terapia cu iod radioactiv
tratamentul 131I este considerat sigur și adecvat în aproape toate tipurile de hipertiroidism, în special la pacienții adulți în vârstă.129.151 în general, se crede că 131I are o rată mai mică de complicații și un cost mai mic decât intervenția chirurgicală.129.151 acest fapt a determinat o serie de centre să ofere 131I ca prima alegere a terapiei la majoritatea pacienților. Spre deosebire de intervenția chirurgicală, care vindecă aproape toți pacienții și normalizează hipertiroidismul în câteva zile,152 doar 50% devin euthyroid în 3 luni de la terapia 131I, având în vedere că medicamentele antitiroidiene nu sunt administrate.109 douăzeci până la 40% au nevoie de terapie suplimentară 131I și chiar până la cinci sesiuni de tratament nu vor vindeca toți pacienții.109 în schimb, persistența hipertiroidismului după operație este rară.152
pe lângă faptul că este capabil să vindece hipertiroidismul, s-a recunoscut de mult că 131I are ca rezultat și contracția glandei tiroide. În ultimii 25 de ani, terapia 131I pentru gusa netoxică multinodulară simptomatică a fost, prin urmare, introdusă într-o serie de centre europene, în principal, ca alternativă nechirurgicală la terapia L-T4.89.106 reducerea volumului tiroidian are aceeași magnitudine la goiterii multinodulari toxici și netoxici, adică aproximativ 40% după 1 an109, 134,153-155 și 50% până la 60% după 2 ani,fără reducere suplimentară.109153 60% din această scădere se observă în decurs de 3 luni de la tratament.109.153 pe lângă ameliorarea simptomelor compresive, terapia 131I are ca rezultat și o compresie traheală mai mică, care îmbunătățește funcția pulmonară, în special componenta inspiratorie.154.155 din cauza gușelor adesea mari, normalizarea volumului tiroidian, așa cum se vede în gușele toxice și netoxice difuze,poate fi rareori realizată, 89 dar simptomele sunt în majoritatea cazurilor îmbunătățite considerabil, iar satisfacția pacientului este ridicată.155.156 dacă se observă o creștere secundară a volumului tiroidian, aceasta ar trebui să ridice suspiciunea de malignitate. În general, 131I doze de 100 de centicci (3.7 MBq) per gram de țesut tiroidian corectat pentru 100% absorbție de 24 de ore 131I.109,134,151,153 – 155 Cu toate acestea, dacă o astfel de ajustare a dozei este utilă a fost pusă la îndoială,129,157 și doze fixe sunt date într-un număr de centre.129 tratamentul poate fi repetat dacă este necesară o reducere suplimentară a gușei la un pacient euthyroid.89,153
tiroidita radiologică este observată la 3% în primele luni de tratament cu 131I,110 și este ușor de tratat cu salicilați sau corticosteroizi. O altă complicație este hipertiroidismul autoimun asemănător Graves, care se observă la 5%. De asemenea, au fost raportate cazuri Rare de oftalmopatie Graves indusă de 131I.89 prezența pretratamentului anticorpilor anti-TPO conferă un risc semnificativ crescut pentru această complicație,89 care este cel mai probabil declanșată de eliberarea antigenelor tiroidiene legate de 131I și este asociată cu apariția anticorpilor receptorilor TSH de obicei la 3 până la 6 luni după terapia cu 131I. Se poate observa și după manipularea chirurgicală a tiroidei sau după tiroidita subacută.89 condiția este adesea autolimitată, dar poate necesita terapie.
deși poate fi observată mărirea precoce a gușei cauzată de radioterapie, în medie, terapia 131I nu este urmată de nicio mărire acută semnificativă a tiroidei.151.154.158 riscul de hipotiroidism permanent după terapia 131I la goiterii multinodulari variază de la 14% la 58% în decurs de 5 până la 8 ani.89.109.151.153 apare mai frecvent la pacienții cu gușă mică și când sunt prezenți anticorpi anti-TPO.89 terapia 131I, administrată pentru boala Graves de zeci de ani,nu este considerată a fi urmată de niciun risc crescut semnificativ din punct de vedere clinic pentru decesele cauzate de cancer,151,159, 160 deși un studiu pune la îndoială acest punct de vedere.161 majoritatea pacienților tratați au vârsta mai mare de 50 de ani și sunt mai puțin susceptibili la malignitate indusă de radiații decât persoanele tinere. Datele privind terapia 131I în gușa multinodulară sunt rare, iar în cazul gușei netoxice, inexistente. În studiul realizat de Ron și colegii săi, 159 1089 de pacienți au fost tratați pentru un gușă nodulară toxică, iar acești indivizi au avut o creștere de 31% a mortalității globale prin cancer, aproape exclusiv atribuibilă malignității tiroidiene. Cu toate acestea, un model similar a fost observat la pacienții cu aceeași boală, dar care nu au fost tratați cu 131I. prin urmare, dezvăluirea unui cancer tiroidian într-un goiter nodular după terapia 131I ridică întrebarea dacă malignitatea într-un nodul a fost trecută cu vederea la momentul terapiei.
în multe țări europene, terapia 131I a înlocuit chirurgia ca tratament de alegere la majoritatea pacienților.89.106 cu toate acestea, tratamentul optim rămâne să fie stabilit, în mod ideal prin studii randomizate comparative, inclusiv date privind efectul, efectele secundare, costul și satisfacția pacientului.
eficacitatea terapiei 131I în gușa multinodulară este împiedicată de absorbția neregulată a 131I în glandă, iar reducerea relativă a gușei este invers corelată cu dimensiunea inițială a gușei.151,154 un aport ridicat de iod dietetic diminuează eficacitatea. Cu toate acestea, TSH uman recombinant (rhTSH) are potențialul de a crește absorbția 131I de 24 de ore de mai mult de patru ori, iar efectul este invers corelat cu absorbția inițială a tiroidei 131I.151.162-165 mai mult, pretratamentul cu rhTSH determină o distribuție mai omogenă a 131I în glanda nodulară.166 aceste proprietăți ale rhTSH sunt ideale în contextul terapiei 131I a gușei multinodulare. Într-adevăr, mai multe studii,inclusiv două studii randomizate dublu-orb,167, 168 au confirmat că rhTSH, în doze de la 0, 1 mg la 0.9 mg și administrat cu 24 de ore înainte de terapia 131I, îmbunătățește reducerea gușei cu 35% până la 55% în decurs de 1 an, comparativ cu terapia simplă 131I (Fig. 90-5). Impactul prestimulării rhTSH este cel mai pronunțat la pacienții cu o absorbție inițială scăzută a tiroidei 131I.Terapia 162,167,168 RhTSH-augmented 131I are ca rezultat, de asemenea, o compresie traheală redusă și o îmbunătățire a rezervei inspiratorii, așa cum se arată într-un studiu randomizat.169 de studii de urmărire pe termen lung au documentat că reducerea îmbunătățită a volumului de gușă obținută cu terapia 131I mărită cu rhTSH îmbunătățește reducerea simptomelor legate de gușă și reduce nevoia de terapie suplimentară.170 în loc să vizeze o reducere crescută a gușei, o altă strategie de tratament este reducerea cantității de radioactivitate corespunzătoare creșterii induse de rhTSH a absorbției tiroidei 131I.171.172 într-adevăr,într-un studiu randomizat dublu-orb, 172 s-a demonstrat că o reducere echivalentă a gușei după terapia 131I poate fi obținută printr-o doză tiroidiană mult mai mică, dacă se utilizează prestimularea rhTSH.172 acest lucru poate face terapia 131I mai atractivă la pacienții tineri.
rhTSH în sine în doze de la 0,3 mg la 0, 9 mg are ca rezultat o mărire tranzitorie de 25% până la 35% a glandei tiroide168, 173, în timp ce un astfel de risc pare absent cu 0, 1 mg.Terapia 174 RhTSH augmented 131I este în general bine tolerată, în special atunci când se utilizează o doză de 0,1 mg sau mai mică. Cu o doză mai mare de rhTSH, pacientul poate prezenta dureri cervicale și o creștere temporară a hormonilor tiroidieni în prima săptămână după terapia cu 131I.162.167.168.175.176 un dezavantaj al terapiei rhTSH-augmented 131I este faptul că, în paralel cu reducerea îmbunătățită a gușei, se întâlnește o frecvență mai mare a hipotiroidismului.167.168.170.176 dacă stimularea rhTSH este utilizată pentru a reduce cantitatea de doză radioactivă administrată glandei tiroide, riscul de hipotiroidism permanent este comparabil cu cel observat după terapia 131I în monoterapie.172 trebuie subliniat faptul că terapia rhTSH augmented 131I este un tratament „off-label” pentru gusa multinodulară, dar acest tratament poate fi o opțiune pentru intervenția chirurgicală la pacienții selectați.