discuție
potrivit unui raport din 2018 emis de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, reacțiile locale după imunizări sunt observate la până la 80% din dozele de vaccin administrate.1 în timp ce majoritatea acestor reacții sunt ușoare, tranzitorii, reacții cutanate, rareori acestea pot persista și pot avea un impact semnificativ asupra calității vieții. SIRVA este un astfel de proces care poate duce la disfuncții musculo-scheletice persistente. SIRVA se prezintă ca dureri de umăr și rom limitat care apare după administrarea unui vaccin injectabil. În 2011, Institutul de Medicină a stabilit că dovezile susțin o relație cauzală între administrarea vaccinului și bursita deltoidă.5
în 2017, SIRVA a fost inclusă în programul de compensare a prejudiciului vaccinului (VICP), un program federal care poate oferi despăgubiri persoanelor rănite de anumite vaccinuri.6 un diagnostic de SIRVA poate fi luat în considerare la pacienții care prezintă durere în decurs de 48 de ore de la vaccinare, nu au antecedente de durere sau disfuncție a umărului afectat înainte de administrarea vaccinului și au simptome limitate la umărul în care a fost administrat vaccinul, unde nu există nicio altă anomalie care să explice aceste simptome (de exemplu, nevrită brahială, altă neuropatie). În prezent, pacienții cu dureri de spate sau afecțiuni musculo-scheletice care nu includ umărul după vaccinarea deltoidă nu îndeplinesc criteriile de raportare pentru SIRVA în VICP.6
prevalența sau incidența exactă a SIRVA nu este cunoscută. Într-o revizuire sistematică din 2017 a literaturii de specialitate și a bazei de date a sistemului spaniol de farmacovigilență, Mart Arias și colegii săi au descoperit 45 de cazuri de debut nou, disfuncție unilaterală a umărului fără neuropatie asociată sau afecțiuni autoimune după administrarea vaccinului. Ei au observat o predominanță Feminină până la masculină (71,1% față de 28,9%) cu o vârstă medie de 53,6 ani (Interval 22-89 y). Majoritatea cazurilor au apărut în urma vaccinului antigripal (62%); vaccinul pneumococic a fost următorul cel mai frecvent (13%).7 leziuni la umăr au fost, de asemenea, raportate după vaccinurile cu toxoizi tetanici-difterici, virusul papiloma uman și virusul hepatitei A.4,7 Revizuirea a remarcat faptul că toți pacienții au avut debutul durerii în prima săptămână după vaccinare, majoritatea (81%) având durere în primele 24 de ore. Două cazuri găsite în baza de date spaniolă au avut debutul durerii la 2 luni după vaccinare.7 Atanasoff și colegii săi au descoperit că 93% dintre pacienți au avut debutul durerii în 24 de ore de la vaccinare, 54% raportând durere imediată.4
sistemul de raportare a evenimentelor adverse la vaccin (VAERS) urmărește rapoartele de disfuncție a umărului după anumite vaccinări, dar sistemul nu este în măsură să stabilească cauzalitatea. Potrivit rapoartelor VAERS, între 2010 și 2016, au existat 1006 rapoarte posibile de disfuncție a umărului după vaccinarea antigripală inactivată (IIV), comparativ cu aproximativ 130 de milioane de doze de IIV administrate în fiecare sezon de gripă în SUA.8
Bodor și Montalvo au postulat că antigenul vaccinului a fost pătruns în spațiul sinovial al umărului, deoarece bursa subdeltoidă / subacromială este localizată la doar 0,8 până la 1,6 cm sub suprafața pielii la pacienții cu indice de masă corporală sănătoasă.2 Atanasoff și colegii săi au explicat că anticorpii de la vaccinarea anterioară sau infecția naturală pot forma apoi complexe antigen-anticorp, creând răspunsuri imune și inflamatorii locale prelungite care duc la bursită sau tendinită.4 mart Arias și colegii săi au emis ipoteza că tehnica de injectare necorespunzătoare, inclusiv unghiul de inserție greșit, tipul/dimensiunea incorectă a acului și nerespectarea caracteristicilor fizice ale pacientului au fost cele mai probabile cauze ale SIRVA.7
administrarea corectă a vaccinului asigură faptul că vaccinările sunt administrate într-un mod sigur și eficace. Practicile de vaccinare sigure includ utilizarea personalului instruit care primește instruire cuprinzătoare, bazată pe competențe, cu privire la administrarea vaccinului.1 aspirația înainte de injectare este o practică care nu a fost evaluată complet. Având în vedere că cele 2 locații recomandate în mod obișnuit pentru vaccinurile IM (mușchiul deltoid la adulți sau mușchiul vastus lateralis la sugari) nu au vase de sânge mari, practica aspirației înainte de un vaccin IM nu este considerată necesară în prezent.1 Alte practici sigure de vaccinare includ selectarea lungimii adecvate a acului pentru penetrarea musculară și că reperele anatomice determină locația vaccinării.1 În ciuda acestui fapt, într-un sondaj efectuat pe 100 de profesioniști din domeniul medical, jumătate nu au putut numi nicio structură cu risc din cauza tehnicii necorespunzătoare de vaccinare deltoidă.9
Cook și colegii săi au folosit date antropomorfe pentru a evalua potențialul de rănire a bursei subdeltoide/subacromiale și / sau a nervului axilar.10 pe baza acestor date, au recomandat administrarea sigură a vaccinului IM poate fi asigurată prin utilizarea punctului de mijloc al mușchiului deltoid situat la jumătatea distanței dintre acromion și tuberozitatea deltoidă cu brațul răpit la 60 de ani.10,11 în 46% din cazurile SIRVA descrise de Atanasoff și colegii săi, pacienții au raportat că vaccinul a fost administrat „prea mare.”4 studiul a recomandat, de asemenea, ca clinicianul și pacientul să fie în poziție așezată pentru a asigura unghiul adecvat al acului și locația administrării.4 pentru majoritatea adulților, un ac de 1 inch este adecvat pentru administrarea vaccinului în deltoid; cu toate acestea, la femelele cu greutatea < 70 kg și la masculii < 75 kg, se recomandă un ac de 5/8 inch pentru a evita rănirea.7
pacientului nostru de 91 kg i s-a administrat în mod corespunzător vaccinul cu un ac de 1 inch. Deoarece a suferit dureri imediate, este puțin probabil ca simptomele sale să se datoreze unui proces mediat imunitar, deoarece acest lucru nu ar fi de așteptat să apară imediat. Localizarea necorespunzătoare a administrării vaccinului este un mecanism propus de vătămare pentru pacientul nostru, deși acest lucru nu poate fi confirmat doar de istorie. Istoricul său anterior de leziuni traumatice la umărul opus ar putea reprezenta un factor de confuzie, deoarece nu a fost disponibilă nicio imagistică anterioară pentru umărul afectat de vaccin. O anomalie sau o leziune preexistentă la umăr nu poate fi complet exclusă și este posibil ca o leziune anterioară la umăr subiacentă să fi fost agravată după vaccinare.
Evaluare și tratament
nu există o abordare standardizată pentru evaluarea SIRVA până în prezent. Conștientizarea SIRVA și un indice ridicat de suspiciune sunt necesare pentru a evalua pacienții cu preocupări de umăr postvaccinare. Evaluarea de laborator trebuie luată în considerare pentru a evalua alte diagnostice potențiale (de exemplu, infecție, preocupări reumatologice). Radiografiile de rutină nu sunt utile în cazurile de SIRVA. Ecografia poate fi considerată deoarece poate prezenta anomalii ale bursei în concordanță cu bursita.2 RMN-ul umărului afectat poate oferi o capacitate de diagnosticare îmbunătățită dacă este suspectat SIRVA. Rezultatele RMN variază, dar includ edem intraosos, bursită, tendinită și lacrimi ale manșetei rotatorilor.4,12 lacrimi complete ale manșetei rotatorilor au fost găsite în 15% din cazurile examinate de Atanasoff și colegi.4 deși nu există un calendar recomandat pentru IRM, 63% Din IRM au fost efectuate în decurs de 3 luni de la debutul simptomelor.4 deoarece SIRVA nu este o leziune neurologică, se așteaptă ca conducerea nervului, studiile electromiografice și evaluarea sau testarea neurologică să fie normale.
tratamentul SIRVA și al altor leziuni ale umărului legate de vaccin au implicat de obicei gestionarea durerii (de exemplu, agenți antiinflamatori nesteroidieni), injecții intraarticulare cu steroizi și terapie fizică, deși unii pacienți nu prezintă niciodată o rezoluție completă a simptomelor.2,4,7 ambii pacienți cu disfuncție umăr legată de vaccinare descrisă de Bodor și colegii săi s-au îmbunătățit după injecțiile intraarticulare cu triamcinolonă, cu până la 3 injecții înainte de rezolvarea completă a durerii la un pacient.2 Evaluarea Ortopedie poate fi necesar să fie luate în considerare pentru simptome persistente. Potrivit lui Atanasoff și colegilor, majoritatea pacienților au fost simptomatici timp de cel puțin 6 luni, iar recuperarea completă a fost observată la mai puțin de o treime dintre pacienți.4 deși dezvoltarea SIRVA nu este o contraindicație pentru dozele viitoare ale vaccinului presupus cauzal, vaccinarea ulterioară ar trebui să includă o analiză atentă a altor locuri de administrare, dacă este posibil (de exemplu, vastus lateralis poate fi utilizat pentru injecții IM la adulți) (Figura 4).
evaluarea și gestionarea sirva suspectate
abrevieri: DHA, Agenția de sănătate a apărării; DoD, Departamentul Apărării al SUA; IM: intramuscular; RMN, imagine prin rezonanță magnetică; AINS, medicament antiinflamator nesteroidian; PT, terapie fizică; ROM, gama de mișcare; SIRVA, leziuni la umăr legate de administrarea vaccinului; VAERS, sistemul de raportare a evenimentelor adverse la vaccin; VICP, programul de compensare a leziunilor vaccinului.
anu există recomandări ACIP privind administrarea viitoare a vaccinului la pacienții cu suspiciune de Avraam.
raportarea
un diagnostic sau o preocupare pentru SIRVA ar trebui, de asemenea, raportat la VAERS, baza de date națională stabilită pentru a detecta posibile probleme de siguranță cu vaccinurile autorizate în SUA. Rapoartele VAERS pot fi trimise de oricine are preocupări pentru reacțiile adverse la vaccin, inclusiv pacienții, îngrijitorii și profesioniștii din domeniul sănătății la vaers.hhs.gov/reportevent.html. informații suplimentare privind VICP pot fi obținute la www.hrsa.gov/vaccine-compensation/index.html.
probleme militare specifice
Valorile militare pregătirea, care include asigurarea faptului că membrii activi rămân la curent cu vaccinările care salvează vieți. Imunizarea are o importanță critică pentru mobilitatea și succesul misiunii generale. Liniile de procesare a mobilității în care imunizările pot fi furnizate mai multor membri activi pot fi o strategie de succes pentru imunizările în masă. Deși administrarea rapidă a imunizărilor menține disponibilitatea și oferă un serviciu necesar din punct de vedere medical, poate crește și șansele de plasare incorectă a vaccinului în deltoid, provocând imobilitate pe umăr pe termen lung care poate afecta reținerea unui membru al serviciului. Beneficiile liniilor de procesare a mobilității pot continua să depășească riscurile administrării imunizării prin asigurarea unei instruiri adecvate a personalului, așezarea atât a administratorului, cât și a beneficiarului vaccinării și selectarea unei lungimi adecvate a acului și a locului de administrare specific fiecărui destinatar.