru. Biopsia a fost raportată ca „leziune stromală endometrială” hiperplazie stromală ” nodul stromal endometrial.”O ecografie ulterioară a fost normală. Pacientul era în viață și bine la 14 luni. Pe baza caracteristicilor clinice și histologice, a imaginilor sonografice și a informațiilor de urmărire, acest caz a fost considerat a fi o hiperplazie stromală endometrială.
imunohistochimia a fost efectuată în toate cazurile și a evidențiat o pozitivitate difuză pentru ER (Figura 1(f)), PR, vimentin și bcl-2 și pozitivitate focală pentru CD10. Au fost negative pentru actina musculară netedă, calretinină.
5. Discuție
există acum dovezi suplimentare că proliferările celulare în endometru pot lua forma hiperplaziei stromale pure—un model rar, dar specific, de creștere care este distinct de alte forme de activitate proliferativă la acest loc. Acest lucru nu este surprinzător pentru un țesut dinamic, deoarece endometrul, având două componente structurale principale, glandele endometriale și stroma endometrială specializată, oricare dintre ele, singură sau în orice combinație, posedă potențialul de proliferare și creștere intensă ca răspuns la stimulii hormonali adecvați. S-a recunoscut, în acest sens, că stimularea estrogenică prelungită fără opoziție a endometrului poate permite un model de creștere hiperplastică care implică atât componente endometriale, adică glandele și stroma (hiperplazie simplă), sau poate, mai rar, induce o formă de hiperplazie cu proliferări limitate la glandele endometriale (hiperplazie complexă, hiperplazie atipică) ; au fost identificate proliferări similare limitate la stroma endometrială, dar acest model de creștere a fost considerat în mod tradițional ca fiind invariabil neoplazic, fie benign (nodul stromal endometrial), fie malign (sarcom stromal endometrial de grad scăzut, sarcom nediferențiat)-o viziune care nu reflectă rezultatele prezentului raport și aparent necesită reconsiderare.
convingerea că proliferarea celulelor stromale în endometru este, prin definiție, neoplazică a fost contestată pentru prima dată de Stewart și colab. când s-au confruntat cu o serie de două biopsii endometriale și un specimen de histerectomie ulterioară a unei tinere cu menoragie. Cele două biopsii au arătat un endometru cu model proliferativ normal amestecat cu fragmente mici de țesut de stromă endometrială densă. Posibilitatea ca acestea să fie tumori stromale benigne a fost luată în considerare în materialul de biopsie, dar exclusă în specimenul de histerectomie unde, din motive care urmează să fie discutate mai târziu, a fost pus un diagnostic de hiperplazie stromală endometrială focală. Acesta este singurul caz complet documentat de hiperplazie stromală endometrială din literatura de specialitate, la care am adăugat cele trei cazuri actuale. Alte trei cazuri au fost raportate de Vanni și colab. , în timp ce investighează translocațiile în polipii endometriali, dar raportul lor a fost scurt și incomplet. câteva exemple de hiperplazie stromală endometrială înregistrate până în prezent sunt doar o aproximare a incidenței sale reale și pentru multe cazuri nu au fost raportate, în timp ce altele au rămas nerecunoscute și înregistrate ca noduli stromali endometriali sau sarcoame stromale endometriale de grad scăzut acest lucru se datorează în mare parte faptului că eticheta de diagnostic a hiperplaziei stromale nu a fost stabilită. Cu toate acestea, aceste exemple ilustrează punctul în care proliferarea celulelor stromale „pure” ale endometrului nu sunt, în sine, neapărat neoplazice, dar unele pot lua forma hiperplaziei stromale. Cu toate acestea, recunoașterea acestei forme de hiperplazie endometrială și separarea ei de tumorile stromale endometriale pot prezenta dificultăți, în special în materialul de chiuretaj, leziunile stromale hiperplastice sunt histologic foarte asemănătoare, aproape identice, cu cele cu adevărat neoplazice și există doar diferențe morfologice subtile și translocații moleculare care fac posibilă distincția. De fapt, analiza cazurilor noastre a arătat mai multe caracteristici care au o valoare diagnostică în acest sens.
astfel, în conformitate cu Stewart și colab. vizualizările, hiperplaziile stromale endometriale sunt în întregime leziuni intraendometriale, eventual extinzându-se în miometru cu o margine de împingere, mai degrabă decât infiltrare. Celulele stromale care formează leziunile, deși foarte asemănătoare cu cele ale stromei normale de fază proliferativă, nu au mitoză sau prezintă doar ocazional; ele colorează pozitiv pentru CD10 și vimentin, exprimă estrogen (ER) și receptori de progesteron (PR), dar sunt negativi pentru actină și desmin. Dimensiunea leziunilor este mai mică de 1 cm și, într-adevăr, nu a fost înregistrat niciun caz în care elementul hiperplastic a fost mai mare de 0.8 cm diametru. Mai mult, hiperplaziile stromale tind să formeze polipi mici sau să se dezvolte într-un polip preexistent care, la exemplarele de chiuretaj, poate da impresia implicării multifocale, așa cum este descris de alții . Astfel de polipi endometriali cu un model predominant de hiperplazie stromală se caracterizează prin translocarea t(6; 14)(p21; q24).
în schimb, neoplasmele de tip nodul stromal sunt de obicei mari, cu diametrul de până la 20 cm, cu o dimensiune medie de 5-6 cm diametru, deși pot fi de până la 0,8 cm . Aceste leziuni pot fi intraendometriale sau în întregime intramurale și sunt, cu foarte puține excepții, solitare. Multe sunt polioide și distend cavitatea uterină. Tumorile sunt de obicei bine circumscrise și extinse, dar, deși adesea „se proiectează” până la 3 mm în țesutul înconjurător, nu au dovezi clare de invazie. Cu toate acestea, extinderea ulterioară în miometru, adică peste 3 mm, și/sau dovezi clare de infiltrare vasculară indică faptul că tumoarea este un sarcom de Strom endometrial. Nodulii stromali sunt compacți, cu celule care seamănă cu cele ale stromei endometriale în mod normal proliferante, dar pot prezenta unele atipii nucleare și o activitate mitotică rară: <3 mitoze la 10 câmpuri de mare putere (HPF), dar poate ajunge uneori la 15 mitoze la 10 HPF. Anomalie citogenetică comună este un t(7; 17) (p15q21) care are ca rezultat o fuziune a genei JAZF1-JJAZ1 .
celulele tumorale ale sarcoamelor stromale endometriale de grad scăzut seamănă încă cu celulele stromale endometriale normale, dar pot prezenta activitate mitotică (<3 mitoze la> 10 mitoze la 10 HPF) și poate zone de pleomorfism nuclear. Caracteristica distinctivă a acestei tumori este, totuși, invazia miometrială profundă, însoțită de obicei de invazia canalelor vasculare și rareori de metastaze. Tumorile, în comun cu nodulii stromali, prezintă gena de fuziune JAZF1 / JJAZ1 cauzată de translocația t(7; 17)(p15; q21). Sarcoamele endometriale nediferențiate sunt tumori sincer invazive cu hemoragie, necroză și posibil metastaze; pot prezenta un grad mai mare de pleomorfism și activitate mitotică (de la 10 mitoze la 20 mitoze la 10 HPF), dar nu au aberații moleculare distincte .
caracteristicile clinice ale pacienților cu hiperplazie stromală endometrială sunt foarte asemănătoare cu cele ale femeilor cu neoplasme ale celulelor stromale, cea mai frecventă plângere fiind sângerarea uterină anormală. În mod similar, starea hiperplastică apare pe o gamă largă de vârstă, de la înainte de anii 1940 până la vârsta de peste 75 de ani, cu o medie de 58 de ani. După îndepărtarea chirurgicală a uterului și a ovarelor, adenomioza/endometrioza și leiomioamele uterine au fost întâlnite frecvent și, cu excepția lui Stewart și colab. caz, a existat o incidență ridicată a polipilor endometriali coexistenți. Aceste trăsături patologice nu sunt în niciun fel specifice sau caracteristice acestei forme particulare de hiperplazie, dar pare să implice faptul că predomină un mediu estrogenic.
Din această discuție reiese că proliferările celulare stromale pure în endometru nu sunt neapărat neoplazice, deoarece puținele exemple descrise par a fi de natură hiperplastică autentică. Se sugerează că, dacă o leziune stromală este de dimensiuni mici, intraendometrială în localizare și multifocală în distribuție și dacă are tendința de a forma polipi sau de a apărea într-un polip preexistent și nu are invazie vasculară, atunci este justificat să fie considerat hiperplazie stromală endometrială. Un test genetic molecular specific care ar putea susține diagnosticul în cazuri problematice este t(6; 14)(p21; q24). În ciuda timpului scurt de urmărire, se crede că orice leziune hiperplastică lipsită de atipie citologică și, de altfel, hiperplaziile stromale endometriale au probabil o perspectivă favorabilă și, prin urmare, merită o separare taxonomică.
Conflict de interese
autorii declară că nu există conflict de interese.