http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70033-3
raport de caz
Managementul sindromului de abstinență Baclofen
Managementul sindromului de abstinență prin întreruperea baclofenului
Lisgelia Santanaa, Manuel QuinteroB*
ainstructor, durere intervențională clinica, Universitatea din Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
BMD, interventional pain Fellowship, departamentul de anesteziologie, Scoala de Medicina, Universitatea din Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
autor corespondent: Departamentul de anestezie, Facultatea de Medicină, Universitatea din Puerto Rico, P. O. Box 365067, 00936-5067 San Juan, Puerto Rico. E-mail: [email protected] (M. Quintero).
articol INFO
articol istoric: primit: 5 iunie 2011 acceptat: 10 februarie 2012
rezumat
intratecal baclofen terapia este un tratament care poate ameliora unele simptome de spasticitate severă. În prezent, infuzia intratecală de baclofen este utilizată în principal pentru spasticitatea asociată cu paralizie cerebrală, leziuni cerebrale sau ale coloanei vertebrale, leziuni cerebrale traumatice, encefalopatie anoxică, scleroză multiplă, distonie, accident vascular cerebral și sindromul stiff-man, în special pentru acei pacienți care nu răspund. Pacienții pot prezenta efecte secundare ale sistemului nervos central, acest lucru poate apărea ca urmare a pompei care furnizează o doză incorectă de baclofen. Încetarea bruscă a administrării intratecale de baclofen poate provoca simptome ușoare până la severe. Raportăm un caz de sindrom de abstinență intratecală a baclofenului care dezvoltă spasticitate severă și gestionarea acestuia.
cuvinte cheie: sindromul de sevraj al substanței Baclofen injecții spinale spasticitate musculară.
2011 societatea columbiană de Anesteziologie și resuscitare. Publicat de Elsevier.
Toate drepturile rezervate.
rezumat
tratamentul cu baclofen intratecal este un tratament care poate ameliora unele dintre simptomele spasticității severe. În prezent, infuzia intratecală de baclofen este utilizată în principal pentru gestionarea spasticității asociate cu paralizia cerebrală, leziunile cerebrale sau ale coloanei vertebrale, traumatismele capului, encefalopatia anoxică, scleroza multiplă, distonia, sechelele de accident vascular cerebral și sindromul omului rigid, în special pentru pacienții care nu răspund la alte tratamente. Pacienții pot prezenta reacții adverse ale sistemului nervos central cu acest management, ca urmare a unei erori de dozare a baclofenului în pompă. Încetarea bruscă a baclofenului intratecal poate provoca simptome, variind de la ușoare până la severe. Prezentăm un caz de sindrom de sevraj datorat baclofenului intratecal și managementului de succes la un pacient care a dezvoltat spasticitate severă.
cuvinte cheie: sindromul de sevraj al substanței Baclofen Spinalinjectionsmusculare plasticitate.
2011 societatea columbiană de Anesteziologie și resuscitare. Publicat de Elsevier.
Toate drepturile rezervate.
Background
baclofenul este un analog al acidului gama-aminobutiric (GABA) care are efecte inhibitoare asupra reflexelor măduvei spinării și a creierului. Terapia cu baclofen intratecal (ITB) constă în livrarea pe termen lung a baclofenului în spațiul intratecal. În prezent, infuzia intratecală de baclofen este utilizată în principal pentru spasticitatea asociată cu paralizie cerebrală, leziuni cerebrale sau ale coloanei vertebrale, leziuni cerebrale traumatice, encefalopatie anoxică, scleroză multiplă, distonie, accident vascular cerebral și sindrom stiff-man, în special pentru acei pacienți care nu răspund la farmacoterapia conservatoare sau dezvoltă efecte secundare intolerabile la doze terapeutice de baclofen oral.1-5 într-o analiză recentă a complicațiilor, 2-43% dintre pacienți pot avea efecte secundare ale sistemului nervos central, cu utilizarea ITB (de ex., sedare, letargie, modificări ale stării mentale, hipotonie, modificări ale stării cognitive,spasticitate crescută), 2 Acest lucru poate apărea ca urmare a pompei ITB care furnizează o doză incorectă de baclofen. Întreruperea bruscă a administrării ITB poate determina simptome ușoare, cum ar fi reapariția nivelului inițial de spasticitate asociat cu prurit, anxietate și dezorientare.2 Aceste simptome ușoare reprezintă „pierderea efectului medicamentului”. Toți pacienții prezintă „pierderea efectului medicamentului” atunci când ITB este întrerupt, doar o proporție mică (dar necunoscută) de pacienți dezvoltă un sindrom de abstinență care poate pune viața în pericol. Raportăm un caz de sindrom de sevraj ITB care dezvoltă spasticitate severă.
raport de caz
un bărbat de 53 de ani cu antecedente medicale de boli degenerative neurologice a fost tratat inițial cu pompă ITB pentru spasticitate la extremitățile superioare și inferioare. La vârsta de 49 de ani, a fost supus plasării unei pompe de baclofen (SynchroMed EL) pentru tratamentul intratecal al spasmelor sale musculare severe și a primit o perfuzie de 500 ug/zi. Acest lucru a necesitat înlocuirea pompei sale de baclofen din cauza sfârșitului vieții. La momentul acestei operații, locul implantului pompei a fost explorat până când capătul distal al cateterului pompei a fost identificat la punctul său de intrare. Pompa a fost explantată și înlocuită cu o nouă pompă baclofen pump II și conectată prin conectorul pompei 87095 la cateter. Pacientul a avut un curs de spital fără evenimente și a fost externat în aceeași zi și cu o creștere a perfuziei la 525 ug/zi. La două zile după operație, pacientul a început să experimenteze disconfort și spasticitate crescânde. El a fost evaluat în clinică, pompa a fost interogată și, pe baza informațiilor preluate, am stabilit că funcționează corect. Doza de baclofen a fost menținută, i-am dat 2 bolusuri de 25 ug în 2 ore și i s-a prescris baclofen oral 20 mg PO/8 ore, lorazepam 1 mg PO/12 ore în încercarea de a controla spasmele. S-a îmbunătățit cu acest management și a fost externat acasă. La două zile după ce a fost internat la clinică pentru evaluare și tratament ulterior, a prezentat mai multă rigiditate, clonus și prurit. Respirația lui a fost muncită, cu o rată respiratorie de aproximativ 40 pe minut. Pacientul a fost supus unui studiu fluroscopic al pompei sale de baclofen, care a arătat o ușoară scurgere în sistem la conectarea pompei (fig. 1 și 2). Am efectuat o puncție spinală și pacientul a primit 50 ug intratecal de baclofen ca bolus cu rezolvarea completă a simptomelor sale. El a fost dus în acea seară în sala de operație pentru o explorare a pompei sale. Inițial, locul abdominal a fost explorat, lichidul a fost găsit în jurul pompei. Conexiunea sistemului a fost schimbată la conectorul 8709SC, iar pompa a fost repoziționată. O creștere a dozei de baclofen la 550 ug / zi. S-a întors repede la nivelul său de bază al funcției, spasticitatea SA s-a îmbunătățit dramatic. A fost externat acasă în prima zi postoperatorie și, după urmărire, a continuat să se descurce bine.
discuție
baclofenul este un agonist GABAB, care se leagă de receptorii GABAB insensibili la bicuculină.3 legarea baclofenului de receptorii GABAB presinaptici determină scăderea eliberării neurotransmițătorilor cu inhibarea aportului sinaptic la motoneuroni la șobolani.4 întreruperea ITB poate duce la retragerea din cauza pierderii inhibării Gabaergice cu efecte predominant excitatorii (hiperexcitabilitate și spasticitate crescută). Parțial responsabil pentru această afecțiune ar putea fi reglarea în jos a receptorilor GABAB din măduva spinării, așa cum s-a demonstrat într-un model animal.5
retragerea baclofenului poate provoca o afecțiune care poate pune viața în pericol. Retragerea poate apărea atât cu baclofen oral, cât și cu ITB. În cele mai multe cazuri, simptomele de sevraj au apărut în decurs de 1 până la 3 zile după întreruperea tratamentului cu ITB.7 retragerea intratecală a baclofenului a fost raportată din cauza defecțiunii pompei, a erorii de programare, a obstrucției sau îndoirii cateterului, a dislocării sau a scurgerilor, a descărcării bateriei și a scăderii nerecunoscute a nivelului medicamentului rezervorului pompei.7
prezentarea inițială ar putea imita mai multe imagini clinice, și anume meningita, sepsisul, hipertermia malignă, sindromul neuroleptic-malign și disreflexia autonomă, 7-9 care ar trebui incluse în diagnosticul diferențial. Decesele a 6 din 27 de pacienți cu sevraj ITB au fost raportate la Administrația pentru alimente și Medicamente10. Prin urmare,Food and Drug Administration a inclus un avertisment pe eticheta medicamentului pentru sindromul de sevraj intratecal al baclofenului în aprilie 2002.10
tratamentele anterioare încercate pentru retragerea ITB includ restabilirea nivelurilor ITB la sau aproape de aceleași niveluri ca înainte de întreruperea terapiei9,11 benzodiazepine IV,7,8 perfuzie cu propofol,12 administrarea IV de dantrolen, 13 și utilizarea unui cateter intratecal temporar pentru a preveni sindromul de sevraj.16 benzodiazepine activează receptorii centrali inhibitori și receptorii GABAA ai măduvei spinării.8 prin urmare, reglarea descendentă indusă de ITB a receptorilor GABAB nu interferează cu capacitatea benzodiazepinei de a reduce spasticitatea și activitatea convulsivă. Benzodiazepinele ar putea fi, de asemenea, indicate dacă pacienții sunt atât de bolnavi încât baclofenul oral cu doze mari nu este practic de administrat și este puțin probabil să fie absorbit.11 perfuzia cu propofol în doză mică (5-20 mg/h) a fost utilizată cu succes pentru tratamentul sindromului de întrerupere a BTI 12 deoarece scade rata de ardere și activitatea de spargere a neuronilor dopaminergici nigrali.14 în plus, efectele antinociceptive ale propofolului pot conferi, de asemenea, un anumit efect protector în timpul retragerii baclofenului.15 Dantrolenul a fost raportat a fi eficient în retragerea ITB13 deoarece reduce eliberarea de calciu indusă de depolarizare din reticulul sarcoplasmic, scăzând astfel tonusul muscular și starea hipermetabolică cauzată de contracția musculară repetitivă și termogenă.7 plasarea unui cateter intratecal externalizat temporar pentru continuarea perfuziei ITB. A fost utilizat la un pacient cu un loc de pompare infectat. Infuzia de ITB a fost conică și înlocuită simultan cu doze progresiv mai mari de antispastice orale.16
Mai multe strategii ar trebui luate în considerare în așteptarea eliminării planificate a unui dispozitiv de pompare ITB sau a unei disfuncții. Acestea includ restaurarea perfuziei ITB11 în asociere cu baclofenul oral/enteral, perfuzia intravenoasă de diazepam și ciproheptadina, un antagonist puternic al serotoninei, pot reduce multe dintre simptomele de sevraj.17 deși nu este descrisă în literatura de specialitate, o singură doză de baclofen intratecal poate salva vieți. Această resursă a fost utilizată ca o alternativă terapeutică
și rapidă la pacient, având în vedere doza evidentă mică de baclofen intratecal. Având un rezultat temporar excelent care a permis să ducă pacientul în sala de operație fără deteriorări hemodinamice și neurologice majore. Această dovadă, că reluarea unui agonist al receptorului GABAB prin restabilirea promptă a perfuziei ITB ar putea fi cea mai bună prevenire și tratament al sindromului de abstinență ITB.
sindromul de abstinență Baclofen intratecal este o afecțiune care poate pune viața în pericol, dar care poate fi prevenită, care necesită un diagnostic prompt și o gestionare urgentă. Utilizarea unei doze unice de baclofen intratecal poate fi o alternativă excelentă în fazele inițiale și în timpul perioadei de așteptare, așa cum s-a demonstrat în acest caz. În ciuda complexității și severității sindromului întotdeauna ar trebui să fie luate în considerare alternative terapeutice descrise în literatura de specialitate, deoarece acestea pot spori dezvoltarea corectă a pacientului.
finanțare
resurse proprii ale autorilor.
Conflict de interese
nici unul declarat.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM și colab. Retragerea bruscă de la baclofeno intratecal: recunoașterea și gestionarea unui sindrom potențial de amenințare a vieții. Arch Phys Med Dezintoxicare. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. O revizuire a complicațiilor baclofenului intratecal la pacienții cu paralizie cerebrală. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.
3. Brennan PM, Whittle IR. Terapia baclofeno intratecală pentru tulburările neurologice: o bază de cunoștințe solidă, dar rămân multe provocări. Br J Neurochirurg. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. Baclofeno intratecal în tratamentul spasticității. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1):163-71.
5. Stempien L, Tsai T. pompa intratecală baclofeno utilizare pentru spasticitate: un studiu clinic. Sunt J Phys Med Dezintoxicare. 2000;79:536-41.
6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, și colab. Baclofeno intratecal pentru managementul paraliziei cerebrale spastice: studiu multicentric. J Neurol Copil. 2000;15:71-7.
7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE și colab. Retragerea bruscă de la baclofeno intratecal: recunoașterea și gestionarea unui sindrom care poate pune viața în pericol. Arch Phys Med Dezintoxicare. 2002;83:735-40.
8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA și colab. Retragerea baclofeno intratecală care imită sepsisul. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE și colab. Retragerea bruscă de la baclofeno intratecal: recunoașterea și gestionarea sindromului potențial de amenințare a vieții. Arch Phys Med Dezintoxicare. 2002;83:735-41.
10. US Food and Drug Administration. Ceas medical. Programul de raportare a informațiilor privind siguranța FDA și a evenimentelor Adverse. Lioresal intratecal (injecție baclofeno) citat aprilie 2002, disponibil de la: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/Safetylnformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Infuzie de baclofeno intratecal pentru retragere acută. J Neurochirurg. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, Fox R. perfuzie cu propofol în doză mică pentru controlul hiperspasticității acute după întreruperea tratamentului cu baclofeno intratecal. Anesteziologie. 2005;103: 663-5.
13. Khorasani A, Peruzzi WT. Tratament Dantroleno pentru retragerea bruscă intratecală a baclofeno. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Schwieler l, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. agentul anestezic propofol interacționează cu receptorii GABA(B): un studiu electrofiziologic la șobolan. Life Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. Proprietățile Antinociceptive ale propofolului: implicarea receptorilor acida F-aminobutirici ai măduvei spinării. J Pharmacol Exp Ther. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger a, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. prevenirea sindromului de abstinență baclofeno intratecal utilizarea cu succes a unui cateter intratecal temporar. Reg Anesth Durere Med. 2009;34:600-2.
17. Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG. Retragerea baclofeno intratecală acută: o scurtă trecere în revistă a opțiunilor de tratament. Îngrijire Neurocritică. 2011;14:103-8.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM și colab. Retragerea bruscă de la baclofeno intratecal: recunoașterea și gestionarea unui sindrom potențial de amenințare a vieții. Arch Phys Med Dezintoxicare. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. O revizuire a complicațiilor baclofenului intratecal la pacienții cu paralizie cerebrală. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.
3. Brennan PM, Whittle IR. Terapia baclofeno intratecală pentru tulburările neurologice: o bază de cunoștințe solidă, dar rămân multe provocări. Br J Neurochirurg. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. Baclofeno intratecal în tratamentul spasticității. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1):163-71.
5. Stempien L, Tsai T. pompa intratecală baclofeno utilizare pentru spasticitate: un studiu clinic. Sunt J Phys Med Dezintoxicare. 2000;79:536-41.
6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, și colab. Baclofeno intratecal pentru managementul paraliziei cerebrale spastice: proces multicentric. J Neurol Copil. 2000;15:71-7.
7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE și colab. Retragerea bruscă de la baclofeno intratecal: recunoașterea și gestionarea unui sindrom care poate pune viața în pericol. Arch Phys Med Dezintoxicare. 2002;83:735-40.
8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA și colab. Retragerea baclofeno intratecală care imită sepsisul. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE și colab. Retragerea bruscă de la baclofeno intratecal: recunoașterea și gestionarea sindromului potențial de amenințare a vieții. Arch Phys Med Dezintoxicare. 2002;83:735-41.
10. U.S. Food and Drug Administration. Ceas medical. Programul de raportare a informațiilor privind siguranța FDA și a evenimentelor Adverse. Lioresal intratecal (injecție baclofeno) citado Abr 2002. Disponibil en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Infuzie de baclofeno intratecal pentru retragere acută. J Neurochirurg. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, Fox R. perfuzie cu propofol în doză mică pentru controlul hiperspasticității acute după întreruperea tratamentului cu baclofeno intratecal. Anesteziologie. 2005;103:663-5.
13. Khorasani A, Peruzzi WT. Tratament Dantroleno pentru retragerea bruscă intratecală a baclofeno. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Schwieler l, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. agentul anestezic propofol interacționează cu receptorii GABA(B): un studiu electrofiziologic la șobolan. Life Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. Proprietățile Antinociceptive ale propofolului: implicarea receptorilor acida F-aminobutirici ai măduvei spinării. J Pharmacol Exp Ther. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger A, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. Prevenirea sindromului de abstinență intratecală baclofeno utilizarea cu succes a unui cateter intratecal temporar. Reg Anesth Durere Med. 2009;34:600-2.
17. Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG. Retragerea baclofeno intratecală acută: o scurtă trecere în revistă a opțiunilor de tratament. Îngrijire Neurocritică. 2011;14:103-8.