Pediatrie și îngrijire neonatală

când au fost revizuite manualele principale de pediatrie și neonatologie, este remarcabil faptul că aplicarea azotatului de argint este susținută ca o opțiune de tratament de primă linie, iar alte abordări neinvazive aproape nu sunt menționate . Cu toate acestea, căutarea literaturii susține prezența diferitelor opțiuni de management, deși cele bazate pe dovezi sunt limitate. Motivele pentru căutarea acestor alternative sunt I) unele cazuri care nu răspund la aplicarea azotatului de argint, II) necesitatea unui profesionist medical pentru aplicarea acestuia și III) riscul de arsură periumbilică cu cauterizare chimică .

îngrijirea cordonului ombilical este un factor potențial care afectează timpul de separare a cordonului și poate prezenta o relație strânsă cu formarea granulomului. În ciuda faptului că îngrijirea cordonului uscat s-a dovedit a fi eficientă în țările dezvoltate, îngrijirea cordonului cu antiseptice continuă să fie susținută în țările în curs de dezvoltare . Metoda de prindere a cordonului a fost, de asemenea, sugerată ca un factor potențial care poate modula procesul granulomatos. În studiul lor prospectiv, al Siny și colab. a sugerat că strângerea proximală a cordonului ombilical timp de 24 de ore este o metodă foarte simplă și eficientă care reduce incidența infecției ombilicale locale și, prin urmare, previne dezvoltarea granulomului ombilical. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a determina rolul exact al tehnicilor de prindere a cordonului asupra formării granulomului.

în plus față de aplicarea azotatului de argint, au fost prezentate și alte opțiuni terapeutice (Tabelul 2). Acestea includ pansamentul cu alcool și alte soluții antiseptice, aplicarea topică a sării la domiciliu sau a steroizilor, ligarea suturii, excizia chirurgicală, electrocauterizarea și crioterapia . În ciuda regresiei spontane a granuloamelor netratate nu este bine documentată, unii autori recomandă urmărirea clinică (îngrijirea uscată) fără medicamente sau intervenții . Indiferent de metoda de tratament utilizată, este esențial să păstrați scutecul pliat sub ombilic în eliminarea contactului unui scutec umed cu granulomul, ceea ce permite epitelizarea rapidă a granulomului.

aplicarea azotatului de argint

tratamentul convențional al granuloamelor ombilicale cu azotat de argint este o practică la nivel mondial. Deși efectele antiseptice ale azotatului de argint sunt remarcabile, are și efecte astringente/caustice. Aceste efecte sunt responsabile pentru rolul său terapeutic, dar țesuturile sănătoase adiacente pot fi deteriorate dacă este contactat azotatul de argint. În special, preparatele asemănătoare creionului constând din% 100 azotat de argint (100%) ar trebui să fie atinse de leziune cu mare precauție. În caz contrar, poate provoca arsuri chimice în pielea înconjurătoare (Figura 2) . Prin urmare, stick-uri sau aplicatoare tip Q constând din 75% azotat de argint și 25% azotat de potasiu (HemoStop circulant, Bray circulant, Grafco circulant, etc.) ar trebui să fie preferat pentru cauterizarea chimică. Înainte de aplicarea azotatului de argint, zona ombilicală trebuie curățată cu o soluție antiseptică și uscată cu un burete steril . Pielea înconjurătoare poate fi protejată de vaselină (vaselină de petrol). Trebuie să aveți grijă să atingeți aplicatorul doar pe țesutul de granulare. Dacă granulomul persistă după 3 sau 4 aplicații care se efectuează la un interval de 3-4 zile, trebuie luate în considerare alte boli potențiale sau tratamente alternative . Trebuie avut în vedere faptul că polipii ombilicali nu răspund la aplicarea azotatului de argint.

figura 2a: aplicarea corectă a azotatului de argint.
figura 2b: vă rugăm să rețineți epiteliul intact al pielii adiacent granulomului. Aplicarea incorectă a azotatului de argint poate provoca arsuri (săgeți negre) în pielea din jur. În special, granuloamele mici necesită o atenție specială în timpul procedurii (icoanele în formă de stea indică granuloamele cauterizate).

aplicarea sării

dovezile inițiale legate de tratarea sării se bazează pe studii de calitate mai scăzută efectuate în țările în curs de dezvoltare . Cu toate acestea, rezultatele acestei metode pragmatice par a fi consecvente și indică un rezultat clinic bun. Deși au fost determinate diferite metode pentru aplicarea sării, principiile generale sunt similare .

această procedură este nedureroasă și neinvazivă pentru copil și nu necesită vizite medicale frecvente la domiciliu sau spital. În primul rând, zona ombilicală este curățată cu un tampon de bumbac umed, iar apoi un vârf de sare de cristal este presărat pe granulom. După aceasta, granulomul este închis cu o drapetă adezivă. Draperia este deschisă la 30 de minute după procedură și procedura de aplicare este încheiată. Acest proces se repetă de 3 ori pe zi timp de 3 zile consecutive. Kesaree și colab. raportat 100% rata de succes în populația lor de studiu. Într-un studiu prospectiv, Hossain și colab. s-a constatat că aplicarea sării de masă a dus la rezultate excelente la 91,7% dintre pacienții lor. În ciuda grup de tratament nitrat de argint a obținut rezultate bune, autorii nu au recomandat-o din cauza arsurilor mici și dureri la ombilic la unii pacienți. Având în vedere aceste constatări, se poate concluziona că aplicarea sării este o opțiune rezonabilă dacă nu poate fi găsit un personal medical care va aplica azotat de argint în siguranță.

excizia chirurgicală

excizia granulomului are nevoie de un medic cu experiență, de obicei un chirurg, condiții și echipamente sterile. Prin urmare, utilizarea de rutină a acestuia nu este practică. Cu toate acestea, excizia este tratamentul de alegere în granuloame mai mari sau cazuri recurente/intractabile . Ca o abordare mai practică, excizia și cauterizarea chimică a bazei ombilicale pot fi combinate în granuloame relativ mari cu o rădăcină largă. În acest caz, excizia poate fi realizată prin zdrobirea rădăcinii granulomului cu o clemă, iar butucul rămas este aplicat azotat de argint.

Nagar și colab. a raportat că granuloamele ombilicale pot fi tratate cu succes prin excizie în condiții de birou. În seria lor, la 302 pacienți s-a aplicat un agent hemostatic (Gelfoam sau Chirurgicel) imediat după excizie.

dacă granulomul este excizat, acesta trebuie examinat histopatologic pentru a exclude orice rămășiță embriologică (conductă vitelline sau urachal), care necesită investigații suplimentare.

alte opțiuni de tratament

În plus față de opțiunile terapeutice menționate mai sus, au fost definite unele proceduri invazive (electrocauterizare, criochirurgie și ligare dublă) sau metode neinvazive (aplicarea de soluții antiseptice sau steroizi / antibiotice topice și urmărirea clinică fără medicație) pentru tratarea granuloamelor . Grupurile mici de pacienți, eterogenitatea pacienților și gradul scăzut de dovezi sunt factori limitativi în aceste studii. electrocauterizarea și crioterapia au fost utilizate cu succes în număr limitat de cazuri . Cu toate acestea, ambele au nevoie de clinici echipate cu dispozitive speciale, crescând costul procedurii. Într-o serie mică, crioterapia a oferit o vindecare mai rapidă în comparație cu electrocauterizarea și unele substanțe chimice. Decolorarea pielii a fost raportată ca o complicație a acestor proceduri.

Lotan, și colab. ligarea dublă sugerată a granuloamelor ombilicale pedunculate ca procedură office / policlinică. În această tehnică, pentru a introduce a doua sutură (3/0, 4/0 mătase) la baza granulomului, prima ligatură este trasă în timpul celei de-a doua ligaturi. Autorii au raportat rezultate satisfăcătoare în ceea ce privește rezultatele funcționale și aspectul cosmetic. Singura complicație a fost riscul de sângerare, care a fost observat la granuloamele pe bază largă. Dincolo de sugestia autorului, slăbiciunea acestei tehnici este că nu poate fi aplicată granuloamelor mici în care un număr semnificativ de granuloame sunt de dimensiuni mici. În plus, chiar și în granuloamele pedunculate, riscul de rupere și sângerare trebuie luat în considerare datorită structurii foarte friabile a granuloamelor. mulți agenți antimicrobieni au fost utilizați pentru a reduce ratele de colonizare a butucului ombilical, inclusiv alcool, colorant triplu, bacitracină, sulfadiazină de argint, povidonă-iod, clorhexidină și hexaclorofen . Cu toate acestea, efectele lor asupra formării granulomului nu au fost studiate suficient. Daniels și colab. a sugerat o schimbare în practica lor actuală la managementul conservator inițial (utilizarea șervețelelor alcoolice la fiecare schimbare a scutecului) urmată de cauterizare numai atunci când tratamentul conservator eșuează. Întrucât Brodsgaard și colab. s-a constatat că azotatul de argint și propionatul de clobetasol au fost semnificativ superioare șervețelelor de etanol în tratamentul granuloamelor. Într-adevăr, majoritatea agenților menționați mai sus provoacă întârziere în separarea cordonului și pot iniția formarea granulomului . Prin urmare, nu se pot face recomandări pentru a susține utilizarea de rutină a antisepticelor/antibioticelor topice în prevenirea sau tratamentul granuloamelor ombilicale la sugarii sănătoși în prezent pe baza literaturii de specialitate.

recent, propionatul de clobetasol topic a fost utilizat la 109 pacienți cu granulom ombilical . Autorii au comparat trei agenți terapeutici diferiți: i) azotat de argint, ii) propionat de clobetasol și III) etanol și au constatat că tratarea granuloamelor la domiciliu cu propionat de clobetasol topic a fost la fel de eficientă ca azotatul de argint topic în clinică. Prin urmare, autorii au sugerat utilizarea cremei de propionat de clobetasol ca alternativă la azotatul de argint. Cu toate acestea, în Ayd Xvid și colab. , topic clobetasol propionat a fost considerat responsabil în suprimarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale. Deci, au sugerat utilizarea acestuia la copiii mai mari de 12 ani.