concluzii
în studiul de față, 31P rare și 1H T2-W Spin-echo RMN au fost efectuate pe picioarele pacienților neuropați, pacienților non-neuropați și subiecților normali de control. Un raport redus de țesut muscular viabil la toate celelalte tipuri de țesut a fost observat la picioarele pacienților diabetici non-neuropați și neuropați, comparativ cu grupurile de control normale. În mod similar, a fost observată o reducere a concentrației medii de 31P atât la pacienții diabetici non-neuropați, cât și la pacienții diabetici neuropați, comparativ cu subiecții sănătoși non-diabetici de control. Mai mult, modificările observate s-au corelat puternic cu măsurătorile clinice ale funcției nervului periferic, indicând o asociere între atrofia musculară și neuropatia diabetică. Rezultatele noastre indică faptul că modificările musculare ale piciorului diabetic încep în stadiul subclinic al neuropatiei diabetice, înainte de apariția semnelor clinice ale bolii.
atrofia musculară mică este un proces bine cunoscut în piciorul diabetic și este legat de dezvoltarea neuropatiei motorii diabetice. Cu toate acestea, având în vedere lipsa tehnicilor care pot cuantifica atrofia musculară, aceste modificări nu au fost studiate în mod adecvat. În schimb, neuropatia motorie a fost evaluată în principal prin măsurarea vitezei de conducere peroneală motorie, în timp ce neuropatia senzorială a fost evaluată prin utilizarea testelor senzoriale cantitative (18). Deoarece atrofia musculară mică este principalul proces care duce la modificări anatomice ale piciorului, cum ar fi ghearele degetelor de la picioare și capetele metatarsiene proeminente, care sunt direct legate de dezvoltarea ulcerației piciorului, evaluarea directă a modificărilor musculare, mai degrabă decât a funcției nervoase, se poate dovedi mai utilă în studiile de cercetare clinică. Mai precis, evaluarea modificărilor raportului dintre țesutul muscular viabil și toate celelalte tipuri de țesuturi ale piciorului folosind RMN 1H și imagini metabolice bazate pe activitatea metabolitului celular 31P al mușchiului are potențialul de a permite detectarea atât a modificărilor anatomice, cât și a celor metabolice și de a asocia aceste modificări la dezvoltarea ulcerației piciorului și la potențialul de vindecare a rănilor.
toate studiile publicate anterior care au folosit RMN 1H sunt de acord cu privire la existența atrofiei musculare mici la pacienții diabetici neuropatici (6, 7, 19, 20). Cu toate acestea, nu au existat rapoarte de atrofie la pacienții non-neuropați. Considerăm că diferența dintre rezultatele noastre și cele ale studiilor anterioare este legată de tehnicile utilizate. Studiile anterioare au utilizat metode imagistice T1-W (20) sau T2-W (6) și tehnici de cartografiere T2 (6) pentru a evalua aria secțiunii transversale a țesutului muscular. Cu toate acestea, pe măsură ce apare atrofia musculară, ratele de relaxare T1 și T2 în regiunile care conțin creșterea musculară, determinând diferitele tipuri de țesuturi să devină aproape izo-intense între ele. Acest lucru ascunde limitele țesutului, ceea ce face foarte dificilă sau imposibilă segmentarea sau pragarea țesutului muscular din țesuturile adiacente, așa cum au recunoscut autorii unui studiu (6). Spre deosebire de metodele de segmentare și prag, distincția dintre țesutul muscular și alte țesuturi din picior folosind RMN rar 31P este drept înainte, deoarece mușchiul este singurul țesut al piciorului care are concentrații de 31P detectabile prin RMN. Prin urmare, metoda 31P RARE oferă o evaluare mai precisă a țesutului muscular viabil, ceea ce ne-a permis să identificăm modificări relativ mici care au existat între subiecții sănătoși non-diabetici și pacienții non-neuropați.
într-un studiu publicat recent, Andersen și colab au calculat volumul total al mușchilor piciorului de la 1H RMN prin segmentarea țesutului muscular folosind o metodă de prag de intensitate a imaginii (20). Deși volumul total al mușchilor a fost redus semnificativ la pacienții cu diabet neuropatic comparativ cu subiecții de control, nu s-a constatat nicio diferență între pacienții cu diabet non-neuropatic și grupul de control. Deoarece volumul total al mușchilor este legat de dimensiunea piciorului, rezultatele studiului de mai sus ar fi putut fi influențate de diferențele de dimensiune a piciorului între diferitele grupuri. În studiul de față am comparat raportul dintre suprafața musculară a secțiunii transversale și suprafața totală a secțiunii transversale în aceeași locație a piciorului, deoarece acest raport oferă o indicație mai bună a cantității de pierdere musculară prin eliminarea diferențelor de dimensiune a piciorului între grupurile de populație. În plus, am folosit imagistica rară 31P, care a oferit o măsurare directă a cantității de țesut muscular. Această diferență în abordarea metodologică a dus la o tehnică sensibilă care ne-a permis să detectăm mai precis diferențele de atrofie musculară între diferite grupuri. Credem că acesta a fost principalul motiv pentru diferența observată între rezultatele noastre și rezultatele studiului anterior.
spectroscopia de rezonanță magnetică (MRS) a fost utilizată într-un studiu anterior care a examinat modificările între pacienții diabetici și controalele sănătoase (5). Rezultatele acelui studiu au indicat modificări ale metaboliților 31P și o creștere a raportului grăsime-apă la pacienții diabetici cu ulcere superficiale comparativ cu pacienții diabetici fără ulcere și subiecții sănătoși, în timp ce nu s-au observat diferențe între pacienții diabetici fără ulcerații ale piciorului și controalele sănătoase. Ca și în cazul studiilor anterioare, credem, de asemenea, că diferența dintre constatările noastre și rezultatele studiului MRS este legată de tehnicile utilizate. Metoda MRS 31P utilizată în studiul anterior a dus la seturi de date 31P cu o rezoluție spațială de 11.25 cm3 (necesitând un timp de scanare mai mare de cincizeci de minute), în timp ce în studiul de față imaginile 31P au avut o rezoluție spațială de 0,55 cm3 (necesitând un timp de scanare de patru minute). Rezoluția spațială îmbunătățită a metodei RARE 31P a dus la o mai bună identificare a regiunilor focale cu concentrație redusă de 31P în comparație cu metodele MRS anterioare. În plus, rezoluția spațială mai mare a metodei RARE 31P a permis o delimitare mai precisă a limitelor și contururilor țesutului muscular, oferind o înregistrare mai bună cu imagini anatomice 1H și o măsurare mai precisă a zonei secțiunii transversale a mușchilor.concentrația diferiților metaboliți 31P este, de asemenea, influențată de prezența ischemiei. Astfel, atunci când mușchiul este ischemic, concentrația de fosfocreatină (PCr) scade de la valoarea sa normală, în timp ce concentrația de fosfat anorganic (Pi) crește (3, 4). Studiile preliminare în curs de desfășurare la unitatea noastră indică faptul că gradarea gradului de ischemie este fezabilă și poate fi realizată prin utilizarea metodei RARE 31P pentru a crea imagini PCr și Pi separate în piciorul diabetic. Cu toate acestea, în studiul de față am utilizat RMN rar 31P pentru a obține date care reflectă concentrațiile combinate atât ale PCr, cât și ale Pi, deoarece am urmărit identificarea țesutului muscular activ metabolic și nu gradul de ischemie musculară.
în studiul de față, în acord cu studiile anterioare, am observat corelații puternice între măsurătorile clinice cantitative ale severității neuropatiei și raportul mușchi-suprafață / suprafață totală sau măsurătorile 31P (5, 20). În plus, s-au observat corelații puternice între raportul mușchi-suprafață/suprafață totală sau măsurătorile concentrației 31P și durata diabetului zaharat și ABI. Cu toate acestea, deoarece analiza de regresie multiplă a exclus acești parametri ca factori independenți, se poate concluziona că severitatea neuropatiei a fost singurul factor care a influențat aceste măsurători. În cele din urmă, nu au existat diferențe între bărbați și femei în raportul mușchi-suprafață/suprafață totală sau măsurători 31P, în timp ce nu s-au observat corelații între IMC și măsurătorile de mai sus. Aceste constatări indică în continuare că dimensiunea piciorului nu a influențat rezultatele observate.
trebuie adăugat un cuvânt de precauție în acest moment. Termenul „pacient diabetic non-neuropatic” indică un pacient la care nu au existat dovezi ale existenței neuropatiei clinice folosind tehnici standard care sunt utilizate în prezent pe scară largă în practica clinică. Cu toate acestea, existența neuropatiei subclinice la acești pacienți nu poate fi exclusă. Deoarece studiile anterioare care utilizează tehnici experimentale sofisticate au arătat anomalii ale funcției nervoase subclinice la marea majoritate a pacienților diabetici, pare rezonabil să se suspecteze că astfel de modificări au fost prezente și la pacienții non-neuropați care au participat la acest studiu. În ciuda acestui fapt, credem că rezultatele studiului nostru sunt încă interesante, iar concluziile sunt încă valabile, deoarece indică modificări ale mușchilor piciorului înainte de detectarea modificărilor funcției nervoase folosind tehnici standard care sunt disponibile clinicianului practicant.
în rezumat, în studiul de față am arătat că atrofia musculară mică este prezentă în diabet înainte ca neuropatia periferică clinică să poată fi detectată folosind tehnici standard disponibile în practica clinică. Metoda RMN rară 31P poate evalua în mod adecvat severitatea atrofiei musculare, chiar și în stadiile incipiente, când neuropatia este absentă. Mai mult, țesutul muscular la pacienți poate fi evaluat neinvaziv într-un timp de examinare RMN foarte scurt în comparație cu metodele MRS localizate existente. Această tehnică se poate dovedi un instrument util de diagnostic care poate facilita efectuarea studiilor clinice în stadiile incipiente ale problemelor piciorului diabetic, precum și monitorizarea răspunsului la tratament.