PMC

discuție de caz

primul lucru pe care l-am observat a fost că acest pacient a fost adus la Departamentul de urgență (ED) pentru slăbiciune bilaterală a extremității inferioare de o asemenea severitate încât a trebuit să se târască afară din baie. Se pare că nu are nicio senzație sau capacitate de a se mișca sub genunchi. Există două lucruri importante de remarcat imediat: (1) simptomele acestui pacient păreau să se fi întâmplat brusc; și (2) s-au întâmplat în jurul orei de cădere. Pacientul a fost direcționat de serviciile medicale de urgență (EMS) către un centru de traume de nivel I, deoarece au presupus că o leziune traumatică este cauza simptomelor sale. Cu toate acestea, nu trebuie să permit inerția diagnostică – în acest caz impusă de presupunerea echipei EMS și de destinație – să preia. Păstrând o minte deschisă, se pune întrebarea: care a venit mai întâi? A căzut și apoi a susținut slăbiciune neuromusculară și amorțeală? Sau a dezvoltat slăbiciune și amorțeală neuromusculară bruscă, determinându-l să cadă? Diferențialul meu se bazează pe aceste două întrebări.

simptomele pacientului sugerează că sunt bine situat într-o „cutie” neurologică de posibile diagnostice. Enumerând cauzele slăbiciunii și amorțelii extremităților, pot începe cu sistemul nervos central și mă pot deplasa spre exterior. Îmi vin în minte accident vascular cerebral și hemoragie intracraniană (traumatică sau altfel), precum și tulburări mixte mai insidioase ale creierului și măduvei spinării, cum ar fi scleroza multiplă sau efectele nervoase centrale și periferice ale sclerozei laterale amiotrofice. În această listă se află și tumori ale creierului și măduvei spinării, migrene complexe cu deficite neurologice, convulsii cu paralizia lui Todd și posibilități infecțioase, cum ar fi meningita și encefalita.

mai jos în sistemul nervos central, prevalează leziunile măduvei spinării. În această listă sunt leziuni traumatice, cum ar fi hernia de disc traumatică cu sciatică, precum și fracturi ale coloanei vertebrale și spectrul leziunilor cordului, cum ar fi hemisecția Brown-s Inktquard, leziuni traumatice ale cordului anterior și posterior, contuzie a cordului și leziuni ale măduvei spinării fără anomalii radiografice. La această listă se adaugă mielita transversală, hemoragia spontană sau traumatică care comprimă măduva spinării, diverse cauze ale pierderii circulației către măduva spinării, cum ar fi embolia sau ruptura vasculară, temutul abces epidural și temutul cauda equina.

în sistemul nervos periferic, consider tulburări nervoase distale, cum ar fi Guillain-Barrul, tulburările endplate neuromusculare și criza miastenică, pentru a numi câteva.mai mult, nu pot uita cauzele toxice, metabolice și endocrine ale disfuncției neurologice. Paralizia periodică hipokalemică, hipo/hipernatremia severă, hipo/hipercalcemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, sindromul nonketotic hiperglicemic, toxina botulinică și otrăvirea cu ciguatera sunt toate îngrijorătoare.

cu diferențialul meu în mână, abordez restul istoriei – ceea ce este semnificativ nesemnificativ. În timp ce acest lucru ar putea însemna că nu a văzut un medic în ultimii 55 de ani din viața sa, o voi lua la valoarea nominală. Cu excepția cazului în care este un diagnostic nou, acest lucru scade suspiciunea pentru mai multe tulburări cronice, despre care ne-am imagina că ar trebui să aibă cel puțin indicii de simptome înainte de acest punct.

în revizuirea sistemelor de către pacient există multe de evidențiat. El nu a avut febră sau boli recente sau simptome de răceală, scăzând cauzele infecțioase, cum ar fi un abces epidural pe diferențialul meu și scăzând îngrijorarea mea pentru Guillain-Barrix (deși momentul bolii până la debutul simptomelor poate fi prelungit). Suspiciunea de meningită și encefalită este, de asemenea, diminuată cu aceste informații.

el observă dureri de spate și fese, dar fără dureri de cap, convulsii, sincopă sau amețeală. De asemenea, slăbiciunea și amorțirea lui sunt bilaterale. Acest set special de informații amestecă considerabil probabilitățile de diagnostic în diferențialul meu. Dureri de spate și fese mai mici pot fi de așteptat după o cădere, și potențial escaladează leziuni traumatice pe lista mea de diagnostic diferențial. La un pacient de alertă fără dureri de cap, este puțin probabil ca pacientul să aibă o migrenă complexă cu deficit neurologic sau sângerare intracraniană. Paralizia lui Todd este în esență eliminată din procesul meu de gândire fără o criză. Suspiciunea pentru meningită și encefalită este redusă în mod similar fără dureri de cap. Posibilitatea de accident vascular cerebral tromboembolic este, de asemenea, diminuată, deoarece puține accidente vasculare cerebrale pot provoca simptome bilaterale, iar cele care fac acest lucru ar fi probabil accidente vasculare cerebrale cu mai multe ocluzii ale vaselor care afectează mai mult decât extremitățile inferioare.

mi-am redus considerabil diagnosticul diferențial doar cu istoria. Cu toate acestea, unele întrebări rămân fără răspuns. Exact ce zone ale corpului sunt afectate de” amorțeală „și” slăbiciune?”Sunt egale bilateral sau este o parte mai rea decât cealaltă? Deficitul urmează o distribuție dermatomală? Există semne de leziuni ale măduvei spinării? Simptomele pacientului se îmbunătățesc? Îmi amintesc de spasticitatea reflexă crescută în leziunile neuronului motor superior comparativ cu leziunile neuronului motor inferior și sper că pot găsi un ciocan reflex (sau o aproximare adecvată) în apropiere. Trec la examenul fizic și în special la examenul neurologic pentru a ajuta la răspunsul la aceste întrebări.

la revizuirea inițială, în afară de creșterea ușoară a tensiunii arteriale și creșterea frecvenței respiratorii, semnele vitale sunt în esență normale. Mă concentrez pe trauma pacientului și examinările neurologice. De remarcat în special, pacientul nu are nici o sensibilitate a coloanei vertebrale la examen și nici un pas palpabil offs/leziuni. Acest lucru merge împotriva leziunilor traumatice ale măduvei spinării, dar nu o elimină complet din procesul meu de gândire. Fractura traumatică sau subluxația și entitățile conexe, cum ar fi transecția cordonului, se deplasează ușor în diferențialul meu.

în ceea ce privește funcția motorie, pacientul are ton normal la examenul rectal, dar nu este în măsură să strângă comanda, iar extremitățile sale inferioare sunt complet incapabile să se deplaseze distal la genunchi. De asemenea, se pare că este complet lipsit de senzație în aceeași zonă. Aceasta este o informație extrem de importantă, deoarece în timp ce deficitele neurologice sub genunchi s–ar putea datora unei serii de probleme centrale sau periferice, faptul că controlul său voluntar al mușchilor rectali (controlat de nervii sacrali) este afectat, de asemenea, îmi permite să concluzionez că deficitele sale sunt dermatomale la nivelul vertebral lombar 4-5 (L4-5) și mai jos. Ar putea exista o leziune atât de semnificativă a măduvei spinării fără anomalii palpabile? Poate în caz de contuzie și hemoragie. Din nou, par să fiu indicat la rănirea traumatică a cordonului și să mut acest set de diagnostice mai sus pe lista diferențială. Adică, până la examenul cardiovascular periferic…

pacientul are impulsuri normale de extremitate superioară, dar a scăzut femural și absent dorsalis pedis și impulsuri tibiale posterioare. Pacientul nu are probleme medicale diagnosticate și nici un raport anterior de boală arterială (cardiacă sau periferică). De ce atunci are Pulsuri distale inferioare absente în aceleași zone în care are plângeri neurologice acute?

Privind la munca sa de laborator, un acid lactic de 6.6 susține că aceste constatări sunt probabil legate de o leziune acută care duce la ischemie (în timp ce laboratoarele sale altfel nespecifice ajută la eliminarea unei părți semnificative a componentelor toxice și metabolice ale diferențialului meu).

imediat, clopotele de alarmă sună în mintea mea, deoarece o pierdere acută de impulsuri trimite unde de șoc prin diferențial, eliminând sau deprioritizând semnificativ o fracțiune considerabilă din potențialele diagnostice. Procesele de boală care nu includ anomalii vasculare sunt complet îndepărtate din mintea mea în acest caz, eliminând cauda equina, Guillan-Barrul, mielita transversală, tumorile cerebrale, tulburările neuronului distal sau endplate și altele asemenea. În descompunerea posibilelor diagnostice pentru pierderea acută de impulsuri, îmi amintesc cele patru cauze vasculare esențiale prin introducerea mnemonicului ” RODE.”Trebuie să testez simptomele pacientului și rezultatele examenului fizic împotriva acestor posibilități:

• Ruptură

• ocluzie (include tromboembolism)

• disecție

• compresie externă (include sindromul compartimentului)