articolul ORIGINAL
infecție profundă a gâtului-analiza a 80 de cazuri
Alexandre Bab Sueharai; Antonio jos pentru a-i determina pe oameni să-i ajute; Fernando Antonio Maria Claret AlcadipaniIII; Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedito MenezesV
IHead și gât chirurg, asistent în cap & gât Chirurgie disciplina, Sao Paulo Santa Casa
iiadjunct profesor, șef al capului & gât Chirurgie disciplina, s Centicto Paulo Santa Casa
gradul IIIDoctoral, asistent în cap & disciplina de chirurgie a gâtului, s olfo Paulo Santa Casa
gradul ivmaster, asistent în cap & disciplina de Chirurgie a gâtului, s Olfo Paulo Santa Casa
gradul vdoctoral, asistent în cap & chirurgia gâtului, s Olfo Paulo Santa Casa
gradul vdoctoral, asistent în cap & Adresa pentru corespondență
rezumat
infecțiile gâtului profund sunt boli grave care implică mai multe spații în gât. Cea mai îngrozitoare complicație este fasciita necrotizantă descendentă, care necesită diagnostic precoce și tratament agresiv.
scop: analiza a 80 de cazuri tratate de infecție profundă a gâtului și propunerea unui ghid schematic pentru gestionarea acestei boli.metoda: autorii prezintă o analiză retrospectivă a 80 de cazuri tratate de infecție profundă a gâtului, din iunie 1997 până în iunie 2003.
rezultate: Cauzele odontogene și tonsilare au fost cele mai frecvente. Spațiile submandibulare și parafaringiene au fost cea mai frecventă locație a infecției profunde a gâtului. Staphylococcus aureus și Streptococcus sp au fost microorganismele mai frecvent izolate.
concluzii: controlul căilor respiratorii ar trebui să fie prioritar în gestionarea infecțiilor profunde ale gâtului și dacă pacientul trebuie supus unei intervenții chirurgicale, trebuie acordată o atenție deosebită în momentul intubării – când curare nu trebuie utilizată niciodată. Scanarea CT este evaluarea imagistică standard pentru diagnosticul infecției profunde a gâtului. Morbi-mortalitatea este ridicată atunci când este asociată cu șoc septic și mediastinită. Rata mortalității noastre a fost de 11,2% și doar unul, din cinci pacienți cu mediastinită, a supraviețuit.cuvinte cheie: Ghid, complicații, diagnostic, infecție, gât, tratament.
introducere
infecțiile profunde ale gâtului (DNI) sunt infecții bacteriene provenite din tractul aerodigestiv superior și care implică spațiile profunde ale gâtului. Deși mai puțin frecvente, aceste infecții sunt severe și, dacă nu sunt tratate corespunzător, pot duce la deces. Incidența acestei boli a fost relativ ridicată înainte de apariția antibioticelor, necesitând recunoașterea promptă și intervenții timpurii.1 antibioticele au dus la o scădere semnificativă a apariției și progresiei acestei boli. Cu toate acestea, atunci când nu sunt diagnosticate și tratate corespunzător, aceste infecții progresează rapid și sunt asociate cu morbiditate și mortalitate ridicate.
mediastinita necrotizantă descendentă este cea mai temută complicație; rezultă din extinderea retrofaringiană a infecției în mediastinul posterior. Șocul Septic este asociat cu o rată a mortalității de 40-50%.2,3 revărsatul Pleural și pericardic poate însoți această afecțiune, ducând frecvent la tamponadă cardiacă. Mai mult, au fost raportate tromboflebite supurative ale venei jugulare interne asociate cu embolia septică pulmonară, tromboza sinusului cavernos și eroziunea arterei carotide.4
scopul acestei lucrări a fost de a analiza retrospectiv 80 de cazuri de infecție profundă a gâtului tratate între iunie 1997 și iunie 2003. Se propune un algoritm pentru gestionarea acestei condiții.
MATERIAL și metodă
studiul a fost o analiză retrospectivă a 80 de cazuri tratate admise în unitatea de urgență între iunie 1997 și iunie 2003.
colectarea datelor a implicat demografie (vârstă, sex și rasă), obiceiuri sociale (fumatul și consumul de băuturi alcoolice) și informații despre bolile asociate.
de asemenea, au fost studiate prezentarea clinică a bolii, durata șederii în spital, examenele de laborator, etiologia, studiile bacteriologice, tratamentul și complicațiile.
tomografia computerizată a gâtului și toracelui și rapoartele chirurgicale au fost utilizate pentru a stabili care dintre spațiile gâtului au fost implicate de infecție.
de asemenea, au fost analizate rata mortalității și factorii asociați.
datele au fost tabelate pentru analize descriptive și statistice folosind testul Mann-Whitney. A fost utilizat software-ul SPSS versiunea 10.0.
Comitetul de etică a cercetării a aprobat proiectul (numărul protocolului 224/05).
rezultate
au fost 55 de pacienți de sex masculin și 25 de pacienți de sex feminin (figura 1). Rasa predominantă a fost albă (66 pacienți), urmată de Neagră (7 pacienți) și maro (7 pacienți). Paisprezece pacienți au avut hipertensiune arterială (17,5%), 19 au fost diabetici (23,75%), 9 au fost cardiopați (11,25%), 4 au avut boli pulmonare (5%), 7 au avut neoplasme maligne (8,75%), 3 au fost HIV-pozitivi (3,75%) și 3 au fost consumatori de droguri ilegale (3,75%). Vârsta medie a fost de 37,1 ani (variind de la 2 luni la 94 de ani) (Figura 2). Fumatul a fost raportat de 23 de pacienți (28,75%), iar consumul de băuturi alcoolice a fost raportat de 13 pacienți (16,25%) (Figura 3).
condițiile odontogene au fost cele mai frecvente cauze ale DNI (27,5%), urmate de bolile amigdaliene (22,5%)%), infecție cutanată (8,75%) și infecție parotidă (6,25%). Cauza a fost neclară la 20 de pacienți (25%). Alte cauze (10%) au fost tuberculoza ganglionară cu abces (n=3), traumatism local (n=2), otită medie complicată (n=1), chist tiroglosal infectat (n=1) și infecție profundă legată de un cateter venos central (n=1). (Tabelul 1)
simptomele DNI au fost edemul gâtului și/sau facial la toți pacienții, durerea locală la 79 de pacienți (98,75%), febra la 68 de pacienți (85%), odinofagia la 19 pacienți (23,75%), disfagia la 9 pacienți (11,25%), respirația dificilă la 8 pacienți (10%) durere la 3 pacienți (3,75%). Examenul fizic a demonstrat edemul gâtului la toți pacienții. A existat infecție dentară la 22 de pacienți (27,5%), infecție peritonsilară la 18 pacienți (22,5%), trismus la 27 de pacienți (33.75%), tahicardie la 20 de pacienți (25%) și toxemie la 19 pacienți (23,75%). Șocul Septic a fost observat la 7 pacienți (8,75%). O revărsare pleurală a fost găsită la 6 pacienți (7,5%). Semnele de necroză a pielii au fost prezente la 1 pacient. A existat hiperemie în furculum și torace la 11 pacienți (13,75%) (Figura 4).
timpul mediu de progresie a DNI a fost de 8,51 zile; durata medie de spitalizare a fost de 13,3 zile.
căile respiratorii dificil de accesat au apărut la 20 de pacienți (25%); 12 dintre acești pacienți au necesitat endoscopie pentru intubare, 3 au suferit cricotiroidotomie la internare și 5 au fost intubați, dar considerați cazuri dificile de către anesteziști. Nu au existat cazuri de intubație retrogradă.
intervenția chirurgicală a fost efectuată la 78 de pacienți, dintre care 55 de pacienți au suferit doar drenaj la nivelul gâtului. Drenajul gâtului cu debridarea țesuturilor s-a făcut la 7 pacienți; drenajul gâtului și traheostomia s-au făcut la 6 pacienți; drenajul gâtului și toracotomia s-au făcut la 5 pacienți; drenajul gâtului și drenajul toracic s-a făcut la 4 pacienți; drenarea gâtului și mastoidectomia a fost făcută la 1 pacient. Toți pacienții care au fost drenați au primit antibiotice endovenoase. Terapia conservatoare cu antibiotice endovenoase și antiinflamatoare a fost utilizată la 2 pacienți (Tabelul 2).
constatările chirurgicale au fost: puroi la 64 de pacienți, fasciită necrozantă cu puroi la 9 pacienți, fasciită necrozantă fără puroi la 3 pacienți și fasciită fără necroză la 2 pacienți.numărul mediu de celule albe din sânge a fost de 16.656 de celule pe milimetru cub, variind de la 1.100 la 51.500 de celule pe milimetru cub.
infecția a fost localizată în următoarele spații ale gâtului: spațiul submandibular la 36 de pacienți, spațiile parafaringiene și submandibulare la 13 pacienți, spațiul parafaringian doar la 15 pacienți, regiunea posterioară a gâtului la 5 pacienți, spațiile parafaringiene, mediastinale și pleurale la 5 pacienți, spațiul parotid la 2 pacienți, spațiul retrofaringian la 1 pacient, spațiile retrofaringiene și mediastinale la 1 pacient, spațiile parafaringiene și mediastinale la 1 pacient și regiunea mastoidă și spațiul submandibular la 1 pacient (figura 5).
bacteriile infecțioase sunt prezentate în tabelul 3. Au existat 65 de culturi pozitive. Cele mai frecvent izolate bacterii au fost Staphylococcus aureus la 30 de pacienți (37,5%), urmate de streptococi de grup G la 20 de pacienți (25%). Treisprezece culturi nu au avut o creștere bacteriană după 48 de ore de incubație.
zece pacienți au prezentat complicații, prezentate în tabelul 4. Mediastinita a fost cea mai severă complicație. Doar unul din cinci pacienți cu mediastinită a supraviețuit.
rata mortalității a fost de 11.25% (n=9). Dintre cele 9 decese, 5 au fost bărbați și 4 femei. Patru au fost diabetici, 1 a avut aplazie de măduvă osoasă, 1 a avut cancer de colon care a fost tratat prin chimioterapie și 1 a avut cancer gastric. Cea mai frecventă cauză primară în aceste cazuri a fost boala amigdalită (n=4), urmată de afecțiuni dentare (n=3); originea nu a fost definită în 2 cazuri. Locurile de infecție în aceste cazuri au fost: spațiul parafaringian la 8 pacienți și spațiul retrofaringian la 1 pacient. Mediastinul superior a fost implicat în 3 dintre aceste cazuri, iar întregul mediastin a fost implicat în 2 dintre aceste cazuri; în acesta din urmă a existat o revărsare pleurală unilaterală. Pacientul care a avut implicarea spațiului retrofaringian a avut, de asemenea, o revărsare pleurală bilaterală mare. Trei pacienți au fost reoperați, necesitând un al doilea drenaj al gâtului (n=1) și toracotomie (n=2). Șapte pacienți au murit din cauza septicemiei, 1 din cauza unui infarct miocardic acut și 1 din cauza unui stimulator cardiac defectuos.
metoda Mann-Whitney a fost utilizată pentru analiza statistică pentru a stabili posibili factori predispozanți pentru un prognostic slab al acestei infecții. Grupul care a progresat până la moarte (grupul de deces) a fost comparat cu grupul cu un rezultat favorabil (grupul non-deces).
au fost analizate prezentarea clinică, locul infecției, constatările chirurgicale și factorii de complicație, așa cum au fost descriși mai sus, luând în considerare o semnificație statistică a p<0,05.
în prezentarea clinică, prezența tahicardiei (ritm cardiac peste 80 bătăi pe minut), semne de toxemie, semne de necroză tisulară și insuficiență respiratorie au fost factori semnificativi statistic în grupul de deces (Tabelul 5).
în ceea ce privește locul infecției, implicarea spațiului parafaringian, asocierea spațiilor parafaringiano-mediastinal-pleurale sau retrofaringe-mediastin a fost semnificativă statistic în grupul de deces (Tabelul 6).
în constatările chirurgicale, numai prezența asocierii dintre fasciită și puroi a fost semnificativă statistic în grupul de deces (Tabelul 7).
printre complicații, prezența șocului septic și a mediastinitei au fost variabile semnificative statistic asociate cu grupul de deces (Tabelul 8).
discuție
rezultatele noastre arată asemănări și diferențe interesante cu literatura de specialitate.
vârsta medie care a fost afectată cel mai mult de infecție în literatura de specialitate a variat de la 36 la 57 de ani,2,3,5-10, care a fost similară cu constatările noastre. Boala a fost de două ori mai frecventă la bărbați, după cum au raportat mulți autori.5-8, 11
fumatul și consumul de alcool au fost cele mai frecvent asociate obiceiuri sociale. Cele mai frecvent întâlnite boli sistemice au fost diabetul și hipertensiunea arterială sistemică. Literatura de specialitate a raportat o incidență de 16% până la 20% a diabetului zaharat.8 hipertensiunea arterială sistemică, care poate fi asociată cu boli cardiace și pulmonare, nu are importanță; acești factori pot avea o influență asupra morbidității și mortalității DNI. HIV a fost găsit în 7% din cazuri6 în literatură; în studiul nostru, totuși, a fost găsit la doar 3 pacienți (3,75%).
Imaginea clinică a infecției cu edem al gâtului, odinofagie, febră, trismus, stare de sănătate precară, asociată sau nu cu o afecțiune primară este similară cu cea găsită în literatura de specialitate.8,12 în studiul nostru, prezența tahicardiei, toxemiei, semnelor de necroză tisulară și insuficiență respiratorie au fost asociate cu un prognostic slab la acești pacienți.
DNI provin dintr-o varietate de locuri din cap și gât; acestea includ dinții, glandele salivare, țesuturile limfoide și amigdalele. Dinții sunt cel mai frecvent sit primar (31% până la 80%), urmat de amigdalele (1.5% până la 3,4%); 1,5-8,10-18 acesta din urmă este mai frecvent la copii.19-22 de afecțiuni odontogene au fost cea mai frecventă cauză din seria noastră (27,5%), urmată de boala amigdaliană (22,5%). Cauza a rămas necunoscută la 20 de pacienți (25%), în ciuda unui istoric clinic detaliat, a examinării fizice și a studiilor radiologice. Orofaringe a fost probabil locul de origine în aceste cazuri. Alte studii au arătat, de asemenea, o proporție semnificativă (aproximativ 16% până la 39%) de DNI de origine necunoscută.6-9
aproximativ două treimi din culturile de secreții au fost polimicrobiene.6 cele mai frecvent izolate organisme fac parte în mare parte din flora orofaringiană normală.7 în seria noastră, Staphylococcus aureus a fost cea mai frecvent izolată bacterie (37,5%), urmată de streptococi din grupa G (25%). Autorii au prezentat o mare varietate de bacterii asociate cu infecții mixte; cele mai frecvente bacterii care au fost întâlnite au fost streptococi viridani, Staphylococcus epidermidis și Staphylococcus aureus.4,6,8 nu a existat o creștere bacteriană în 13 culturi (16,25%); aceasta este o rată scăzută în comparație cu cea a altor autori (care a variat de la 27% la 40%).8,11 acest lucru se datorează probabil utilizării nediscriminatorii a antibioticelor înainte de internarea în spital și dozelor mari de antibiotice endovenoase înainte de operație.8
zonele cele mai frecvent implicate în studiul nostru au fost spațiile submandibulare și parafaringiene. Moncada și colab.23 au stabilit căile de diseminare a infecțiilor odontogene ale gâtului; acești autori au demonstrat relațiile anatomice dintre spațiile submandibulare și parafaringiene și au explicat fiziopatologia anginei lui Ludwig. Implicarea spațiului parafaringian, asocierea dintre parafaringe + mediastin + pleură sau retrofaringe + mediastin au fost asociate cu un prognostic slab.
Din anii 1970, tomografia computerizată a contribuit în mod evident la îmbunătățirea diagnosticului de DNI.24-26 tomografia gâtului și toracelui stabilește extinderea infecției și face posibilă planificarea precisă a tratamentului.
toți pacienții la care au fost implicate spațiile menționate mai sus au fost tratați chirurgical, cu excepția a 2 pacienți care au avut o infecție peritonsilară bine definită în zona suprahioidă a gâtului. Acești doi pacienți au utilizat antibiotice ne-prescrise pentru o perioadă prelungită și nu au prezentat semne de toxemie semnificativă; au progresat bine cu doze mari de antibiotice endovenoase și a existat drenaj intraoral spontan.
o atenție deosebită trebuie acordată managementului căilor respiratorii atunci când pacienții prezintă trismus sau semne de obstrucție a căilor respiratorii superioare, în special în angina lui Ludwig, în care există edem al podelei orale din cauza infecției spațiale bilaterale submandibulare. Parhiscar și colab.6 au analizat 210 pacienți cu abcese la nivelul gâtului și au raportat necesitatea traheostomiei sub anestezie în 44% din cazuri, ceea ce demonstrează severitatea acestei afecțiuni. Suntem de acord că gestionarea adecvată a căilor respiratorii cu intubație folosind fibroscopie flexibilă și/sau traheostomie în cazurile de trismus semnificativ și edem al limbii este o prioritate în abordarea inițială a DNI.27,28
rata noastră de complicații a fost de 12,5%, ceea ce este similar cu constatările din literatura de specialitate; acestea au variat de la 12,85% la 25,5%,6,9,11 asociate în cea mai mare parte cu mortalitatea. DNI sunt condiții severe care pot progresa rapid la fasciita necrotizantă; mediastinita descendentă, în care rata mortalității este de 40% până la 50%, poate complica sau nu starea, datorită progresiei sale rapide la șocul septic. Rata mortalității în seria noastră a fost de 11,25% (n=9); 7 pacienți au murit din cauza infecției și 2 pacienți au murit din cauze neinfecțioase. Mediastinita și șocul septic au fost legate de un prognostic slab al infecției.
recunoașterea promptă și tratamentul DNI sunt esențiale pentru un prognostic îmbunătățit. Astfel, elementele cheie pentru rezultate îmbunătățite sunt identificarea factorilor morbizi, semne și simptome și tomografie computerizată.
pe baza experienței noastre, am elaborat un algoritm (Figura 6) pentru gestionarea DNI.
concluzii
studiul actual ne-a permis să concluzionăm că:
1. Cauzele odontogene și amigdaliene sunt cele mai frecvente;
2. Zonele submandibulare și parafaringiene sunt spațiile cele mai frecvent implicate;
3. Staphylococcus aureus și streptococii din grupa G sunt principalele microorganisme implicate în această afecțiune;
4. O prioritate în tratamentul DNI ar trebui să fie o gestionare adecvată a căilor respiratorii, dacă este indicată intervenția chirurgicală, nu trebuie administrat relaxant muscular;
5. Drenajul chirurgical este tratamentul standard al DNI;
6. Tomografia computerizată este testul de alegere pentru diagnosticul DNI;
7. DNI au rate ridicate de morbiditate și mortalitate, în special atunci când sunt asociate cu șoc septic și mediastinită.
8. Algoritmul de management clinic propus permite o abordare diagnostică și terapeutică îmbunătățită.
1. Durazzo M, Pinto F, Loures M, Volpi e, Nishio S, marca Inktoko L, și colab. Spațiile cervicale profunde și interesul lor pentru infecțiile din regiune. Rev Ass Med Brazilia 1997; 43: 119-126.
2. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Huang MT, Hsiao HC. Factorii predispozanți ai infecției profunde a gâtului care pun viața în pericol: analiza regresiei logistice a 214 cazuri. J Otolaringol 1998; 27 (3): 141-4.
3. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Hsiao HC. Infecții profunde ale gâtului la pacienții diabetici. Am J Otolaringol 2000; 21 (3): 169-73.
4. Blomquist IK, Bayer ca. Viața în pericol infecții spațiu fascial profunde ale capului și gâtului. Infect Dis Clin Nord Am 1988; 2 (1):237-64.
5. Bahu SJ, Shibuya TY, Meleca RJ, Mathog RH, Yoo GH, Stachler RJ și colab. Fasciita necrotizantă craniocervicală: o experiență de 11 ani. Otolaringol Gât Cap Surg 2001; 125 (3):245-52.
6. Parhiscar a, Har-el G. abces de gât profund: o revizuire retrospectivă a 210 cazuri. Ann Oto Rhinol Laryngol 2001; 110 (11):1051-4.
7. Sakaguchi M, Sato s, Ishiyama T, Katsuno s, Taguchi K. caracterizarea și gestionarea infecțiilor gâtului profund. Int J Oral Max Surg 1997; 26 (2): 131-4.
8. Sethi DS, Stanley RE. Abcesele profunde ale gâtului-tendințe în schimbare. J Laryngol Otol 1994; 108(2):138-43.
9. Tom MB, Rice DH. Prezentarea și gestionarea abcesului gâtului: O analiză retrospectivă. Laringoscop 1988; 98(8 Pt 1):877-80.
10. Virolainen E, Haapaniemi J, Aitasalo K, Suonpaa J. infecții profunde ale gâtului. Int J Oral Surg 1979; 8(6):407-11.
11. Lin C, Yeh FL, Lin JT, Ma H, Hwang CH, Shen BH, și colab. Fasciita necrotizantă a capului și gâtului: O analiză a 47 de cazuri. Plast Reconstr Surg 2001; 107 (7):1684-93.
12. Levitt GW. Tratamentul chirurgical al infecțiilor gâtului profund. Laringoscop 1971; 81(3):403-11.
13. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt Mr.mediastinită necrotizantă descendentă. Surg Gynecol Obstet 1983; 157 (6):545-52.
14. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. o complicație rară a abcesului dinților-angina Ludwigs și mediastinita. J Can Dent Assoc 2001; 67 (6):324-7.
15. Georgalas C, Kanagalingam J, Zainal A, Ahmed H, Singh a, Patel KS. Asocierea dintre boala parodontală și infecția peritonsilară: un studiu prospectiv. Otolaringol Gât Cap Surg 2002; 126 (1):91-4.
16. Johnson JT, Tucker HM. Recunoașterea și tratarea infecției profunde a gâtului. Postgrad Med 1976;59(6):95-100.
17. Smith L, Osborne R. infecții ale capului și gâtului. Top Emerg Med 2003; 25 (2): 106-16.
18. Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, Shibuya Y, Yokoo s, Komori T. fasciita necrotizantă cauzată de infecția dentară: o analiză retrospectivă a 9 cazuri și o revizuire a literaturii. Surg Oral, Med Oral, Patol Oral, Endod Radiol Oral 2003; 95(3):283-90.
19. Choi SS, Vezina LG, Grundfast KM. Incidență relativă și abordări alternative pentru drenajul chirurgical al diferitelor tipuri de abcese ale gâtului profund la copii. Arc Otolaringol Gât Surg 1997; 123(12):1271-5.
20. Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Prezentarea, diagnosticarea și gestionarea abceselor de gât adânc la sugari. Arch Otolaringol Gât Cap Surg 2002; 128 (12):1361-4.
21. Hartmann RW, Jr. Ludwigs angina la copii. Am Fam Medic 1999; 60 (1):109-12.
22. Nicklaus PJ, Kelley PE. Managementul infecției profunde a gâtului. Pediatrul Clin North Am 1996; 43(6):1277-96.
23. Moncada R, Warpeha R, Pickleman J, Spak M, Cardoso M, Berkow a, și colab. Mediastinita din infecția cervicală odontogenă și profundă. Căi anatomice de propagare. Piept 1978; 73(4):497-500.
24. Endicott JN, Nelson RJ, Saraceno CA. Decizii de diagnostic și management în infecțiile spațiilor fasciale profunde ale capului și gâtului utilizând tomografie computerizată. Laringoscop 1982; 92(6 Pt 1):630-3.
25. Holt GR, McManus K, Newman RK, Potter JL, Tinsley PP. Tomografia computerizată în diagnosticul infecțiilor cu gât adânc. Arch Otolaringol 1982; 108 (11):693-6.
26. Munoz a, Castillo M, Melchor MA, Gutierrez R. infecții acute ale gâtului: comparație prospectivă între CT și RMN la 47 de pacienți. J Comp Fund Tomogr 2001; 25(5):733-41.
27. Heindel DJ. Abcese adânci ale gâtului la adulți: gestionarea unei căi respiratorii dificile. Anesth Analg 1987; 66 (8):774-6.
28. Shockley WW. Ludwig angina: o revizuire a managementului actual al căilor respiratorii. Arch Otolaringol Gât Cap Surg 1999; 125 (5):600.