rezumat
miozita autoimună necrotizantă asociată cu statine (NAM) este o afecțiune autoimună caracterizată prin slăbiciune musculară proximală severă cu debut acut, un nivel foarte ridicat al creatinin kinazei (CK) și necroză miofiber proeminentă și infiltrare limfocitară minimă la biopsia musculară. Spre deosebire de miopatia cu statină auto-limitată, această afecțiune necesită de obicei terapie imunomodulatoare agresivă pentru a ajuta la recuperare și a preveni dizabilitatea viitoare. În acest raport de caz, prezentăm un pacient care a dezvoltat slăbiciune musculară progresivă după ce a luat atorvastatină timp de un an. La prezentarea inițială, nivelul CK a fost de 28.000 U/L. a fost diagnosticată cu NAM asociată cu statine și a început tratamentul cu solumedrol intravenos, micofenolat și imunoglobulină intravenoasă (IVIG). Cu toate acestea, ea a dezvoltat ulterior pierderea acută bilaterală a vederii și hemineglectul lateral drept; a fost diagnosticată cu sindromul encefalopatiei reversibile posterioare (PRES), considerat a fi o posibilă reacție adversă întârziată la IVIG. IVIG a fost întrerupt, iar pacientul a fost tratat cu terapie de susținere. La șase luni de urmărire, ea a avut o îmbunătățire semnificativă a forței musculare și a vederii.
1. Introducere
miopatia asociată statinei a fost considerată istoric ca o entitate auto-limitată asociată cu utilizarea statinei. Cu toate acestea, în ultimul deceniu, a fost recunoscută o varietate autoimună de miopatie asociată statinei, cu caracteristici diferite de boala auto-limitată; această entitate mediată imun a fost inițial numită miopatie necrotizantă indusă de statină mediată imun (IMNM) și acum denumită în mod obișnuit miozită autoimună necrotizantă asociată cu statine (NAM). Acest tip de miopatie necesită de obicei imunosupresie agresivă sau terapie imunomodulatoare cu corticosteroizi și/sau terapie cu imunoglobulină intravenoasă (IVIG). Deși IVIG este în general bine tolerat și s-a dovedit că contribuie la rate ridicate de recuperare , nu este lipsit de riscuri . În acest raport de caz, prezentăm un pacient care a dezvoltat sindromul encefalopatiei reversibile posterioare (SEPR), considerat a fi o posibilă reacție adversă întârziată la administrarea IVIG pentru tratamentul NAM asociat statinelor.
2. Prezentare de caz
o femeie de 53 de ani cu antecedente medicale de diabet zaharat de tip 2, hiperlipidemie și depresie prezentată Departamentului de urgență cu slăbiciune bilaterală progresivă de peste 6 luni. Ea a raportat slăbiciune care a început în extremitățile inferioare și apoi a progresat până la extremitățile superioare, afectând în primul rând forța musculară proximală. Nu avea amorțeală sau furnicături asociate, febră, frisoane, dureri de cap, erupții cutanate sau modificări ale pielii, dureri articulare sau leziuni recente. Medicamentele ei au inclus metformină, gliburidă, aspirină și sertralină. Ea a fost, de asemenea, pe o statină de mare intensitate în ultimul an, fără modificări recente ale dozei.
examenul fizic a fost semnificativ pentru reducerea forței musculare care a implicat gâtul, deltoizii bilaterali și cvadricepsul. Părea instabilă pe picioare, cu un mers ușor lărgit. Reflexele profunde ale tendonului, senzația și coordonarea au fost intacte în toate extremitățile. Analizele inițiale au fost semnificative pentru o leucocitoză de 12.500 K / cumm, aspartat aminotransferază (AST) de 773 U / L, alanin transferază (ALT) de 763 U/ L, viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) de 35 mm/ oră, proteina C reactivă de 24 mg/ L și creatinin kinază (CK) semnificativ crescută de 28.000 U/L. ANA a fost de 1 : 80 titru cu un model nucleolar prin imunofluorescență indirectă HEp-2 (IF), iar anticorpul anti-dsDNA a fost negativ prin testul Crithidia luciliae IF (CLIFT). Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a pelvisului pacientului a evidențiat edeme extinse pe toată musculatura pelviană proximală cu o distribuție simetrică în concordanță cu miozita (Figura 1). Mai mult, un studiu de electromiogramă și conducere nervoasă a demonstrat miopatie iritabilă difuză și activă, iar o biopsie musculară a vastus lateralis a evidențiat miopatie necrotizantă cu infiltrat inflamator minim și imunostimulare MHC1 în concordanță cu NAM (Figura 2).
(a)
(B)
(a)
(B)
având în vedere constatările menționate mai sus, pacientul a fost început cu solumedrol intravenos în doze mari, micofenolat de mofetil și patru zile consecutive de IVIG pentru tratamentul unei miozite necrozante (NM), care a dus la îmbunătățirea creatinin kinazei până la 8000 după o săptămână de tratament. Un panou extins de miozită și un test de anticorpi 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima-A (cunoscut și sub numele de HMG-CoA reductază sau HMGCR) a rezultat ulterior cu anticorpi pozitivi PM/Scl-100 (prin imunoblot calitativ, laboratoarele ARUP) și un nivel semnificativ crescut de anticorpi HMGCR (>200 unități, prin testul imunosorbent legat de enzime-asociat Nam.
aproximativ o săptămână în cursul tratamentului pacientului, pacientul a dezvoltat pierderea acută bilaterală a vederii și hemineglect partea dreaptă. O angiogramă de rezonanță magnetică (MRA) a capului a evidențiat dezvoltarea îngustării arteriale difuze și a neregularității în concordanță cu vasospasmul cerebral. Mai mult, avea zone de anomalie a semnalului în lobii frontali, parietali și occipitali bilaterali cu restricție de difuzie. Consultarea cu neuroradiologia a sugerat că constatările neurologice ale pacientului au fost în concordanță cu PRES (Figura 3), suspectate a fi legate de o reacție întârziată la terapia cu IVIG. Pacientul a fost ulterior început pe nimodipină și magneziu. MRA-urile seriale ulterioare și examenele neurologice au evidențiat îmbunătățiri radiografice și, respectiv, clinice. Cu toate acestea, viziunea ei s-a îmbunătățit doar minim în acel moment. A fost externată cu micofenolat zilnic și trimisă la o unitate de reabilitare pentru a continua întărirea musculară și antrenamentul mersului de mers. La 6 luni de urmărire, ea a raportat o îmbunătățire semnificativă a forței fizice și viziunea ei a fost îmbunătățită semnificativ; CK-ul ei a revenit la niveluri normale.
3. Discuție
pe baza rezultatelor serologice, histologice și clinice ale pacientului, a fost pus un diagnostic de NAM asociat statinei (subset anti-HMGCR-pozitiv). Deși pacientul a avut un anticorp pozitiv PM / Scl-100 și un ANA cu model nucleolar, ea nu a avut nicio implicare extra-musculară, cum ar fi boala pulmonară interstițială, boala inflamatorie a articulațiilor, mâinile mecanicului, sclerodactilia sau fenomenul Raynaud care ar fi văzut de obicei într-o miozită suprapusă (OM), cum ar fi un OM cu sclerodermie. Cu toate acestea, rămâne necunoscut dacă va dezvolta simptome suplimentare în timp. Pacienții cu miopatie inflamatorie idiopatică (IIM) sau miozită inflamatorie autoimună (AIM) pot fi acum clasificați mai frecvent în funcție de modelul lor de autoanticorpi asociat cu diferite caracteristici ale bolii și răspunsuri la tratament ; cu toate acestea, nu am reușit să găsim studii privind NAM asociate statinei cu un pacient care să aibă simultan anticorpi anti-HMGCR și anti-PM/Scl-100 la momentul acestui raport.NAM asociată cu statine este o boală musculară autoimună (și subtip de IIM) caracterizată prin necroză miofiber proeminentă și infiltrare limfocitară minimă . Este puternic asociat cu expunerea la statine și dezvoltarea anticorpului HMG-CoA reductază, deși poate apărea și la pacienții care nu au luat niciodată o statină . Comparativ cu o miopatie cu statină auto-limitată, NAM asociată cu statină este mai frecvent asociată cu slăbiciune musculară proximală clinică, valori mai mari ale creatinin kinazei, pozitivitate HLA-DRB111:01, O miopatie iritabilă la EMG, edem muscular difuz observat la RMN și necroză musculară cu inflamație minimă la biopsia musculară . Este important să rețineți că timpul de debut este variabil și poate apărea chiar și la ani după expunerea la statine . Simpla întrerupere a tratamentului cu statine în NAM este adesea inadecvată, deoarece leziunile musculare și necroza continuă adesea chiar și după încetarea statinei . Astfel, majoritatea pacienților necesită terapie agresivă de imunosupresie sau imunomodulare, cu terapie de primă linie incluzând utilizarea de corticosteroizi cu doze mari și/sau IVIG, precum și alte imunoterapii precum metotrexat, azatioprină, micofenolat și/sau rituximab, în funcție de fiecare pacient . Interesant este că vârsta pare să joace un rol ca răspuns la terapie, cu un studiu recent de cohortă care a constatat că pacienții mai tineri au o boală mai severă și un prognostic mai rău în comparație cu pacienții mai în vârstă . În plus, se pare că tratamentul mai devreme și mai intens este asociat cu rezultate îmbunătățite . În acest caz, pacientul a fost tratat cu o combinație de corticosteroizi, IVIG și micofenolat, având în vedere vârsta mai mică și prezentarea severă a bolii. Un studiu recent a constatat că anticorpii anti-HMGCR umani pot induce slăbiciune musculară la șoareci și par a fi direct patogeni față de mușchi printr-un mecanism mediat de complement; astfel, în viitor, schimburile de plasmă și terapiile de direcționare a complementului pot juca, de asemenea, un rol în tratamentul NAM .
deși nu s-au efectuat studii clinice randomizate pentru a ghida terapia NAM asociată statinelor, s-a demonstrat că IGIV este o terapie relativ sigură și eficientă pentru această afecțiune autoimună . Reacțiile adverse frecvente includ stare generală de rău, cefalee și dureri abdominale, deși aceste reacții sunt în general ușoare . Cu toate acestea, s-a demonstrat, de asemenea, că IVIG este asociat cu mai multe efecte adverse mai grave , inclusiv anafilaxie, leziuni pulmonare asociate transfuziei și evenimente tromboembolice ; există, de asemenea, câteva rapoarte de caz de SEPR la pacienții cărora li se administrează IVIG pentru boli neurologice, cum ar fi sindromul Guillain–Barrac și sindromul Miller–Fisher, inclusiv un caz care implică ameliorarea SEPR după tratamentul precoce cu IVIG cu terapie de schimb/imunoadsorbție plasmatică . Cu toate acestea, din analiza noastră a literaturii de specialitate, nu au existat cazuri publicate de PRES la un pacient care a primit IVIG pentru NAM asociată cu statine.
în acest caz, simptomul inițial de PRES al pacientului a fost pierderea bilaterală a vederii. Deși pacientul a avut antecedente de diabet, un examen de fund dilatat nu a arătat nicio retinopatie, ischemie retiniană sau implicare a nervului optic anterior. Presiunile intraoculare au fost în limite normale, iar corneele și lentilele bilaterale au apărut normale. Mai mult, un RMN al orbitelor nu a fost remarcabil, cu nervi optici normali care apar și fără o masă intraconală identificată. O vasculită sistemică legată de miozita inflamatorie nou diagnosticată a pacientului a fost, de asemenea, luată în considerare în diferențierea constatărilor neuroradiografice ale pacientului; cu toate acestea, pacientul a avut progresie la intervale de leziuni hiperintense înainte de îmbunătățire (ceea ce nu ar fi de așteptat să fie văzut în timpul tratamentului cu corticosteroizi). Astfel, având în vedere structurile orbitale și oculare normale, precum și constatările anormale ale imagisticii intracraniene, s-a făcut un diagnostic de PRES. În plus, evoluția clinică a pacientului sugerează că IGIV ar fi putut fi asociată cu dezvoltarea SEPR de către pacient. Pacienta a dezvoltat leziuni hiperintense ale regiunilor sale occipitale bilaterale și neregularități ale vaselor vertebrale după ce a primit tratament cu IVIG, similar cu cazurile raportate anterior de SEPR după administrarea de IVIG (deși momentul raportat de apariție a simptomelor în literatură este de obicei mai devreme, variind între 24 de ore de la inițierea tratamentului cu IVIG și 4-7 zile de la terminarea tratamentului cu IVIG) . În plus, ea nu a avut episoade hipertensive (sau fluctuații acute ale tensiunii arteriale), boli de rinichi, semne sau simptome de infecție sau anomalii electrolitice care altfel ar putea explica dezvoltarea SEPR .
PRES este un sindrom definit prin semne neurologice (cel mai frecvent dureri de cap, vărsături și tulburări vizuale) și anomalii radiografice (de obicei semnale hiperintense pe imagistica MR ponderată cu T2, în special în regiunile occipitale bilaterale, responsabile de pierderea vederii) . Deși se știe puțin despre fiziopatologia din spatele acestui proces de boală, s-a postulat că modificările bruște ale vâscozității plasmatice induse de infuzia de IVIG, edemul vasogen și vasospasmul cerebral pot duce la dezvoltarea PRES . Tratamentul PRES implică încetarea agentului ofensator (în acest caz, cursul IVIG a fost deja finalizat cu o săptămână înainte de apariția simptomelor) și controlul strict al tensiunii arteriale atunci când este crescut . Magneziul (adesea scăzut la pacienții cu SEPR) trebuie completat având în vedere efectele sale (profilactice) anticonvulsive și vasodilatatoare . În plus, antagoniștii de calciu sunt uneori necesari în stabilirea vasospasmului cerebral, așa cum a fost cazul pacientului nostru . Îmbunătățirea semnelor și simptomelor neurologice este variabilă, în funcție de severitatea inițială a imagisticii și de tipurile de complicații (de exemplu, progresia edemului vasogen la edem citotoxic și ischemie) .
4. Concluzie
Acest raport de caz clinic descrie două reacții adverse suspectate induse de medicație (NAM asociată statinei și SEPR indusă de IVIG) la un singur pacient. Sperăm că acest raport va servi ca un memento important că fiecare medicament poate avea efecte adverse (frecvente, Mai puțin frecvente și atipice), că riscurile și beneficiile fiecărui tratament medicamentos trebuie luate în considerare și că efectele adverse neobișnuite/atipice ale tratamentelor terapeutice chiar critice trebuie recunoscute din timp, pentru a optimiza rezultatele îngrijirii pacienților.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.
mulțumiri
autorii ar dori să-i mulțumească Dr. William H. Yong, MD, profesor de patologie și Medicină de laborator, la școala de Medicină David Geffen de la UCLA pentru furnizarea și interpretarea imaginilor histopatologice ale acestui caz.