PMC

tratamentul chirurgical

fracturile care nu îndeplinesc criteriile de mai sus pentru tratamentul conservator trebuie tratate chirurgical. Alte indicații pentru intervenții chirurgicale includ mărunțirea metafizică, fracturile dislocate, fracturile deschise, fracturile capului și fracturile anatomice ale gâtului și leziunile vaselor de sânge și nervilor vecini. În principiu, trebuie luată o decizie dacă se utilizează o tehnică de conservare a capului sau de înlocuire a capului.osteosinteza-indiferent de tipul de implant ales, scopul reconstrucției chirurgicale este întotdeauna repoziționarea anatomică și fixarea stabilă a fracturii. Fracturile deplasate ale tuberculilor mai mari și mai mici sunt repoziționate și stabilizate cu două șuruburi de tracțiune cu fragmente mici, atâta timp cât osul este de o calitate suficient de bună și fragmentele sunt de dimensiuni adecvate. Dacă fragmentul este prea mic sau când există mai multe fragmente, refixarea se realizează cu cerclage sau cu ancore de sutură.

fracturile gâtului chirurgical al humerusului includ fractura humerală subcapitală tipică (o fractură cu două fragmente), precum și cele mai multe fracturi cu trei fragmente și toate cele patru fragmente. Au fost descrise multe opțiuni diferite pentru osteosinteză. Cele mai frecvente sunt osteosinteza percutanată cu sârmă k, osteosinteza plăcilor și osteosinteza unghiilor.osteosinteza percutanată cu sârmă K este potrivită în principal pentru fracturi fără mărunțire metafizică. Această metodă este solicitantă din punct de vedere tehnic și poate fi efectuată numai dacă este posibilă reducerea închisă. Deoarece abordarea este minim invazivă, perfuzia capului humeral nu este compromisă. Dezavantajele osteosintezei percutanate cu sârmă K includ stabilitatea mai mică și complicațiile legate de sârmă, cum ar fi migrația, infecția și perforarea articulațiilor. Rezultate clinice bune pot fi obținute în mâini experimentate, cu selecție strictă a pacientului (12).

reducerea deschisă permite o mai bună manipulare a fragmentelor de fractură și, prin urmare, este adecvată pentru tratamentul oricărui tip de fractură cu osteosinteză a plăcii. Manipularea fragmentelor agravează totuși perfuzia lor. Terapia funcțională timpurie trebuie activată pentru a preveni rigiditatea umărului. Introducerea implanturilor cu unghi fix a dus la o îmbunătățire semnificativă a tratamentului chirurgical și la o tendință clară de a se îndepărta de tratamentul conservator și spre osteosinteză. Osteosinteza cu un implant cu unghi fix este acum procedura cea mai frecvent efectuată (Figura 3). Această metodă a îmbunătățit semnificativ stabilitatea osteosintezei (13). Deși abordarea funcționează foarte bine la pacienții mai tineri, îngrijirea fracturilor osteoporotice rămâne problematică. Chiar și implanturile cu unghi fix nu sunt adesea bine ancorate în osul osteoporotic, astfel încât obiectivul unei stabilități adecvate pentru a permite fizioterapia timpurie poate să nu fie îndeplinit. Într-adevăr, în fracturile osteoporotice, o osteosinteză a plăcii unghiulare fixe este adesea prea stabilă: capul humeral osteoporotic se prăbușește în timp ce șuruburile unghiulare fixe rămân în poziție. Rezultatul se numește „tăiere”, o situație în care șuruburile perforează articulația. La începutul istoriei osteosintezei plăcii cu unghi fix, s-a constatat că rata complicațiilor sale este ca. 25%; această cifră a fost confirmată în studiul multicentric prospectiv al lui s Xvdkamp și colab. (14). Au fost înregistrate 62 de complicații la 52 (34%) din 155 de pacienți. 40% Din complicații au fost atribuite problemelor tehnicii chirurgicale, cel mai frecvent perforația intraoperatorie a capului humeral de către un șurub. Alte complicații au inclus fractura plăcii (1,9%), afectarea (2,6%), pseudartroza (2,6%), infecția plăgii (3,9%), pierderea repoziției (7,1%) și necroza capului humeral (3,9%) (14).

osteosinteza unghiilor se realizează pentru a combina stabilitatea ridicată a implanturilor rigide cu conservarea țesuturilor moi a tehnicilor minim invazive. Cuie este indicată în cazurile cu mărunțire metafizică marcată sau fracturi spirale care se extind în arborele humeral. Studiile recente care au comparat diferite tipuri de plăci unghiulare fixe moderne sau unghii între ele sau plăci unghiulare fixe cu unghii nu au evidențiat diferențe clinice (15, 16).

rezultatele funcționale adesea mediocre și ratele ridicate de complicații ale intervenției chirurgicale pentru fracturile humerale proximale la vârstnici au alimentat o dezbatere în literatura actuală cu privire la faptul dacă osteosinteza oferă pacienților vârstnici vreun avantaj față de tratamentul conservator. Primele studii comparative din acest domeniu au fost publicate recent, inclusiv unele studii controlate randomizate la scară mică. Niciunul dintre ei nu a arătat că intervenția chirurgicală este mai bună decât tratamentul conservator. Sanders și colab. a fost efectuată o analiză a perechilor potrivite A 18 pacienți tratați cu osteosinteză cu placă unghiulară fixă și 18 pacienți tratați conservator: ultimul grup a avut rezultate clinice mai bune și mai puține complicații (17). Constatări similare au fost obținute de Fjalestad și colab. într-o analiză a perechilor potrivite în 2005 și apoi într-un studiu randomizat prospectiv în 2012 (18, 19). Într-un alt studiu randomizat, Olerud și colab. s-a constatat o tendință spre rezultate funcționale mai bune la pacienții care au fost tratați chirurgical cu o placă unghiulară fixă (20), dar cu prețul unei rate mai mari de complicații: 30% dintre pacienții din grupul chirurgical au avut o complicație care necesită revizuire operativă, comparativ cu niciunul din grupul tratat conservator.

aceste studii prospective recente au inclus doar un număr mic de pacienți și, prin urmare, constatările lor nu au o aplicare directă și nelimitată în practica clinică. Aceste încercări dezvăluie posibile tendințe și oferă hrană pentru gândire, dar nu ar trebui interpretate greșit ca fiind mai definitive decât sunt.

îndepărtarea implanturilor cu unghi fix trebuie privită critic din cauza probabilității mari de complicații, variind până la necroza secundară a capului humeral. Pacienții vârstnici, în special, trebuie sfătuiți să nu li se îndepărteze implanturile decât dacă suferă de simptome specifice implantului sau trebuie efectuată o artroliză.

endoproteze—în ciuda disponibilității sistemelor moderne de plăci unghiulare fixe și a unghiilor, multe fracturi humerale proximale nu pot fi reconstruite în mod adecvat. Dovezile actuale implică faptul că fracturile de trei și patru fragmente ale humerusului proximal trebuie tratate cu o proteză dacă fragmentul cupolei este el însuși fragmentat sau gol din cauza pierderii spongiozei, dacă pacientul are osteoporoză avansată sau dacă osteosinteza anterioară a eșuat și nu există nicio perspectivă de revizuire operativă cu conservarea capului humeral (Figura 4).

atunci când o fractură humerală proximală este tratată cu o proteză de fractură, factorii decisivi pentru un rezultat bun sunt vindecarea și poziționarea corectă a tuberculilor, restabilirea înălțimii corecte a capului humeral și reconstrucția corectă atât a decalajului lateral, cât și a retroversiei. Evoluțiile succesive în proiectarea protezelor de fractură au permis ca aceste cerințe să fie îndeplinite din ce în ce mai îndeaproape.cu toate acestea, în ciuda acestor evoluții, o analiză a rezultatelor proprii împreună cu cele publicate în literatura de specialitate relevă faptul că funcția articulației umărului după tratamentul endoprotetic al unei fracturi este adesea dezamăgitor de slabă, mult mai gravă decât se vede în general după implantarea protezei pentru omartroză. Pacienții ale căror fracturi sunt tratate cu proteze, în general, nu au prea multă durere (21, 22).

mulți pacienți vârstnici au deja o leziune rotator-manșetă înainte de a susține o fractură humerală proximală. Studiile ultrasonografice sugerează că 28% dintre persoanele la vârsta de 60 de ani, 50% dintre persoanele la vârsta de 70 de ani și 80% dintre persoanele la vârsta de 80 de ani au o ruptură a manșetei rotative (23). Astfel de pacienți au adesea rezultate mai proaste după tratamentul cu o proteză de fractură. Protezele Inverse, datorită designului lor special, sunt deosebit de potrivite pentru pacienții cu o leziune relevantă clinic a manșetei rotatorilor.

funcția deltoidă intactă este necesară pentru ca o proteză inversă să obțină un rezultat clinic bun și, prin urmare, funcționalitatea nervului axilar trebuie verificată preoperator. Literatura conține încă puține date despre acest mod de tratament al fracturilor. S-a raportat că tratamentul fracturilor proximale de humerus cu o proteză inversă tinde să conducă la o gamă limitată de mișcare (24), comparabilă cu cea observată la protezele convenționale de fractură. Starea actuală a dovezilor sugerează că protezele de fractură inversă sunt o opțiune pentru tratamentul fracturilor humerale proximale non-reconstructibile la pacienții cu vârsta peste 65 de ani cu defecte non-reconstructibile ale manșetei rotatorilor. Cu toate acestea, un punct critic este că opțiunile pentru inversarea chirurgicală sunt foarte limitate după tratamentul nereușit cu o proteză inversă, iar rapoartele privind rezultatele pe termen lung lipsesc. Având în vedere potențialul ridicat de complicații și lipsa oportunității de inversare, endoprotezele inverse trebuie implantate numai de chirurgi cu experiență specifică în această tehnică.