proteina urinară numită albumină este din ce în ce mai recunoscută ca fiind cel mai vechi semn al leziunilor vasculare atât în rinichi, cât și în inimă. Fenomenul albuminuriei a fost recunoscut de mai bine de 200 de ani, iar asocierea sa cu boala renală datează din perspectivele epocale ale lui Richard Bright în 18271.
în prezent, 20 de milioane de americani –aproximativ unul din nouă adulți– au boli renale cronice. Mai mult de 20 de milioane de oameni prezintă un risc crescut de a dezvolta boli de rinichi, iar majoritatea nici măcar nu o cunosc. Boala renală este a noua cauză a morții2.
boala de rinichi este strâns legată de bolile de inimă, iar prezența microalbuminuriei (definită ca excreția urinară de albumină 30 – 300 mg/zi sau 20-200 de kilograme / min)3 este un predictor al rezultatelor mai slabe atât pentru pacienții cu rinichi, cât și pentru cei cu inimă. În SUA, aproximativ 6% dintre bărbați și 9,7% dintre femei au microalbuminuri4.
Microalbuminura nu provoacă în mod direct evenimente cardiovasculare, servește ca marker pentru identificarea celor care pot prezenta un risc crescut. Microalbuminuria este cauzată de leziuni capilare glomerulare și, prin urmare, poate fi un marker pentru disfuncția endotelială difuză4. Conform ipotezei Steno, albuminuria ar putea reflecta o disfuncție vasculară generală și scurgerea albuminei și a altor macromolecule plasmatice, cum ar fi lipoproteinele cu densitate mică, în peretele vasului, care poate duce la răspunsuri inflamatorii și, la rândul său, poate începe procesul aterosclerotic5.
există o legătură pozitivă între hipertensiunea arterială și microalbuminurie. Tensiunea arterială crescută poate provoca microalbuminurie prin creșterea presiunii de filtrare glomerulară și afectarea renală ulterioară. Este posibil ca dezvoltarea microalbuminuriei să fie un marker pentru evenimentele fiziopatologice care agravează BP sau afectează răspunsul la efectele de scădere a BP ale medicamentelor antihipertensive sau, alternativ, că creșterea BP arterială sistemică transmite o presiune mai mare capilarelor glomerulare și peritubulare (în prezența dilatării arteriolare aferente), promovând astfel permselectivitatea glomerulară anormală sau modificări ale procesării albuminei tubulare1. Chiar și tensiunea arterială normală ridicată este asociată cu o frecvență semnificativ mai mare a microalbuminuriei și în acest fel poate fi un biomarker al riscului cardiovascular crescut6. Pot exista,de asemenea, factori genetici comuni care predispun atât la BP ridicat, cât și la microalbuminurii7, 8.
se constată că microalbuminuria este un factor de risc independent pentru accident vascular cerebral, infarct miocardic și insuficiență cardiacă congestivă. Riscul de evenimente cardiovasculare majore a crescut la fiecare nivel de excreție urinară de albumină, inclusiv nivelurile din intervalul normal9.
Albuminuria este adesea asociată cu sindromul metabolic, un sindrom de rezistență la insulină, obezitate, hipertensiune arterială, dislipidemie și morbiditate renală și cardiovasculară crescută. Mai multe dovezi sugerează că rezistența la insulină precede și contribuie probabil la dezvoltarea microalbuminuriei la pacienții diabetici, precum și la subiecții non-diabetici10. S-a demonstrat că subiecții cu microalbuminurie sunt mai rezistenți la insulină decât cei cu o excreție urinară normală de albumină și că magnitudinea rezistenței la insulină este asociată independent cu microalbuminuria11. Astfel, albuminuria crescută poate fi luată ca indicator al rezistenței la insulină și al riscului renal și cardiovascular crescut asociat sindromului metabolic.
conform ipotezei Barker, numărul redus de nefroni la naștere ar putea predispune la sindrom metabolic, boli renale și cardiovasculare în viața adultului12. Acest lucru poate apărea din cauza programării fetale aberante de către factori genetici, malnutriție și alte insulte la adresa mamei însărcinate, iar acești factori duc la mai puține glomeruli. Reducerea numărului de nefroni la naștere ar putea fi determinantul comun al hiperfiltrației și al rezistenței la insulină. Hiperfiltrarea și rezistența la insulină pot predispune la dezvoltarea albuminuriei, hipertensiunii, obezității sau diabetului care pot contribui la agravarea disfuncției glomerulare.
Organizația Mondială a Sănătății estimează că până în 2010, 200 de milioane de oameni vor avea Diabet13. Diabetul este a cincea cauză de deces, iar diabetul este principala cauză a insuficienței renale în SUA, iar pacienții cu diabet prezintă un risc crescut de boli renale și cardiovasculare2. Implicarea renală este o evoluție esențială în diabet, ceea ce înseamnă un risc ridicat nu numai de insuficiență renală în stadiu final, ci și mai important de complicații vasculare. Pacienții cu BRST diabetici reprezintă acum 53% dintre pacienții incidenți și reprezintă 45% din populația predominantă a BRST2. Primul semn clinic al disfuncției renale la pacienții cu diabet zaharat este, în general, microalbuminuria (un semn al disfuncției endoteliale care nu este neapărat limitat la rinichi), care se dezvoltă la 2 până la 5% dintre pacienți pe an3.
Microalbuminuria a fost recomandată ca marker fiabil pentru depistarea precoce chiar și a nefropatiei endemice Balcanice. Recent, microalbuminuria a fost găsită la 50% dintre pacienții cu nefropatie endemică Balcanică14.
în multe cazuri, primul semn al bolii renale este albuminuria, în care rinichii deteriorați permit urme de albumină proteică să se varsă în urină. Afecțiunea, care poate servi și ca semn de avertizare timpurie a bolilor cardiovasculare, poate fi detectată mai devreme folosind un test de urină relativ ieftin și se recomandă ca fiecare diabetic să primească testul cel puțin o dată pe an. Rata de excreție a albuminei a fost pilonul principal pentru depistarea precoce a nefropatiei diabetice15. Unii autori au susținut în mod convingător că microalbuminuria este probabil un marker decât un predictor al modificărilor structurale renale16. Acest argument se bazează pe constatarea că la unii pacienți cu microalbuminurie leziunile renale sunt destul de avansate17. Numeroase studii arată că depistarea precoce și tratamentul bolii renale pot încetini, opri sau chiar inversa progresia acesteia.
în timp ce în urmă cu doar câțiva ani, microalbuminuria a fost considerată o creștere măsurabilă a excreției albuminei urinare mai mică decât un prag pentru evaluarea tradițională a proteinuriei, în zilele noastre acest concept a fost contestat4. Deși se declară că microalbuminuria este un predictor al evenimentelor cardiovasculare și al progresiei către nefropatie evidentă, acum se recunoaște că acest risc este crescut chiar și în intervalul normal ridicat al albuminuriei, adică sub 30 mg/zi. Dovezile crescânde indică o relație continuă între rata de excreție a albuminei și riscul11. Nivelul prag pentru definirea normalității este incompatibil cu datele epidemiologice18. Diferite studii confirmă sugestia că creșterile incrementale ale albuminuriei în limitele normale prezintă riscul de nefropatie sau evenimente cardiovasculare. Deci, există un risc gradat care continuă în intervale normale4. Aceste dovezi i-au determinat pe Forman și Brenner18 să sugereze că: „Microalbuminuria este un alt termen care ar trebui eliminat acum din lexiconul nostru, deoarece există date ample care sugerează că albuminuria în intervalul”normal” prezintă un risc semnificativ de evenimente cardiovasculare”. Astfel, în conformitate cu Ruggenti și Remuzzi11, conceptul de albuminurie normală sau anormală ar trebui abandonat, iar termenul unificator al albuminuriei ar putea fi utilizat pentru a descrie cantități mari de albumină în urină.
oricum la diabetici, debutul albuminuriei nu sigilează irevocabil soarta pacientului. Unii autori au descoperit o reducere cu 50% a excreției urinare a albuminei între perioade succesive de doi ani, într-o proporție considerabilă de pacienți19. Acest lucru dă o notă de optimism, deoarece oferă dovezi indirecte că tratamentul agresiv are rezultatele sale pozitive: regresia a fost observată la pacienții care au avut microalbuminurie doar pentru o perioadă scurtă de timp (și probabil au avut doar leziuni renale incipiente) și la cei cu niveluri scăzute de hemoglobină glicozilată, tensiune arterială sistolică și colesterol sau trigliceride. Aceste fapte documentează faptul că un marker surogat acceptat pe scară largă pentru progresia bolii renale poate fi influențat în mod favorabil20. Dincolo de aceasta, există dovezi de îmbunătățire a glomerulosclerozei diabetice după transplantul izolat de pancreas20. Intervenția timpurie începută înainte de inițierea glomerulosclerozei progresive și a cicatrizării poate fi importantă pentru maximixe reno – și cardioprotecție. În diabet nu există nici o îndoială că terapiile care împiedică sau întârzie dezvoltarea microalbuminuriei sunt benefice. Fiecare înjumătățire a exreției de albumină este asociată cu o reducere cu 18% a evenimentelor cardiovasculare17. În general, agenții care acționează asupra axei reninei angiotensinei (ARB și ACE-I) încetinesc progresia către nefropatie evidentă. Datele sugerează că intervenția timpurie împiedică apariția nefropatiei evidente și progresia ulterioară către ESRD, precum și reducerea riscului cardiovascular asociat cu albuminuria.
În concluzie, screeningul pentru albuminurie poate fi cel mai eficient mod de a identifica precoce subiecții care prezintă un risc crescut de evenimente renale și cardiovasculare. Orice grad de albuminurie măsurabilă prezintă un risc semnificativ pentru evenimente renale și cardiovasculare. Numai cantități neglijabile de albuminurie sub aproximativ 2 mg / zi trebuie considerate normale 11. Joja pentru albuminurie este ușoară și ieftină și rămâne cea mai practică modalitate de a identifica subiecții cu risc. Este deosebit de important să se caute albuminurie (chiar sub 30 mg/ zi), la pacienții cu factori de risc crescuți, cum ar fi istoricul familial de nefropatie, controlul glicemic slab și creșterea GFR. Toate măsurile care reduc albuminuria ca ameliorare a sensibilității la insulină, scădere în greutate, scăderea tensiunii arteriale, normalizarea nivelului glicemiei și terapia cu inhibitori RAS pot ajuta la prevenirea sau întârzierea afectării organelor finale.