rezumat
fundal. În prezent, alegerea terapiei cancerului de sân se bazează pe factori de prognostic. Markerul de proliferare Ki-67 este utilizat din ce în ce mai mult pentru a determina metoda de terapie. Studiul actual analizează valoarea predictivă a Ki-67 în anticiparea răspunsurilor pacienților cu cancer de sân la chimioterapia neoadjuvantă. Metode. Acest studiu include pacienți cu cancer mamar invaziv tratați între 2008 și 2013. Răspunsul clinic a fost evaluat prin corelarea Ki-67 cu examinarea histologică, mamografia și rezultatele ultrasonografiei. Rezultate. Valoarea medie Ki-67 la pacienții noștri în mod colectiv () este de 34,9 la 24,6%. Valoarea medie a Ki-67 este cea mai mare, cu 37,4% 24,0% la pacienții cu pCR. Valorile Ki-67 nu diferă semnificativ între cele 3 grupuri: pCR versus răspuns patologic parțial versus boală stabilă/progres (). Cu toate acestea, valorile Ki-67 ale pacienților cu cancer luminal, Her2 îmbogățit și bazal au diferit semnificativ unul de celălalt. Mai mult, în cadrul grupului de tumori luminale valorile Ki-67 ale pacienților cu versus fără pCR au diferit, de asemenea, semnificativ. Concluzie. Datele noastre arată că valoarea Ki-67 prezice răspunsul la chimioterapia neoadjuvantă în funcție de subtipul molecular, reflectând rutina zilnică privind Ki-67 și potențialul său impresionant și limitarea ca marker predictiv pentru răspunsul la chimioterapia neoadjuvantă.
1. Introducere
cancerul de sân este cel mai diagnosticat cancer la femei. Cu toate acestea, rata mortalității prin cancer mamar în țările occidentale industrializate a scăzut în ultimele decenii . Diagnosticul precoce și terapiile eficiente contribuie foarte mult la această scădere a ratei mortalității . În prezent, alegerea terapiei se bazează pe factori de prognostic. Diferiți factori prognostici deja cunoscuți, cum ar fi tipul tumorii histologice, dimensiunea tumorii, statusul nodal, gradul, vârsta și statusul receptorului estrogenic (ER) și markerul de proliferare Ki-67 influențează tipul de decizie terapeutică . Utilizarea clinică a acestor factori vizează identificarea pacienților cu prognostic nefavorabil și îmbunătățirea tratamentului în funcție de riscul individual (recurență și mortalitate). Utilizarea acestei paradigme în ultimii trei ani a dus la o îmbunătățire semnificativă a terapiei .mai mult, Chimioterapia-indicație se bazează pe factori de prognostic. Tuturor pacienților cu indicație pentru chimioterapie adjuvantă li se poate oferi un tratament neoadjuvant . Un regiment de chimioterapie neoadjuvant oferă o mulțime de avantaje în comparație cu tratamentul adjuvant. Răspunsul la chimioterapie și, prin urmare, eficacitatea acestuia poate fi mai bine monitorizată, crescând astfel conformitatea pacientului. În plus, utilizarea tratamentului citotoxic neoadjuvant poate crește rata terapiei de conservare a sânilor și poate reduce amploarea intervenției chirurgicale .
un alt marker prognostic potențial este răspunsul complet patologic (pCR). În multe studii neoadjuvante, pacienții care realizează un pCR au prezentat un rezultat mai bun pe termen lung . O analiză cumulată a șapte studii randomizate, incluzând 6.377 de pacienți, a arătat o diferență semnificativă în supraviețuirea fără boală (DFS) între pacienții cu pCR (ypT0/N0) și pacienții fără pCR. Supraviețuirea globală (SG) a fost, de asemenea, mai bună pentru foștii pacienți. Mai mult, acest studiu arată că pCR este doar în cancerele de sân cu proliferare ridicată, cum ar fi cancerul de sân triplu negativ (TNBC), HER2 îmbogățit (HER2 pozitiv plus ER negativ) sau tumorile luminal B/HER2-negativ, o valoare prognostică bună, în timp ce în tumorile luminal a și luminal B (ER plus HER2 pozitiv) pCR nu este capabil să discrimineze între prognosticul bun și cel slab . În plus față de pCR după chimioterapia neoadjuvantă, markerul de proliferare Ki-67 nu este doar un prognostic, ci și o valoare predictivă.
Ki-67 este un antigen nuclear identificat în 1983 care este prezent în nucleele celulelor în toate fazele ciclului celular, precum și în mitoză, dar celulele în repaus în faza G0 nu o exprimă . De fapt, este cel mai frecvent marker utilizat în practica clinică. Kwok și colab. a arătat în 2010 că markerul de proliferare Ki-67 în biopsia miezului acului a arătat o mai bună concordanță cu numărul mitotic de hematoxilină și eozină în specimenul de excizie chirurgicală decât numărul mitotic de hematoxilină și eozină de rutină în biopsia miezului acului . În ceea ce privește chimioterapia neoadjuvantă și răspunsul acesteia, s-a constatat că un nivel ridicat de activitate de proliferare are valoare predictivă . Fasching și colab. a arătat în 2011 că răspunsul chimioterapiei neoadjuvante la pacienții cu un nivel ridicat de Ki-67 (>30%) a fost mai bun decât în alte tumori . Mai mult decât atât, după o chimioterapie neoadjuvantă Ki-67 este încă în măsură să funcționeze ca marker de prognostic. Pacienții cu valori ridicate ale Ki-67 în tumoarea reziduală după chimioterapie au avut un rezultat mai slab în ceea ce privește recurența și mortalitatea. Acești pacienți cu risc crescut pot necesita terapie sistemică suplimentară. Cu toate acestea, în ciuda acestor calități pozitive, Ki-67 este un subiect obișnuit de discuție datorită valorilor sale limită și reproductibilității intra-și interlaboratoare.
prin urmare, studiul actual a fost efectuat pentru a analiza retrospectiv valoarea predictivă a Ki-67 în predicția răspunsurilor pacienților cu cancer de sân la tratamentul chimioterapic neoadjuvant efectuat într-un spital universitar German.
2. Pacienți, materiale și metode
acest studiu retrospectiv cu un singur centru este compus exclusiv din pacienți tratați prin chimioterapie neoadjuvantă pentru cancerul de sân invaziv la un centru universitar terțiar (Spitalul Universitar Saarland) între ianuarie 2008 și decembrie 2013. Criteriile de includere sunt că efectuarea biopsiei inițiale a acului care duce la diagnosticul histopatologic și intervenția chirurgicală în urma chimioterapiei neoadjuvante trebuie efectuată la Departamentul de ginecologie și obstetrică al Spitalului Universitar din Saarland. Criteriile de excludere sunt datele incomplete, diagnosticul histopatologic și chirurgia efectuată la o altă instituție și pacienții cu metastaze la momentul diagnosticului inițial.
datele clinice au fost obținute folosind fișe medicale și rapoarte patologice originale și colectate într-o bază de date Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, SUA). Au fost evaluați următorii parametri: vârsta pacientului, dimensiunea tumorii (definită ca diametru sonografic (mm) la diagnostic), stadiul inițial al tumorii și statusul nodal conform clasificării TMN, subtipul histologic, statusul receptorului de estrogen, statusul progesteronului, statusul HER2, statusul de clasificare și proliferare evaluat prin colorarea Ki-67, regimul chimioterapic neoadjuvant și terapia vizată neoadjuvantă, diametrul tumorii sonografice postterapeutice (mm), diametrul tumorii histologice postterapeutice (mm) și stadiul tumorii postterapeutice și statusul nodal. Regresia histopatologică a fost clasificată folosind sistemul de punctare semicantitativă conform Sinn de la 0 la 4 (0 = fără efect, 1 = resorbție și scleroză tumorală, 2 = tumoare reziduală minimă invazivă , 3 = doar tumoră reziduală neinvazivă și 4 = nicio tumoră detectabilă). Un grad de regresie de patru conform Sinn a fost definit ca răspuns complet patologic (pCR) și un grad de regresie de la doi în sus a fost definit ca remisie parțială patologică (pPR).
răspunsul clinic a fost evaluat pe baza unui examen fizic, mamografie și ultrasonografie conform criteriilor de evaluare a răspunsului în tumorile solide (RECIST) . Un răspuns clinic complet (cCR) a fost definit ca dispariția tuturor leziunilor cunoscute; un răspuns clinic parțial (RCP) a fost definit ca o reducere cu 30% a sumei diametrului cel mai lung (LD) al leziunii primare; boala progresivă (PD) a fost definită ca o creștere cu 20% a sumei LD a leziunii primare;; și boala stabilă (SD) a fost definită ca nici o contracție suficientă pentru a se califica pentru cPR, nici o creștere suficientă pentru a se califica pentru PD. Protocolul de studiu a fost aprobat de Consiliul de etică al spitalului și au fost obținute consimțăminte informate de la pacienții din studiu.
toți parametrii histopatologici incluși au fost derivați din rapoartele patologice originale. Țesutul tumoral a fost tamponat neutru, fixat cu formalină și încorporat cu parafină. Colorarea biopsiilor de bază de pretratare a fost efectuată utilizând anticorpi monoclonali de iepure împotriva receptorului de estrogen-alfa (clona SP1, DCS Hamburg, Germania), anticorp monoclonal de iepure împotriva receptorului de progesteron (clona SP2, DCS Hamburg, Germania) și anticorp monoclonal împotriva Ki-67 (clona MIB-1, DAKO, Glostrup, Danemarca), fiecare conform instrucțiunilor producătorului folosind un colorant slide (BenchMark ULTRA, Ventana Medical Systems, Arizona, SUA). Pentru evaluarea Ki-67, au fost investigate zonele cu cea mai mare etichetare Ki-67. Vizualizarea siturilor antigenice a fost efectuată utilizând kitul DakoEnVision (Hamburg, Germania). Pentru colorarea HER2/neu iepure anticorp a fost folosit (A0485, DAKO, Glostrup, Danemarca). Statutul Her2 a fost dat pe o scară de la 0 la 3+. Un scor de 0 sau 1+ a fost considerat Her2 negativ și un scor de 3 + ca pozitiv. În cazul scorului intermediar (2+) probele au fost testate pentru amplificarea genelor folosind un kit de hibridizare Her2 fluorescență in situ (Zytolight, SPEC HER2/CEN17 Dual Color Probe, Zyto Vision Ltd., Bremerhaven, Germania). Prin prezenta au fost preluate numerele de copiere genică ale HER2 și centromerii cromozomului 17 corespunzător. Un raport HER2/CEN17 de > 2.2 a fost considerat ca amplificare a HER2. Cazurile cu un raport între 1,8 și 2,2 au fost reevaluate prin repetarea procedurii de colorare . Punctajul a fost efectuat conform protocoalelor standardizate de către patolog specializat la Departamentul de patologie, Spitalul Universitar Saarland.
am analizat doar 77 de pacienți în acest studiu, deoarece pentru cazurile lipsă datele Ki-67 nu au fost disponibile. Datele au fost colectate într-o bază de date EXCEL (Microsoft Corporation, Redmond, WA, SUA), iar calculele statistice au fost efectuate cu SPSS (SPSS Inc. Chicago, IL, Statele Unite ale Americii). Analiza unică a varianței (ANOVA) și testul eșantioanelor pereche au fost utilizate pentru analiză. S-a considerat că o valoare <0,05 indică semnificația statistică. Datele sunt raportate ca medie de eroare standard de la suta la suta.
3. Rezultate
Mai mult de 1.000 de pacienți cu cancer de sân au fost tratați între 2008 și 2013 la Spitalul Universitar din Saarland. Un total de 114 pacienți au primit chimioterapie neoadjuvantă în această perioadă. Dosarele medicale complete, inclusiv caracteristicile pacientului, caracteristicile tumorii, datele de tratament și datele epidemiologice și, în plus, o determinare Ki-67 de la 77 de pacienți au fost analizate retrospectiv. Rezultatele analizei acestor 77 de pacienți sunt prezentate în această secțiune.
vârsta medie a pacienților a fost de 57,8 ani la primirea diagnosticului inițial de cancer de sân. Caracteristicile tumorale incluzând entitatea tumorală, dimensiunea inițială a tumorii, starea TNM, determinarea Ki-67, receptorul hormonal și starea Her2 au fost înregistrate, așa cum se arată în tabelul 1. Toți pacienții au primit chimioterapie neoadjuvantă; niciunul nu a primit terapie hormonală primară. Informații despre chimioterapia administrată și, în unele cazuri, o terapie țintită suplimentară în funcție de starea receptorului sunt prezentate în tabelul 2. Tabelul 2 include, de asemenea, informații despre dimensiunea medie a tumorii în imagistica cu ultrasunete după chimioterapia neoadjuvantă, dimensiunea medie în funcție de evaluarea patologică, starea TNM după tratament și răspunsul patologic ca în evaluarea Sinn. Dezvoltarea dimensiunii tumorii, înainte de începerea și după terminarea tratamentului neoadjuvant este prezentată în Figura 1. Valoarea medie a Ki-67 la pacienții noștri colectiv a fost 34,9 24,6% (interval 1-90%). O corelație între valoarea Ki-67 și un răspuns la chimioterapia neoadjuvantă este ilustrată în Figura 2. Douăzeci de pacienți au prezentat un răspuns patologic complet (pCR), treizeci și opt de pacienți au prezentat un răspuns parțial clinic sau patologic, iar șaptesprezece pacienți au avut o boală stabilă sau un progres al bolii după terminarea chimioterapiei neoadjuvante (Figura 3). În colectivul de pacienți cu răspuns patologic complet, valoarea medie a Ki-67 a fost cea mai mare, cu 37,4% 24,0%. Pacienții cu răspuns patologic parțial au prezentat o valoare medie a Ki-67 de 34,7 la 25,5%. Pacienții cu boală stabilă sau mai degrabă progres au avut o valoare medie a Ki-67 de 33,8 oct 25,8%. The Ki-67 values do not differ significantly among the 3 groups () as illustrated in Figure 3.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
valorile Ki-67 și răspunsul sonografic după chimioterapia neoadjuvantă. Dimensiunile tumorii sunt prezentate în % din dimensiunile inițiale.
În plus, am împărțit pacienții în 3 grupe, în funcție de valorile limită pentru Ki-67. Am încercat să găsim diferențe în dimensiunea inițială a tumorii și caracteristicile tumorii și am investigat valoarea predictivă a Ki-67 pentru succesul chimioterapiei neoadjuvante prin corelarea acesteia cu răspunsul patologic (Tabelul 3). Grupul a () a reprezentat un grup de tumori care prezintă valori scăzute ale Ki-67 (15%), grupul B () a inclus tumori cu o valoare medie a Ki-67 între 15 și 50%, iar grupul C () a constat din tumori cu valori medii ridicate ale Ki-67 mai mari de 50%. Nu au existat diferențe semnificative între cele 3 loturi în ceea ce privește diametrul tumorii inițiale, diametrul tumorii histologice postoperatorii, modificarea de la dimensiunea tumorii inițiale la cea posttratament în imagistica cu ultrasunete, evaluarea patologică, gradul de regresie conform Sinn și numărul de pacienți cu răspuns patologic complet (pCR).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
cu toate acestea, subdivizând pacienții în funcție de subtipul molecular al cancerului lor (Luminal, Her2 îmbogățit și bazal), am detectat diferențe semnificative de Ki-67 între aceste grupuri: valorile Ki-67 ale cancerelor triple negative au fost%, cancerele her-2 pozitive au fost 25,4 12,6% și tumorile luminale % (). În plus, în cadrul grupului de tumori luminale, valorile Ki-67 ale pacienților cu versus fără pCR au diferit semnificativ: pacienții cărora li s-a administrat un pCR au prezentat valori Ki-67 de 50, 36,5%, comparativ cu 18,1, 12,9% () (Tabelul 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
In this retrospective study, 77 breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy were analysed concerning Ki-67 and its impact as predictive marker for chemotherapy response. Am constatat o tendință spre cele mai mari valori ale Ki-67 la pacienții care realizează un pCR în comparație cu pacienții cu răspuns parțial, boală stabilă sau progres. Cu toate acestea, diferențele observate nu sunt semnificative. În plus, au fost formate și analizate trei grupuri diferite care se referă la niveluri scăzute, medii sau ridicate de Ki-67 prin corelarea grupurilor cu răspunsul patologic. Din nou, nu s-au găsit diferențe semnificative.
valoarea medie a Ki-67 în populația noastră a fost de 34,9% variind de la 1 la 90%. Chiar și în lotul pCR cu un Ki-67 mediu de 37,4% valorile au variat de la 24% la 24%. Această valoare medie a arătat o tendință mai mare în comparație cu grupul cu răspuns parțial, boală stabilă sau progres. Deși consensul St. Gallen 2013 a recomandat utilizarea Ki-67 ca factor suplimentar pentru a distinge grupul mare de cancere de sân receptori pozitivi în luminal a și B, există mai multe probleme legate de detectarea Ki-67. Una dintre problemele de Utilizare Ki-67 este mare inter – și variația intraobserver. În 2013 Polley și colab. a comparat nivelurile Ki-67 în opt dintre cele mai experimentate laboratoare din lume și a observat o mare variație între aceste laboratoare . Cel mai frecvent utilizat test pentru a evalua Ki-67 este colorarea imunohistochimică (IHC) cu anticorpul MIB-1. Diferite grupuri au folosit anticorpi diferiți pe secțiunile de parafină după recuperarea antigenului, cum ar fi MM-1, Ki-S5, SP-6 și MIB-1. Acesta ar putea fi un motiv pentru variabilitatea interlaboratoare considerabilă. De asemenea, variabilitatea intraobserver este o problemă foarte discutată. Scorul Ki-67 este definit ca procentul din numărul total de celule tumorale cu colorare nucleară. Unii patologi estimează procentul de colorare a nucleelor; alții numără câteva sute de nuclee în diferite zone ale tumorilor pentru a da un indice mediu general. Prin urmare, se folosesc tot mai mulți cititori automatizați. Analiza imaginii asistată de Computer poate crește reproductibilitatea evaluării Ki-67, dar are o capacitate limitată de a exclude celulele stromale/inflamatorii normale . De asemenea, a fost introdusă tehnologia microarray tisulară; fiabilitatea și reproductibilitatea acesteia au fost dovedite în studii . O standardizare a evaluării patologice Ki-67 nu a fost încă realizată . Această lipsă de coerență în laboratoare a limitat până acum valoarea Ki-67. Grupul Internațional de lucru Ki-67 în cancerul de sân a fost reunit pentru a elabora o strategie de armonizare a analizei Ki-67 și de creștere a concordanței scorurilor .
limitările discutate mai sus privind determinarea Ki-67 trebuie luate în considerare la discutarea rezultatelor noastre. Cu toate acestea, deși detectarea și cuantificarea Ki-67 este dificilă, observarea unui Ki-67 mediu mai mare în grupul de pacienți care realizează pCR este în concordanță cu mai multe constatări ale altor grupuri. Aceasta se referă, de asemenea, la un număr mare de studii cu un cadru neoadjuvant. Utilitatea Ki-67 în prezicerea răspunsului și a rezultatului este explorată prin evaluarea nivelurilor de pretratare și posttratament ale expresiei tumorale Ki-67 în chimioterapia neoadjuvantă. Din păcate, doar câteva dintre aceste studii sunt randomizate . Majoritatea studiilor de chimioterapie neoadjuvantă efectuează doar o analiză univariată privind răspunsul ca rezultat . Aceste patru studii au constatat că Ki-67 este un marker predictiv pentru răspunsul clinic și/sau patologic, dar doar câțiva autori au reușit să demonstreze Ki-67 ca predictor independent pentru pCR și supraviețuirea globală în modele multivariate .
trebuie declarat că câteva studii nu raportează nicio corelație între Ki-67 și răspunsul la chimioterapia neoadjuvantă , deoarece nu am reușit să găsim cel puțin o corelație semnificativă între Ki-67 și răspunsul după chimioterapia neoadjuvantă. Cu toate acestea, deoarece s-ar putea observa o tendință de răspuns, trebuie să presupunem că lipsa de semnificație se datorează numărului relativ mic de pacienți și caracterului retrospectiv al analizei noastre. În plus, puterea explicativă a datelor noastre este restrânsă, deoarece nu oferim o evaluare multicentrică.
în pasul următor, ne-am împărțit populația în trei grupuri, în funcție de nivelurile limită pentru Ki-67 (≤15%, 15-50%, și >50%). Din nou, răspunsul după chimioterapia neoadjuvantă a fost analizat între aceste grupuri. Cu toate acestea, nu am reușit să detectăm diferențe semnificative. Această problemă abordează o altă problemă majoră: definiția variabilă a valorilor limită pentru Ki-67 în diferitele studii. Klintman și colab., de exemplu, utilizează un Ki-67 cut-off de 20% de la sută. St. Consensul Gallen din 2009 a clasificat tumorile ca fiind scăzute, intermediare și foarte proliferante în funcție de valoarea indicelui de etichetare Ki-67 de 15%, 16-30% și >30% . Fasching și colab. și Cheang și colab. a folosit un punct de întrerupere pentru Ki-67 pentru mai mult de 13% celule colorate pozitiv . Denkert și colab. în 2013, chiar pretinde că Ki-67 este un marker predictiv și prognostic semnificativ pentru o gamă largă de puncte de tăiere, sugerând că optimizarea punctului de tăiere derivat din date ar putea să nu fie posibilă . Cu toate acestea, Ki-67 poate fi un marker important în ceea ce privește subtipurile de cancer molecular. Am constatat că valorile Ki-67 ale pacienților cu cancer Luminal, Her2 îmbogățit și bazal diferă semnificativ unul de celălalt. Mai mult, în cadrul grupului de tumori luminale valorile Ki-67 ale pacienților cu versus fără pCR au diferit semnificativ. Aceste date sunt în conformitate cu Fasching și colab. , OMS a constatat că pacienții cu cancer luminal și pCR au valori semnificativ mai mari ale Ki-67 comparativ cu cei fără pCR. În populația noastră, pacienții cu cancer triplu negativ au avut, de asemenea, cele mai ridicate niveluri de Ki-67. Cu toate acestea, spre deosebire de datele lui Fasching și colab. nu am observat diferențe între grupul cu și fără pCR. Acest lucru s-ar putea datora subgrupului relativ mic format din doar 23 de pacienți.
În concluzie, datele noastre arată că valoarea Ki-67 prezice răspunsul la chimioterapia neoadjuvantă la pacienții cu cancer de sân ca o funcție a subtipului molecular care reflectă rutina zilnică privind Ki-67 și șansele sale impresionante și totuși limitările sale ca marker predictiv pentru răspunsul la chimioterapia neoadjuvantă.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.