succesul unei injecții intramusculare depinde, prin urmare, de mai multe variabile. Trebuie să se țină seama de anatomia pacientului și de modul în care acesta informează locul de injectare selectat, tehnica utilizată de asistentă, cantitatea de țesut subcutanat și mușchi din zona gluteală și lungimea acului ales. Din păcate pentru asistenții medicali, nu există orientări clare disponibile în literatura de specialitate pentru tehnica standardului de aur și, prin urmare, deciziile sunt de obicei luate pe baza experienței și percepțiilor privind practica istorică. Interesant este că Boyd și colegii au arătat că mai multă experiență, în ceea ce privește numărul de ani de asistență medicală, nu a îmbunătățit ratele de succes ale injecțiilor intramusculare. Cu toate acestea, există o creștere semnificativă a ratelor de succes pentru asistenții medicali care administrează injecții intramusculare mai frecvent și pentru cei care s-au simțit mai confortabil să facă injecția .
anatomie
prima variabilă care se adresează atunci când se efectuează o injecție IM este alegerea locului de livrare a medicamentelor. Există cinci locuri în care se poate administra o injecție IM: dorsogluteal, ventrogluteal, vastus lateralis, rectus femoris și deltoid . În scopul acestei revizuiri, ne-am concentrat doar pe locurile de injectare gluteală (dorsogluteală și ventrogluteală). În mod tradițional, alegerea locului pentru injecțiile gluteale s-a bazat pe preferința și încrederea Asistenților Medicali, mai degrabă decât pe dovezile obținute din cercetările primare care asigură aplicarea standardelor metodologice și etice. În luarea acestei decizii, trebuie luați în considerare factori precum medicamentul utilizat, volumul injecției și preferința pacientului. Din punct de vedere istoric, asistentele medicale ar administra injecția intramusculară în zona dorsogluteală care se află în cadranul exterior superior al mușchiului gluteal . Cu toate acestea, literatura bazată pe dovezi a contestat utilizarea zonei dorsogluteale în favoarea zonei ventrogluteale, în ceea ce privește siguranța . Zona dorsogluteală este aproape de nervul sciatic și artera gluteală; prin urmare, este posibil să se rănească aceste vase cu o injecție în această zonă . În plus, s-a demonstrat că zona dorsogluteală are cantități mai mari de grăsime subcutanată comparativ cu zona ventrogluteală, ceea ce înseamnă că o injecție în acest loc are șanse mai mari de eșec (Fig. 1).
o schiță a locurilor de injectare dorsogluteală și ventrogluteală
tehnica
odată ce locul injectării a fost determinat, pacientul trebuie poziționat astfel încât mușchiul țintă să fie relaxat pentru a evita disconfortul . Următoarea considerație este metoda de injectare. S-a recomandat ca acul să fie injectat la un unghi de 90%, deoarece aceasta oferă cea mai bună șansă posibilă de penetrare intramusculară . Într-un studiu realizat de Marshall și colab. , s-a sugerat că, deși un unghi de 60-90-90-ar trebui să funcționeze pentru majoritatea pacienților, un unghi de 60-60-poate provoca injecții subcutanate accidentale la pacienții obezi. Viteza de injectare este o altă variabilă importantă. Introducerea rapidă a acului va duce la reducerea durerii pentru pacient. De asemenea, s-a recomandat ca pistonul să fie apăsat cu o viteză de aproximativ 0, 1 mL/s pentru a evita disconfortul pacientului .
cea mai comună tehnică utilizată de practicieni este metoda z-track. Aceasta implică practicantul care folosește mâna fără injectare pentru a deplasa lateral pielea și țesutul subcutanat înainte de injectare . Într-un studiu recent realizat de Yilmaz și colab. , sa demonstrat că tehnica z-track reduce scurgerea medicamentului intramuscular în țesutul subcutanat. Încă o dată, nu există îndrumări clare în literatura de specialitate despre ce tehnică este adecvată. În practică, unele asistente medicale folosesc, de asemenea, mâna non-injectabilă pentru a ‘strânge’, ‘întinde’ sau ‘deprima’ pielea. Un studiu realizat de Palma și colegii săi a constatat că la femeile obeze, injecția trebuie administrată fără bunching a pielii pentru a reduce riscul de deplasare subcutanată . Un studiu realizat de Boyd și colab. s-a constatat că depresia pielii a avut o rată de succes intramusculară mai mare decât bunchingul sau întinderea.
în psihiatrie, trebuie luate în considerare considerații suplimentare privind tehnica și locul injectării. Site-ul ventrogluteal este predat în practica clinică și în cadrul instruirii asistenților medicali ca site de alegere; cu toate acestea, din cauza preocupărilor din practica de sănătate mintală cu privire la cantitatea de contact fizic necesară pentru a marca în siguranță, acest loc de injectare nu este utilizat în mod obișnuit. În schimb, asistentele medicale de sănătate mintală tind să se deplaseze în cadranul exterior superior al zonei dorsogluteale (care în sine se află în cadranul exterior superior al mușchiului gluteal). Dacă este marcat corect, această abordare evită nervul sciatic și artera. Tehnica asistentelor medicale de sănătate mintală este altfel aceeași cu cea utilizată în medicina generală, iar îndrumarea este extrasă de pe site-ul NHS clinical skills . Toate injecțiile IM sunt administrate la un unghi de 90%, toate sunt urmărite în Z și toate sunt administrate într-un ritm de 10 s PE mL (și, de asemenea, lăsate încă 10 s înainte de retragerea acului pentru a asigura absorbția).
practica tradițională în rândul asistentelor medicale de sănătate mintală implică utilizarea a două site-uri: dorsogluteal și deltoid, ambele necesitând un contact fizic minim la reper și pot fi accesate cu ușurință cu pacientul în poziție culcată sau în picioare. Unii pacienți cărora li se administrează LAI intramuscular pot uneori să nu fie cooperanți sau conformi. Acest lucru poate determina practicienii să administreze injecția prea repede, fără a lua timpul necesar pentru a măsura reperele anatomice. Acest lucru poate duce, de asemenea, la o tehnică slabă și poate juca un rol în injecțiile antipsihotice im eșuate. Un aspect important este și alegerea pacientului. Unii pacienți nu le place să primească injecții gluteale și, prin urmare, trebuie să li se prezinte resursele adecvate necesare pentru a lua o decizie în cunoștință de cauză (Fig. 2).
(reprodus cu permisiunea de la)
imagine sumară a tehnicilor utilizate pentru a marca diferitele regiuni ale feselor înainte de injecțiile intramusculare.
grăsimea subcutanată, IMC și sexul
grosimea mare a țesutului subcutanat (SCT) s-a dovedit a fi principalul predictor al injecțiilor im nereușite. Chan și colab. s–a constatat că, în general, dintre cei care au primit o injecție IM reușită, grosimea medie SCT a fost de 13,6 mm (interval: 3,7-25.4 mm), în timp ce cei care au primit o injecție nereușită au avut o grosime medie SCT de 36,2 mm (interval: 14,0–87,0 mm). În ciuda acestor rezultate, studiile care explorează corelația dintre IMC și grosimea SCT gluteală raportează constatări variate, astfel încât tragerea concluziilor despre succesul injecției IM de la IMC-ul unui individ nu este întotdeauna posibilă. De exemplu, studiul a constatat că IMC-urile Sub 20 și peste 30 au avut un impact semnificativ asupra probabilității succesului injecției IM (respectiv pozitive și negative); cu toate acestea, diferența dintre ratele de succes dintre cei cu IMC în anii 20 mici și cei cu IMC în anii 20 mari a rămas neconcludentă (Fig. 3).
(reprodus cu permisiunea de la)
Compararea grosimii grăsimii subcutanate și a injecțiilor intramusculare reușite la bărbați (sus) și femele (jos).
cu toate acestea, există dovezi care sugerează că sexul pacientului poate determina dacă există sau nu o corelație între grosimea SCT gluteală și IMC. Chiar dacă s-ar putea aștepta ca grosimea SCT să crească întotdeauna odată cu IMC, constatările au indicat că acest lucru a fost valabil doar la bărbați (Spearman ‘ s r = 0,51, p < 0,01) și nu la femei (Spearman ‘ s r = 0,19, P = 0,37) (Fig. 4).
(reprodus cu permisiunea de la )
relația dintre IMC și grosimea țesutului subcutanat la bărbați (sus) (Spearman r = 0,51, P < 0,01) și femele (jos) (Spearman r = 0,19, p = 0,37).
în mod similar, o altă analiză a raportat grosimi SCT medii de 34,5, 40,2 și 51,4 mm pentru supraponderali (IMC 25-29.9), obezi (IMC 30-34.5) și extrem de obezi (IMC > 35) adulți la locul dorsogluteal și 38.2, 43,1 și, respectiv, 53,8 mm la locul ventrogluteal . La situl dorsogluteal, diferențele dintre grupurile de IMC au fost din nou semnificative doar la bărbați (F = 4,609, p < 0,05) și nu la femei (F = 0,708, P > 0,05). La locul ventrogluteal, diferențele dintre grupurile de IMC nu au fost semnificative la bărbați și nici la femei (F = 2,982 la bărbați și F = 2,210 la femei, ambele P > 0,05).
deși corelația dintre grosimea SCT și IMC nu este întotdeauna simplă, o analiză care a inclus măsurători ale distanței de la epidermă la subfascia (deuf) a gluteus maximus, DEUF a gluteus medius, precum și distanța de la epidermă la osul iliac (DEI) a constatat că corelații semnificative statistic ar putea fi observate între datele dei și IMC . De fapt, studiul a concluzionat că DEI ar putea fi aproximativ proporțional cu IMC. Deoarece măsurătorile DEI includ grosimile atât ale SCT, cât și ale mușchilor, există unele posibilități de utilizare a relației pentru a informa tehnica de injecție IM.
Mai mult, un studiu în secțiune transversală a grosimii musculare și SCT a constatat că, în general, grosimile SCT dorsogluteale, musculare și totale ale țesuturilor au fost semnificativ mai mari decât grosimile ventrogluteale (P< 0,001). Grosimea SCT în ambele locuri s-a dovedit a fi semnificativ mai mare la femei decât la bărbați (P < 0.001), dar nu a existat o diferență semnificativă de gen în grosimea totală a țesutului sau a mușchilor la fiecare loc. În dezvoltarea unui algoritm pentru selectarea locului de injectare, s-a constatat că greutatea și IMC pentru bărbați și femei, circumferința taliei și șoldului pentru femei și distanța dintre tuberculul iliac și coloana iliacă superioară anterioară pentru bărbați pot fi utilizate pentru a prezice acuratețea și siguranța injecției IM . Aceste descoperiri pot informa noi abordări ale injecțiilor IM, precum și proiectarea oricăror dispozitive care sunt fabricate pentru a asigura succesul injecției.având în vedere ratele ridicate de obezitate din întreaga lume , abordarea acestei provocări este o chestiune prioritară. Acest lucru este valabil mai ales în domeniul psihiatriei pentru pacienții care suferă de boli mintale severe (SMIs), care prezintă un risc și mai mare de obezitate decât populația generală. Aceste riscuri nu sunt asociate doar cu complicații medicale , cum ar fi diabetul și tulburările cardiovasculare, ci și potențiala agravare a bolii mintale a pacientului din cauza nerespectării tratamentului sau a calității reduse a vieții . Ratele mortalității în rândul bolnavilor mintali sunt, de asemenea, mult mai mari decât în populația generală, astfel încât se așteaptă ca cei care suferă de SMI să trăiască cu 25 de ani mai puțin în medie, conform unor estimări .
medicamentele antipsihotice sunt adesea fundamentale pentru planurile de tratament ale persoanelor cu SMIs; cu toate acestea, aceste medicamente în sine oferă un risc suplimentar de creștere în greutate, obezitate și boli cardiovasculare . În plus, încercările de a trata sau preveni efectele secundare cardiometabolice ale acestor medicamente nu sunt foarte eficiente .
în cazul injecțiilor antipsihotice, populația bolnavă mintal prezintă, prin urmare, un risc deosebit de depunere accidentală subcutanată a medicamentului. Cunoașterea consecințelor clinice ale obezității induse de medicamente a fost în creștere, în special pentru medicamentele antipsihotice ; cu toate acestea, descoperirile recente indică faptul că măsura în care această problemă afectează populațiile de pacienți care primesc tratament cronic este invariabil subestimată. Creșteri ale IMC de până la o unitate (kg/m2) sunt observate în decurs de 12 săptămâni de la tratamentul cu antipsihoticul prescris în mod obișnuit, risperidona . Mai mult, prima expunere a unui pacient la medicamente antipsihotice are un efect și mai mare, cu câștiguri IMC de 1,5 kg/m2 observate după 12 săptămâni de risperidonă în compararea Atipicelor pentru primul episod (CAFE) pentru adulții care se confruntă cu un episod de schizofrenie pentru prima dată . Această constatare este de aproape trei ori mai mare decât cea raportată în faza inițială a studiului clinic antipsihotic Trials in Intervention Effectiveness (CATIE), care este cel mai mare studiu de comparație antipsihotic de până acum. Creșterea în greutate asociată cu aceste medicamente este în mod clar problematică, deoarece atât producătorii de medicamente, cât și liniile directoare NICE afirmă că aceste medicamente trebuie administrate numai intramuscular; rata de absorbție, concentrația serică din sânge și ocuparea receptorilor de dopamină pot fi afectate în cazul unei injecții nereușite. Riscul este chiar mai mare în cazul injecțiilor cu acțiune lungă (LAIs), care sunt adesea administrate sub formă de depozit de ulei, cu solubilitate scăzută, pentru a elibera medicamentul pe o perioadă mai lungă de timp. Datorită frecvenței reduse a acestor injecții (lunar sau chiar trei luni), este din ce în ce mai important ca acestea să fie livrate la locul potrivit, în țesutul muscular. Până în prezent, nu au existat studii care să evalueze riscul de recidivă asociat cu injecțiile im eșuate pentru pacienții cărora li s-a administrat LAIs antipsihotic. Aceasta este o mare problemă potențială, având în vedere că SMIs precum schizofrenia și tulburarea bipolară sunt extrem de costisitoare pentru sistemele de sănătate din întreaga lume, peste 2 miliarde de dolari pentru schizofrenie și peste 342 de milioane de dolari pentru tulburarea bipolară numai în Marea Britanie.
lungimea și alegerea acului
injecțiile IM sunt definite ca injecții în care vârful acului străpunge mușchiul cu cel puțin 5 mm . În plus, practica istorică recomandă ca aproximativ 2-3 mm din lungimea acului să fie lăsați în afara pielii pentru a permite îndepărtarea în cazul în care acul se rupe. Ca atare, acele utilizate pentru injecțiile IM au de obicei 25-38 mm (1-1, 5 in) lungime și ecartament 19-22. Ecartamentul acului este măsura grosimii acului și variază de la 7 ecartament (cel mai mare) la 33 (cel mai mic) pe scara butucilor . Ace de calibru 21 sunt utilizate cel mai frecvent pentru injecțiile IM.
există recomandări privind locul / localizarea și dimensiunea acului (lungime și ecartament) pentru injecțiile IM pentru adulți, copii și adolescenți și sugari . De exemplu, la populațiile adulte, lungimea recomandată a acului variază de la 25 la 38 mm și poate ajunge până la 76 mm (3 in) pentru adulții mari, obezi. Ecartamentul recomandat al acului variază de la 19 la 25. De obicei, administratorul injecției ia Decizia cu privire la dimensiunea acului. Această decizie se bazează pe greutatea și IMC-ul pacientului, locul și calea de livrare, vâscozitatea medicamentului și cantitatea de medicament care trebuie administrată. Cu toate acestea, în cazul în care acele sunt furnizate împreună cu o injecție de către producător, trebuie utilizate numai acele. Următoarele sunt recomandări privind dimensiunea acului pentru IM Lais antipsihotic comun din îndrumări privind administrarea la adulți a Depot pe bază de ulei și a altor injecții antipsihotice intramusculare cu acțiune îndelungată, ediția a 5-a .
Aripiprazol numai acele recomandate și furnizate în ambalajul dozat pot fi utilizate pentru injectarea aripiprazole LAIs. Administrarea gluteală a aripiprazole lai necesită un ac de siguranță hipodermic de 38 mm, de 22 mm; pentru pacienții obezi cu un IMC > 28 kg/m2, trebuie utilizat un ac de siguranță hipodermic de 50 mm, de 21 mm. Pentru administrarea la locul deltoid, acul recomandat este un ac hipodermic de siguranță de 25 mm, de calibru 23, iar pentru pacienții obezi, un ac hipodermic de siguranță de 38 mm, de calibru 22 .
olanzapină pentru administrarea olanzapinei Lais se pot utiliza numai acele de siguranță Needle-Pro furnizate în cutia cu doze. Pentru pacienții obezi cu un IMC > 30 kg/m2, Se recomandă acul de 50 mm. În caz contrar, trebuie utilizat acul de siguranță de 38 mm .
paliperidonă palmitat trebuie utilizate numai acele furnizate în ambalajul dozei. Acul de siguranță de 22 de calibru 38 mm trebuie utilizat pentru injecții dorsogluteale și deltoide la pacienții cu greutatea peste 90 kg. Acul de siguranță de 23 de calibru 25 mm trebuie utilizat numai pentru injecțiile cu deltoid la pacienții cu greutatea sub 90 kg .
risperidonă numai acele furnizate în ambalaj de către producător pot fi utilizate pentru administrarea risperidone LAIs. Ambalajele conțin două ace și ambele sunt echipate cu un dispozitiv de siguranță Needle-Pro. Caracteristica crucială în fiecare caz este lățimea alezajului acului. Aceste ace au pereți subțiri, ceea ce duce la o gaură mai mare decât acele standard, ceea ce permite suspensiei lichide de risperidonă să curgă mai ușor prin ac. Acul de 50 mm trebuie utilizat pentru injecțiile la nivelul gluteului, iar acul de 25 mm trebuie utilizat pentru injecțiile la nivelul deltoidului .recomandările pentru ecartament, lățimea alezajului și lungimea acului variază între cele patru medicamente antipsihotice comune, așa cum este descris mai sus. În timp ce lățimea alezajului ar trebui să varieze în funcție de diferitele proprietăți fizice ale medicamentului, inconsecvența recomandărilor privind lungimea acului sugerează o problemă mai fundamentală. În administrarea palmitatului de paliperidonă, cea mai mare lungime a acului recomandată este de 38 mm, care este destinată utilizării la pacienții cu greutatea peste 90 kg. În schimb, lungimea acului la administrarea aripiprazolului este determinată de IMC-ul pacienților, 50 mm fiind cel mai lung AC disponibil. Aceste contraste evidențiază inconsecvența în practica medicală în ceea ce privește injecțiile IM.