Pericardita constrictivă | Maybaygiare.org

I. ce trebuie să știe fiecare medic.

pericardita constrictivă reprezintă stadiul final al unui proces inflamator care implică pericardul, ducând la îngroșarea, fibroza densă și aderențele pericardului. Cicatrizarea formează o coajă neconformă în jurul inimii și o împiedică să crească producția ca răspuns la cererea periferică. Cicatrizarea afectează umplerea diastolică a inimii, ducând la congestie venoasă sistemică, supraîncărcare cu lichide și debit cardiac scăzut. Caracteristicile clinice generale imită o cardiomiopatie restrictivă, iar stabilirea diagnosticului este adesea o provocare și necesită teste extinse. Dacă diagnosticul se face devreme, tratamentul este eficient și constă în îndepărtarea chirurgicală a cochiliei țesutului fibros constrictiv (pericardiectomie).

ii. confirmarea diagnosticului: sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are pericardită constrictivă?

caracteristicile clinice generale imită o cardiomiopatie restrictivă, iar stabilirea diagnosticului este adesea o provocare și necesită teste extinse.

A. istoric Partea I: recunoașterea modelelor:

debutul simptomelor este adesea insidios. Pacienții prezintă simptome legate de insuficiență cardiacă crescută pe partea dreaptă și supraîncărcare cu lichide (edem periferic și hepatomegalie cu ascită). Simptomele edemului intestinal (greață, vărsături și durere) sunt, de asemenea, adesea prezente. Pacienții cu boală mai progresivă prezintă simptome de debit cardiac scăzut (dispnee și intoleranță la efort).

B. istoric Partea 2: prevalență:

pericardita constrictivă este o boală rară și lipsesc date exacte privind frecvența și prevalența. Frecvența bolii depinde de incidența cauzelor specifice. Un istoric anterior de pericardită poate fi sau nu prezent. În țările în curs de dezvoltare, tuberculoza este o cauză importantă a pericarditei constrictive. În țările dezvoltate, pericardita, intervențiile chirurgicale cardiace și radioterapia sunt cele mai frecvente etiologii. Alte cauze includ malignitate, uremie cronică, traume și boli inflamatorii, cum ar fi lupusul eritematos sistemic sau sarcoidoza. Cu toate acestea, majoritatea cazurilor sunt idiopatice. Pe baza unor serii de cazuri, există sugestia unei predominanțe masculine.

C. istoric Partea 3: diagnostice concurente care pot imita pericardita constrictivă

având în vedere debutul insidios și prezentarea similară, pacienții cu pericardită constrictivă sunt adesea diagnosticați greșit cu ascită din cauza cirozei hepatice. Simptome și constatări similare pot fi găsite și la pacienții cu alte cardiomiopatii, tamponadă cardiacă, infarct ventricular drept și hipertensiune pulmonară. Peptida natriuretică cerebrală relativ normală (BNP) și plămânii limpezi pot determina medicii să excludă prematur o etiologie cardiacă a supraîncărcării volumului. Ecocardiografia distinge în mod fiabil pericardita constrictivă de diagnosticele diferențiale de mai sus, cu excepția cardiomiopatiei restrictive, care necesită adesea teste mai invazive.

D. rezultatele examinării fizice.

pacienții prezintă constatări de insuficiență cardiacă dreaptă, inclusiv edem periferic, distensie venoasă jugulară, reflux hepatojugular, hepatomegalie și ascită. Evaluarea exactă a presiunii venoase jugulare (JVP) este crucială, deoarece JVP este crescută la aproape toți pacienții. Conturul JVP arată adesea o coborâre rapidă în y datorită umplerii ventriculare diastolice timpurii rapide, dar scurte. Pacienții pot avea, de asemenea, semnul lui Kussmaul (creșterea paradoxală a JVP cu inspirație), baterea pericardică (sunet cardiac suplimentar care apare puțin mai devreme decât un S3) și pulsus paradoxus (scăderea exagerată a tensiunii arteriale sistemice în timpul inspirației).

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

este necesară o combinație de teste de laborator și studii imagistice (așa cum este descris în secțiunile de mai jos).

ce studii de laborator (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

nu există un singur test de laborator de diagnostic. Congestia pasivă a ficatului poate provoca teste anormale ale funcției hepatice. Scăderea debitului cardiac care duce la sindromul cardiorenal poate provoca afectarea funcției renale. Hiponatremia este observată cu supraîncărcarea fluidului. Hipoalbuminemia este observată cu enteropatia care pierde proteine din congestia hepatică cronică. BNP este de obicei doar ușor ridicată, deoarece sacul pericardic constrictiv previne întinderea miocardului. Un nivel normal de BNP poate induce în eroare clinicianul la începutul bolii. Anticorpii antinucleari, factorul reumatoid sau derivații proteici purificați (PPD) pot fi obținuți în funcție de nivelul de suspiciune pentru boala de bază.

odată ce diagnosticul este pus, viteza de sedimentare a eritrocitelor (ESR) și proteina C reactivă pot fi trimise pentru a ajuta la identificarea pacienților cu inflamație pericardică în curs de desfășurare. Markerii stării nutriționale, cum ar fi albumina, prealbumina și proteina C reactivă trebuie obținuți în așteptarea intervenției chirurgicale.

ce studii imagistice (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

ecocardiograma cu înregistrarea simultană a respirației este testul de alegere, deși nici o singură constatare nu este patognomonică pentru pericardita constrictivă. Constatările ecocardiografice tipice includ funcția sistolică normală, îngroșarea pericardică, mișcarea septală ventriculară anormală (săritura septală), vena cavă inferioară distinsă, inversarea diastolică expiratorie a venei hepatice și fluxul transvalvular exagerat cu ciclul respirator. Orice preocupare pentru pericardita constrictivă trebuie notată în cererea de imagistică, astfel încât sonograful cardiac să poată efectua secvențe imagistice specifice pentru a ajuta la confirmarea sau respingerea diagnosticului.

alte modalități de imagistică pot oferi indicii importante, totuși ele pot fi adesea neconcludente. Radiografia toracică poate prezenta calcificarea pericardului, dar nu este nici sensibilă, nici specifică în diagnosticarea pericarditei constrictive. Tomografia computerizată volumetrică și de înaltă rezoluție (CT) sunt mai sensibile la detectarea unor cantități mici de calcifiere și pot detecta îngroșarea pericardică. Testarea caracteristică a imagisticii prin rezonanță magnetică cardiacă (RMN) este similară cu CT și, în plus, RMN poate demonstra mișcare septală anormală și inflamație pericardică continuă. Cu toate acestea, chiar și CT și RMN ratează îngroșarea pericardică la până la 28% dintre pacienții cu pericardită constrictivă dovedită chirurgical.spre deosebire de pericardita acută, nici un model specific de electrocardiogramă (ECG) nu este asociat cu pericardita constrictivă cronică. Se poate observa aplatizarea și inversarea undei T nespecifice, precum și aritmia atrială. Tensiunea joasă nu este frecvent prezentă.

în ciuda lucrărilor neinvazive extinse, cateterismul cardiac drept este încă considerat „standardul de aur” pentru a confirma diagnosticul și a diferenția pericardita constrictivă de cardiomiopatia restrictivă. Atât pericardita constrictivă, cât și cea restrictivă determină presiuni diastolice ridicate și egalizate asupra cateterismului cardiac. În plus, în ambele condiții, umplerea ventriculară timpurie este rapidă și tocită târziu de sacul pericardic, ducând la semnul caracteristic al rădăcinii pătrate pe trasările presiunii ventriculare. Caracteristicile pericarditei constrictive distinctive sunt interdependența ventriculară și modificările discordante ale presiunii ventriculare stângi (LV) și ventriculare drepte (RV) în timpul respirației. Acest lucru este cauzat de creșterea fluxului sanguin către ventriculul drept în timpul inspirației, determinând septul interventricular să comprime ventriculul stâng.

dacă diagnosticul este încă neclar în ciuda cateterismului cardiac drept, poate fi necesară inspecția directă și biopsia pericardică, dar aceasta este o procedură mai invazivă. Constatările patologice ale pericardului includ fibroza, inflamația cronică, granuloamele și calcificarea.

F. teste diagnostice supra-utilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.

Din păcate, confirmarea unui diagnostic de pericardită constrictivă este o provocare și necesită adesea o muncă extinsă.

III. Managementul implicit.

diureticele cu buclă pot fi utilizate pentru supraîncărcarea volumului, Cu toate acestea trebuie utilizate cu precauție, deoarece pacienții cu pericardită constrictivă pot fi foarte dependenți de preîncărcare, iar deshidratarea poate provoca o reducere marcată a debitului cardiac.

la pacienții cu dovezi de inflamație pericardică continuă, poate fi luat în considerare un curs scurt antiinflamator (antiinflamatoare nesteroidiene, colchicină sau corticosteroizi).

B. sfaturi de examinare fizică pentru a ghida Managementul.

greutatea, JVP și gradul de edem periferic trebuie monitorizate îndeaproape. Rețineți că, la începutul cursului, JVP poate fi atât de ridicat încât poate fi văzut doar cu pacientul așezat la un unghi de 90%.

C. teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului și ajustărilor managementului.

funcția renală trebuie monitorizată îndeaproape pentru hiperdiureză. Testul funcției hepatice se îmbunătățește adesea semnificativ odată cu rezolvarea congestiei hepatice.

la pacienții cărora li se administrează tratament antiinflamator, ESR în serie și proteina C reactivă pot ajuta la monitorizarea răspunsului la tratament.

D. Managementul pe termen lung.

pericardita constrictivă este o boală progresivă cu prognostic general slab. Deși un număr mic de cazuri se pot rezolva cu tratament antiinflamator (pericardită constrictivă tranzitorie), majoritatea pacienților vor necesita în cele din urmă pericardiectomie chirurgicală pentru tratamentul definitiv. Îndepărtarea pericardului dens aderent este de obicei reușită, dar poate fi extrem de dificilă, iar recuperarea poate fi prelungită. Mortalitatea operativă este de până la 20%, dar dacă supraviețuiesc, pacienții pot avea o ameliorare dramatică a simptomelor și un prognostic bun pe termen lung. Având în vedere limitarea managementului medical, se recomandă trimiterea timpurie la chirurgia cardiotoracică.

E. Capcanele comune și efectele secundare ale managementului

deși pacienții cu pericardită constrictivă pot fi supraîncărcați semnificativ în volum la prezentare, trebuie să aveți grijă să evitați supra-diureza, deoarece sunt foarte dependenți de preîncărcare. În plus, agenții de reducere a sarcinii pot duce la scăderi precipitate și periculoase ale tensiunii arteriale, deoarece pacienții nu pot mări debitul cardiac. În cele din urmă, agenții de blocare nodală trebuie evitați, deoarece acestea împiedică tahicardia compensatorie necesară pentru menținerea debitului cardiac adecvat.

IV. Tratamentul cu comorbidități

pacienții se prezintă adesea târziu în cursul bolii. Congestia hepatică cronică poate duce la ciroză. Starea cronică cu ieșire redusă poate duce la boli renale cronice și anemie a bolilor cronice. Alte sechele includ decondiționarea severă și malnutriția (cașexia cardiacă). Severitatea acestor factori poate face pacienții candidați operativi cu risc foarte mare. Din păcate, pacienții cu boală avansată (funcție ventriculară anormală, debit cardiac sever redus, cașexie sau disfuncție de organ final) obțin cel mai mic beneficiu din pericardectomia chirurgicală.

A. insuficiență renală.

pacienții cu boală renală cronică subiacentă sunt și mai predispuși la supra-diureză și trebuie acordată o mare atenție titrării dozelor diuretice.