PMC

tratamentul cu Laser YAG al flotoarelor vitroase

tratamentele cu laser YAG pentru afecțiuni ale segmentului ocular posterior au fost efectuate cu succes variabil încă din anii 1980 . Aceste afecțiuni au inclus tracțiuni vitreoretinale datorate retinopatiei diabetice proliferative , retinopatiei celulelor secera, chistului vitros și detașării retiniene rhegmatogene . Primul raport al vitreolizei laser YAG pentru flotoare a fost publicat în 1993 . În acest studiu, Tsai și colaboratorii au folosit laserul YAG cu niveluri de energie de 5-10 mJ pe explozie și energie totală de 71-742 mJ pentru a trata 15 pacienți cu opacități localizate prepapilare sau vitreale centrale care au raportat o povară psihologică semnificativă din simptomele lor. Autorii au raportat o satisfacție ridicată a pacientului fără complicații intra-sau postoperatorii, cu o urmărire de cel puțin 1 an .

câțiva ani mai târziu, Delaney și colab. a efectuat un studiu retrospectiv cu un singur centru cu 31 de pacienți (42 ochi) care au suferit vitreoliză laser YAG (energie maximă pe explozie: 1.2 mJ) sau pars plana vitrectomie (PPV) pentru flocoane vitroase. Pacienților care nu au fost ușurați după una sau mai multe sesiuni cu laser YAG li s-a oferit PPV. Detașarea vitroasă posterioară a fost cauza principală a plutitorilor la toți ochii, puțini pacienți având voaluri vitroase coexistente (n = 3) sau hialoză asteroidă (n = 2). O singură opacitate deranjantă a fost găsită în 25 de ochi, în timp ce mai multe opacități au fost observate în 17 ochi. Pentru a minimiza șansele de deteriorare oculară, tratamentul cu laser YAG a fost efectuat numai pentru plutitorii care au o distanță mai mare de 2 mm de retină și lentilă cristalină. Tratamentul primar a fost vitreoliza cu laser YAG pentru 39 ochi și PPV pentru 4 ochi. După o perioadă medie de urmărire de 14,7 luni, ameliorarea simptomatică după tratamentul cu laser YAG a fost descrisă ca fiind „moderată” (30-50% beneficiu) în 35,8% din cazuri și „semnificativă” (50-70% beneficiu) în doar 2,5% cazuri. Aproape 54% dintre pacienți nu au prezentat nicio ușurare, în timp ce 7,7% s-au simțit mai rău. Pe de altă parte, rezoluția completă a simptomelor a fost observată la 93,3% dintre pacienții care au suferit PPV. Nu s-au observat complicații la pacienții tratați cu laser (urmărire: 14.7 luni), dar a existat un caz de formare a cataractei post-vitrectomie și un caz de detașare a retinei. În general, autorii au concluzionat că vitreoliza cu laser YAG este sigură, dar numai moderat eficientă ca tratament primar, deoarece pare să beneficieze doar aproximativ o treime dintre pacienți .câțiva ani mai târziu, Shah și Heier, într-un studiu cu un singur centru, mascat, randomizat, controlat de fals, au investigat utilitatea vitreolizei YAG la 52 de ochi de 52 de pacienți (36 de cazuri, 16 controale) ale căror simptome au fost cauzate în mod specific de flotoarele inelului Weiss. Au fost incluși numai pacienții care au prezentat simptome mai mult de 6 luni. Participanții au fost urmăriți cu examinări la 30 de minute după procedură și apoi după 1 săptămână, 1 lună, 3 luni și 6 luni. Rezultatele primare au fost îmbunătățirea subiectivă evaluată utilizând un scor de tulburări vizuale (scala 0-100%), o scară calitativă pe 5 niveluri și chestionarul funcției vizuale al Institutului Național al ochilor 25 (NEI VFQ-25). Rezultatele secundare au inclus îmbunătățirea obiectivă determinată de evaluarea mascată a fotografiilor fundului de culoare și de tratamentul precoce al retinopatiei diabetice (ETDRS) cea mai bună acuitate vizuală corectată (BCVA). Energia a fost titrată între 3 și 7 mJ pe explozie. Au fost luate în considerare numai opacitățile cu o distanță mai mare de 3 mm de retină și 5 mm de lentila cristalină. Pacienții tratați cu Laser au raportat o ameliorare simptomatică mai mare (54% față de 9%, P < 0,001) și o îmbunătățire mai mare a scorului tulburărilor vizuale (3,2 față de 0,1, P < 0,001). Potrivit autorilor, un total de 19 pacienți tratați cu laser (53%) au observat eliminarea semnificativă sau completă a simptomelor față de niciunul dintre controalele tratate fals. În plus, scorurile NEI VFQ-25 ale pacienților tratați cu laser au fost mai bune în domeniile vederii generale și periferice, dificultăților de rol și dependenței (toate p < 0,005). Nu au fost detectate diferențe în ceea ce privește AVC și evenimentele adverse (fără rupturi de retină, detașare de retină sau valori crescute ale PIO în ambele grupuri). Interesant, a existat o discrepanță notabilă între îmbunătățirea determinată de investigator și răspunsurile raportate de pacient: mai mulți pacienți considerați că au o îmbunătățire substanțială prin intermediul fotografiei de fond de culoare mascată au recunoscut doar o ușurare minoră sau deloc subiectivă. Așteptările nerealiste și persistența flotoarelor vitroase în plus față de inelul Weiss tratat pot explica aceste rezultate.

o revizuire critică a diferențelor notabile în rezultate de Delaney și colab. versus cele ale lui Shah și Heier pot fi justificate (Tabelul 1). Îmbunătățirea subiectivă a ochilor tratați cu YAG a fost semnificativă în studiul lui Shah și Heier , dar mai degrabă dezamăgitoare în studiul lui Delaney și colab. . Una dintre explicații poate consta în criteriile de includere a pacientului: Delaney și colab. au inclus pacienți cu diferite tipuri de flotoare vitroase, în timp ce Shah și Heier au inclus doar pacienți cu un inel Weiss solitar. Este rezonabil să presupunem că curățarea unui singur inel Weiss este mai probabil să ofere ameliorarea simptomelor în comparație cu tratamentul numeroaselor opacități. O altă explicație poate fi că Delaney și colegii săi au folosit setări de energie redusă (energie maximă: 1,2 mJ pe explozie), în timp ce Shah și Heier au folosit niveluri de energie semnificativ mai mari (între 3 și 7 MJ pe explozie). Este posibil ca nivelurile mai mici de energie să perturbe plutitorii, dar să nu le elimine complet prin vaporizare, ceea ce poate apărea cu unde de șoc induse de plasmă la niveluri mai ridicate de energie . O altă diferență importantă în aceste studii este că Shah și colegii săi au recrutat pacienți cu inele simptomatice Weiss care au fost prezente timp de cel puțin 6 luni. La acești pacienți, orice resturi asociate cu PVD acută au dispărut probabil până la momentul tratamentului, ceea ce ar fi putut crește probabilitățile ca pacienții să rămână fără simptome după întreruperea unui inel Weiss solitar într-un vitros altfel clar.

deși au fost raportate rezultate favorabile de siguranță în unele dintre studiile menționate mai sus , trebuie remarcat faptul că datele de siguranță după o perioadă de urmărire de 6 sau 12 luni sunt insuficiente. În plus, nu toate rapoartele menționează dacă depresia sclerală a fost efectuată în timpul examinării pentru lacrimi sau găuri retiniene în perioada postoperatorie . În consecință, deteriorarea retinei care a rămas nedetectată poate să fi apărut de fapt. O altă preocupare este că deteriorarea retinei în urma tratamentelor cu laser YAG pentru condițiile polului posterior nu poate fi exclusă cu certitudine decât dacă se efectuează angiografie fluorescentă sau examinări imagistice, cum ar fi tomografia de coerență optică sau fotografia cu autofluorescență. Din păcate, astfel de examinări nu au fost efectuate în studiile menționate anterior. O altă problemă cu aceste rapoarte este că au inclus doar un număr destul de mic de participanți din populații selectate. În mod teoretic, nu poate fi exclusă apariția unor complicații mai puțin frecvente care pot fi detectate numai dacă sunt tratați mai mulți pacienți.

experimentele timpurii cu iepuri și maimuțe de către Bonner și colaboratori au arătat că energiile pulsului de 2-6 mJ, care erau necesare pentru a perturba membranele vitreale la iepurii cu medii clare, nu puteau fi focalizate la 2 mm de retină fără un risc substanțial de deteriorare a acesteia. Autorii au descoperit, de asemenea, că impulsurile de 4-8 mJ care au fost utilizate pentru ruperea membranelor vitreale situate la 2-4 mm de retină au fost destul de susceptibile de a deteriora retina din cauza erorilor de focalizare. Important, în ochii cu vitros neclar, autorii au remarcat că un efect al opacității a fost reducerea absorbției de energie neliniară la punctul de focalizare, ceea ce poate duce la o iradianță retiniană mai mare și, astfel, crește riscul de deteriorare în spatele focalizării. În plus, Little și Jack au arătat că setările de energie de 4-15 mJ livrate cu 2-5 impulsuri pe explozie au dus la complicații potențial grave, cum ar fi deteriorarea cristalinului, hemoragii retiniene și lacrimi cu detașare retiniană.

într-un cadru clinic, s-a susținut că, deoarece șansele de lacrimi retiniene și detașare a retinei sunt cele mai mari în primele 6-12 luni după o PVD acută, poate fi recomandabil ca clinicienii să observe și să consilieze mai degrabă decât să trateze pacienții cu vitreoliză laser YAG în această perioadă. Mai mult, s-a sugerat că flotoarele care par strâns legate de firele vitroase („bine suspendate”) pot fi mai susceptibile la vitreoliza laserului YAG în comparație cu flotoarele situate slab în cavitatea vitroasă („prost suspendate”): în primul soi, laserul poate fi utilizat pentru a tăia atașamentul vitros și a disloca opacitatea sub axa vizuală, în timp ce, în ultimul soi, laserul este utilizat pentru întreruperea opacității.

în plus față de deteriorarea retinei sau a cristalinului și a capsulei posterioare , a fost raportată apariția glaucomului refractar cu unghi deschis după vitreoliza cu laser YAG pentru plutitori . Cowan și coautorii au raportat cazuri de 3 ochi (2 pacienți) care au suferit vitreoliză laser YAG pentru flocoane și în cele din urmă au suferit glaucom cronic cu unghi deschis după susținerea unor presiuni intraoculare foarte mari (> 40 mmHg) . Deși patomecanismul care explică o astfel de creștere extremă a presiunii intraoculare este necunoscut, autorii au emis ipoteza că tratamentul ar fi putut provoca obstrucția rețelei trabeculare prin resturi plutitoare, macrofage sau alte celule inflamatorii. Alternativ, energia laserului YAG ar fi putut provoca deteriorarea undelor de șoc celulelor endoteliale trabeculare . O altă posibilitate teoretică este că vitreoliza laser YAG produce sau eliberează o substanță necunoscută care are un efect dăunător de lungă durată asupra rețelei trabeculare .