lipoplastia asistată cu ultrasunete a devenit o procedură obișnuită pentru extracția grăsimilor, împreună cu liposucția convențională în vid. Există o tendință de a echivala lipoplastia asistată de ultrasunete cu liposucția în vid, totuși este important să subliniem că fiecare folosește moduri și tehnici fizice total diferite pentru a extrage grăsimea. Cercetările care compară eficacitatea lipoplastiei asistate cu ultrasunete cu liposucția în vid au fost raportate și continuă să fie evaluate.
de la utilizarea sa timpurie de către Zocchi1–3 și Maillard și colab., 4 s-au câștigat multă experiență și cunoștințe cu privire la efectele secundare și complicațiile. Deși au fost deja observate și raportate efecte secundare pe termen scurt, cum ar fi arsuri, infecții, fibroză, serom și coagularea vaselor de sânge și a nervilor, sunt posibile complicații pe termen lung.
studii recente au raportat utilizarea lipoplastiei asistate cu ultrasunete pe sân4 și extragerea unor volume mari de grăsime. Accentul trebuie pus pe efectele pe termen lung ale lipoplastiei asistate cu ultrasunete asupra pacienților tineri atunci când sunt tratate zone sensibile, cum ar fi capul, gâtul și sânul și când energia cu ultrasunete de mare intensitate este aplicată în imediata apropiere a vaselor de sânge majore și a nervilor.înțelegerea general acceptată a fizicii energiei ultrasunetelor care afectează țesutul înconjurător implică efectele termice, cavitaționale și mecanice. Cu toate acestea, o revizuire aprofundată a literaturii privind chimia și fizica energiei cu ultrasunete relevă un mecanism mai detaliat și mai cuprinzător care poate contribui la efectele adverse ale energiei cu ultrasunete în sistemele biologice. Acest mecanism cuprinde trei factori majori care pot crea complicații pe termen lung atunci când sunt asociate cu lipoplastia asistată de ultrasunete:
-
Sonoluminescență, sau conversia sunetului în lumină, care poate produce radiații ultraviolete și posibil moale cu raze X
-
Sonochemistry, care are ca rezultat o varietate de radicali liberi subproduse
-
efect termic asupra țesuturilor moi profunde, care ar putea avea un efect ulterior tardiv, cum ar fi fenomenul de ulcer Marjolin
-
durata intervenției chirurgicale-cu cât operația este mai lungă, cu atât este mai mare expunerea potențială la efectele dăunătoare ale iradierii cu raze X ultraviolete și moi, radicalilor liberi și efectului termic.
-
intensitatea energiei—deși mașinile cu energie mai mare sunt mai eficiente, acestea corespund unui risc mai mare de deteriorare.
-
tipul de țesut-au fost raportate lucrări clinice recente cu lipoplastie asistată cu ultrasunete pe țesutul mamar, ceea ce ar trebui să provoace îngrijorare cu privire la dezvoltarea ulterioară a modificărilor cancerigene. Lipoplastia asistată cu ultrasunete a capului, gâtului și țesuturilor în imediata apropiere a vaselor de sânge majore și a nervilor trebuie evaluată datorită aplicării energiei ridicate în vecinătatea structurilor sensibile.
-
vârsta pacientului—aplicarea tehnicii de lipoplastie asistată cu ultrasunete la pacienții tineri poate crește șansele lor de complicații ulterioare, cum ar fi radiațiile ultraviolete și cu raze X târzii și efectul termic.
ultrasunete nu are nici un risc substanțial este pe scară largă a avut loc. Acest studiu examinează riscurile potențiale implicate în transformarea energiei cu ultrasunete de mare intensitate și posibilele efecte periculoase pe termen lung asupra țesuturilor moi.
fizica Sonoluminescenței
energia ultrasunetelor este generată de conversia energiei electrice de către un cristal piezoelectric situat în piesa de mână a canulei. Energia cu ultrasunete emisă de traductor poate crea cavitație—expansiunea și colapsul rapid al unei bule mici în soluție—cu energie suficientă pentru a produce fenomenul sonoluminescenței. Bulele, care sunt create și susținute cu unde sonore într-un lichid, cavitează în câmpul sonor și emit o radiație a corpului negru, dezvăluind un spectru nestructurat care, în apă, se extinde din regiunea infraroșie atingând aproximativ 190 nm. La această lungime de undă se detectează cea mai mare intensitate a emisiilor. Această lungime de undă este echivalentă cu 25.000 K. Cu toate acestea, aceasta nu este în niciun caz temperatura reală atinsă în prăbușirea bulei, deoarece moleculele de apă încep să absoarbă lumina la această lungime de undă. Sonoluminescența observată din lichidele organice este asociată cu o temperatură mult mai scăzută, totuși introducerea soluției tumescente în țesutul iradiat cu energie ultrasonică creează un mediu apos pentru cavitație energetică mai mare. În lucrările experimentale in vitro, bombardarea bulei de aer prin Energie cu ultrasunete într-un mediu apos la un interval cuprins între 20 KHz și 1 MHz determină extinderea acesteia din cauza unei scăderi a presiunii acustice, rezultând o creștere de aproximativ 25 de ori a diametrului până la un diametru de 100 MMC. Pe măsură ce unda sonoră atinge jumătate din ciclul său, interiorul bulei este practic un vid, deoarece gazul este foarte dispersat. După atingerea diametrului maxim, presiunea acustică începe să crească, iar diferența de presiune rezultată între interior și exterior duce la prăbușirea rapidă a bulei. Pe măsură ce bulele se comprimă, temperatura miezului poate crește până la 72.000 de K și chiar până la 10 milioane de grade Kelvin, iar sonoluminescența—emisia de lumină în spectrul vizibil, ultraviolet și chiar moale de raze X-poate să apară. Diametrul bulei sare în sus și în jos pentru o perioadă scurtă de timp, iar apoi o nouă explozie de sunet poate crea efectul din nou. Strălucirea luminii pare a fi continuă, deși de fapt clipește în cicluri foarte rapide la o durată de aproximativ 50 psec.5 Există mai multe alte explicații ale mecanismului emițător de lumină, dar cele de mai sus sunt cele mai ușor acceptate.
în sonoluminescență, așa cum se numește procesul de conversie a sunetului în lumină, bula concentrează energia vibrațiilor acustice cu un factor de 1 trilion. Adică, lungimea de undă a sunetului care conduce balonul are centimetri lungime, dar lumina este emisă dintr-o regiune cu dimensiuni atomice. Cavitația cauzată de energia ecografică emisă de traductor în procesul de lipoplastie asistată cu ultrasunete poate crea un fenomen similar generând sonoluminescență.
efectele biologice ale Sonoluminescenței
efectele biologice sunt de așteptat să fie complicate și dependente multivariabile. Deși condițiile fizice pentru crearea sonoluminescenței pot fi anticipate cu ajutorul mașinilor de lipoplastie asistate cu ultrasunete, sonoluminescența este de așteptat să fie abia detectabilă în emulsia creată de dezintegrarea țesuturilor și a celulelor în timpul cavitației de mare intensitate creată prin iradierea cu ultrasunete pe țesutul moale.
Vona și colab.6 au arătat sonoluminescență a emisiilor ultraviolete apropiate de aproximativ 250 nm și suport marginal pentru producerea de fotoni cu energie mai mare, inclusiv posibil dăunătoare biologic ultraviolete îndepărtate și emisii de raze X moi în litotriptorul undelor de șoc extracorporale, provocând cavitație în zona focală a unei unde de șoc extracorporale. Carstensen și colab.7 au arătat că energia cu ultrasunete nu este specifică numai țesutului adipos. Autorii demonstrează Liza eritrocitelor prin expunerea la valuri continue de unde ultrasonice de 1 MHz. „Observațiile sonoluminescenței sunt toate în concordanță cu o ipoteză că celulele sunt lizate prin cavitație acustică inerțială (tranzitorie). „7
cea mai mare parte a literaturii referitoare la acest fenomen, deși observată într-un mediu de laborator distinct, poate indica cantitatea și nivelurile de energie din vârful canulei utilizate în mașinile standard de lipoplastie asistată cu ultrasunete. Aceasta este de obicei cuprinsă între 50 și 150 W/cm2, la o frecvență de aproximativ 20 KHz.
Sonochemistry
propagarea undelor ultrasonice printr-un mediu sunt compuse din cicluri de compresie și rărire. Bula se prăbușește în timpul părții de compresie și, din cauza temperaturii ridicate create în timpul acestui colaps, legăturile chimice ale moleculelor prinse în ruptura cavității. Prin urmare, se sugerează că cercetătorii interesați de reacția sonochimică aleg solvenți cu presiune scăzută a vaporilor și substanțe dizolvate cu presiune ridicată a vaporilor. Mecanismele sugerate pentru reacțiile sonochimice implică întotdeauna radicalii liberi. Acești radicali liberi sunt un produs secundar al temperaturii ridicate scurte asociate cu compresia adiabatică a bulelor în procesul de cavitație. Cu toate acestea, alte interpretări ale reacției sonochimice implică ioni; aceste teorii se bazează pe gradienți electrici uriași care se dezvoltă odată cu prăbușirea bulei.
produsele generate de efectele ultrasunetelor prin cavitație și sonoluminescență și ale radiațiilor ionizante asupra unei varietăți de molecule de lanț de carbon sunt semnificativ similare.8 tehnica de rezonanță a spinului electronilor este utilizată pentru a determina caracteristicile varietății de radicali liberi formați în medii biologice prin analiza spectrului de rezonanță a spinului electronilor din aduct.9
undele acustice echivalente cu aproximativ 110 dB sunt necesare pentru a genera mișcarea caracteristică a bulei de sonoluminescență.
energia din colaps este suficient de puternică pentru a rupe moleculele din bule. Moleculele disociate emit lumină pe măsură ce se recombină. Acest efect, denumit chemiluminescență, a fost raportat pentru prima dată de Virginia F. Griffing al Universității Catolice în 1952. Acesta însoțește cavitația tranzitorie și a fost folosit pentru a iniția procese chimice neobișnuite.5
efectele biologice ale Sonochimiei
efectele selective ale sonochimiei nu au fost stabilite. Activitatea sonochimică a fost raportată ca o cauză a efectelor biologice adverse ale expunerii la ultrasunete in vitro și in vivo. Radicalii hidroxil și hidrogen creați în procesul reacției chimice în mediul apos pot reacționa cu ARN și ADN și pot duce la modificarea secvenței nucleice.10 Liebeskind și colab.11 au arătat că undele ultrasonice de intensități diagnostice pot afecta ADN-ul celulelor animale. Radicalii liberi pot distruge celulele prin reacția directă cu ADN-ul sau prin provocarea peroxidării membranelor celulare și organelle, perturbarea matricei intracelulare și modificarea proceselor enzimatice proteice importante.S-a demonstrat că 12 intensități scăzute de ultrasunete creează sonoreacții ale acidului nucleic de către radicalii hidrogen și hidroxil în soluții apoase la niveluri de până la 1,7 W/cm2.13 timina și uracilul s-au dovedit a fi cei mai reactivi acizi nucleici la radicalii liberi în sonoreacții cu o intensitate de prag de aproximativ 0,5 W/cm2.14 cinetica sonoreacției timinei este prima și de ordinul zero dependentă de temperatură. Degradarea timinei cu unde ultrasonice se face prin adăugarea radicalului hidroxil la legătura dublă 5-6 a timinei, cu degradarea ulterioară la cis-glicol și transglicol. Rata chimică a reacției timinei poate fi suficient de mare pentru a produce o „schimbare chimică substanțială în timpul sonicării prelungite a sistemelor vii.”13 efecte Sonoluminescente și sonochimice au fost observate în combinație cu dispozitivele de facoemulsie, provocând eventual formarea de radicali liberi de oxigen care duc la leziuni endoteliale corneene în chirurgie.15
„terapia Sonodinamică este o nouă modalitate promițătoare pentru tratamentul cancerului bazată pe efectul sinergic asupra uciderii celulelor tumorale prin combinarea unui medicament (de obicei un fotosensibilizator) și ultrasunete.”16 Miyoshi și colab.16 au arătat ” mecanismul acțiunii sonodinamice care a implicat fotoexcitarea sensibilizatorului de către lumina sonoluminiscentă, cu formarea ulterioară a oxigenului singlet.”
Riesz și colab.17 au observat producerea de radicali de metil prin sonoliza de 50 KHz a acetonei de apă saturată cu argon și a amestecurilor de acetonitril de apă. Harrison și colab.18 a investigat efectul undelor ultrasonice cu explozie de ton asupra medicamentelor citotoxice și a demonstrat potențarea citotoxicității clonogene a doxorubicinei hidrochlo-ride (adriamicină) și diaziquonei și producerea radicalilor hidroxil în medii apoase la intensități de până la 0,4 W/cm2.
radicalii liberi sunt substanțe foarte reactive și se așteaptă să reacționeze instantaneu cu țesuturile din jur. Produsele reziduale de descompunere, inclusiv radicalii liberi produși prin utilizarea canulei solide în lipoplastia asistată de ultrasunete, sunt doar parțial aspirate din organism și pot fi de o preocupare mai mare, deoarece o cantitate mai mare de material reactiv este lăsată în urmă în subsolul pielii pentru o perioadă mai lungă de timp.
efectul termic
expunerea mediului apos sau a țesutului la iradierea cu ultrasunete generează grade diferite de căldură în funcție de cantitatea de energie cu ultrasunete absorbită în mediul afectat. Fasciculul cu ultrasunete care trece prin țesut este parțial absorbit, creând un gradient de creștere a temperaturii de-a lungul adâncimilor țesutului de pe axa fasciculului. Temperatura ridicată creată ca urmare a colapsului bulei este limitată la locația bulei, a cărei dimensiune este estimată la 100 unqqm. Cea mai mare parte a lichidului iradiat este, de asemenea, încălzită, totuși, atunci când radiația cu ultrasunete de 100 W/cm2 trece prin 50 ml de soluție menținută la o temperatură de acetonă de gheață uscată de -78 CTC. temperatura măsurată la sfârșitul celor 3 ore de iradiere este de aproximativ -10 CTC. Creșterea temperaturii se corelează cu intensitatea ultrasunetelor,așa cum a fost demonstrat de ter Haar și Hopewell, 19 deși a fost măsurată la un interval de intensitate scăzută de 1,5 până la 3 W/cm2 numai. Creșterea temperaturii țesutului este o funcție de conducere și convecție, cu un grad diferit de semnificație a perfuziei sanguine a țesutului, atingând echilibrul după o creștere inițială liniară a temperaturii sau o scădere a temperaturii după o creștere a perfuziei tisulare.
lipoplastia asistată cu ultrasunete este o procedură care expune țesutul subcutanat la energie cu ultrasunete de mare intensitate, generând temperaturi ridicate, mai ales atunci când sunt utilizate mașini cu energie ridicată. Aplicarea hipertermiei induse de energie cu ultrasunete a provocat deteriorarea endoteliului vaselor de sânge într-un model de porc.20 efectul termic al sondei nu este de așteptat să fie limitat la diametrul său, ci depășește marginile sale.21 aplicarea externă a energiei cu ultrasunete în intervalul de 1,5 până la 3 W/cm2 la 0.75 MHz pe piele duce la o creștere maximă a temperaturii pe distanțe variate sub piele, cu bule de aer între traductor și piele sau bule în stratul subcutanat, ceea ce poate duce la o încălzire localizată excesivă. Cu cât frecvența cu ultrasunete este mai mică, cu atât intensitatea necesară pentru a genera formarea spontană a bulelor este mai mică.
efectul termic nu creează modificări morfologice detectabile în țesutul cerebral al mamiferelor la temperaturi mai mici de 43 C și cu intensități scăzute ale energiei ultrasunetelor atunci când sunt menținute mai puțin de 10 minute.22 la un interval redus de energie, atunci când temperatura este scăzută, cavitația este principala cauză a afectării țesuturilor și, prin urmare, are o semnificație mai mare decât efectul termic (care provoacă leziuni tisulare la temperaturi mai ridicate). Creșterea temperaturii este de așteptat să fie mult mai mare atunci când este expusă la lipoplastie asistată cu ultrasunete de mare energie, implicând efecte dăunătoare semnificative asupra țesuturilor iradiate. Imaginile inițiale ale endoscopiei care arată ceea ce pare a fi nervul intact și vasele de sânge pot reprezenta fibre nervoase degenerate termic și vase de sânge coagulate.
efectul termic al mașinii de lipoplastie asistată cu ultrasunete se corelează cu cantitatea de energie aplicată, nivelul de hidratare de către lichidul tumescent și timpul de expunere. Deși efectul termic poate duce la fibroză și strângere a pielii, efectul pe termen lung asupra țesuturilor moi profunde nu a fost încă studiat. Așa-numitul”efect asemănător ulcerului Marjolin” poate evolua în țesutul cicatricial profund post-ars.
creșterea factorilor de risc ai Lipoplastiei asistate cu ultrasunete
discuție
energia cu ultrasunete a fost utilizată într-o varietate de aplicații medicale, diagnostice și terapeutice. În ultimii ani a existat un interes crescut pentru utilizarea sa în chirurgia plastică estetică, în special, în aplicarea sa în lipoplastia internă asistată de ultrasunete și, recent, în lipoplastia externă asistată de ultrasunete. Fenomene fizice, chimice și biologice complexe și adverse pot apărea din energia ultrasunetelor aplicată țesuturilor moi. Utilizarea externă a energiilor ecografice în instrumentele terapeutice a fost considerată sigură, fără efecte semnificative la intensități mai mici de 100 mW/cm2 vârf spațial, intensitate medie temporală într-un câmp liber în apă.Au fost observate 23 efecte biologice dăunătoare ale iradierii cu ultrasunete de intensitate scăzută asupra dezvoltării prenatale a șoarecilor.24 au fost raportate creșteri scheletice afectate asociate cu utilizarea expunerii terapeutice cu ultrasunete între 3 și 4 W/cm2 și modificări ale structurii osoase cu niveluri de expunere de până la 0, 5 până la 1 W/cm2 și, prin urmare, terapia cu ultrasunete care implică alte anumite organe țintă și în alte condiții specificate a fost contraindicată.25 energia cu ultrasunete a fost demonstrată în lucrările experimentale pentru a avea efecte sonoluminescente, sonochimice și termice. Datorită complexității procesului de cavitație și a numeroaselor variabile care influențează rezultatul acestuia in vivo, expunerea la ultrasunete care produce daune biologice într-o situație poate să nu producă nicio activitate sau efect de cavitație într-o altă situație.26 cu toate acestea, energia ultrasunetelor de mare intensitate la aceste niveluri trebuie utilizată cu precauție extremă în extracția grăsimilor cu volum mare, în zonele sensibile ale țesuturilor, cum ar fi sânul, capul și gâtul, în țesuturile aflate în imediata apropiere a vaselor de sânge și a nervilor majori și atunci când este aplicată la pacienții tineri.
în studiile sale, Zocchi13 afirmă că în lipoplastia asistată cu ultrasunete, țesuturile grase sunt vizate selectiv de acțiunea chirurgicală cu ultrasunete. Putem menține corect lipoplastia asistată cu ultrasunete care afectează țesutul adipos, dar dacă luăm în considerare efectele fizice, chimice și biologice ale energiei cu ultrasunete la intensități mari, ne putem aștepta să afecteze o gamă mult mai largă de țesuturi. Radicalii liberi, sonoluminescența și temperatura ridicată sunt de așteptat să fie neselectivi în afectarea țesuturilor moi și pot fi principala cauză a reacțiilor adverse pe termen lung ale iradierii cu ultrasunete de mare intensitate asupra țesuturilor profunde. Selectivitatea lipoplastiei asistate cu ultrasunete poate fi determinată de rezistența diferitelor tipuri de țesuturi și s-ar manifesta prin rata de aspirație a țesuturilor. Rezistența țesutului ar explica, de asemenea, cantitatea minimă de sângerare cu aspirație prin lipoplastie asistată de ultrasunete în comparație cu metodele convenționale.27 diverse publicații atestă neselectivitatea energiei ecografice asupra țesutului biologic. În mai multe experimente efectuate in vivo pe șoareci de laborator, s-au produs leziuni severe ale țesuturilor hepatice și intestinale cu iradiere de 800 KHz la intensități de la 1 la 25 W/cm2. Deteriorarea țesutului a avut loc în adâncimea zonei vizate, cu zone de săritură și uneori cu două benzi paralele de deteriorare corelate cu 0,4 dintr-o lungime de undă. Au existat noduli de necroză hemoragică împrăștiați în țesutul normal. Daunele au fost observate pentru prima dată la un prag de 1.8 W/cm2, cu creșterea daunelor corelate cu creșterea intensității energiei și a duratei expunerii.21
mecanismul comun acceptat pentru fragmentarea țesuturilor în lipoplastia asistată de ultrasunete este fie prin cavitația bulelor de gaz care explodează selectiv celulele adipoase, fie prin efectele mecanice ale energiei ultrasunetelor asupra țesutului.27 procesele care pot avea loc într-un organism viu expus la efectul de cavitație al energiei cu ultrasunete și efectele exacte ale acestor reacții chimice, fizice și biologice complexe pot fi dificil de determinat, din cauza faptului că condițiile în care apar sonoluminenscence și sonochemisty, precum și creșterea temperaturii, variază drastic cu energia ultrasunetelor, frecvența, amplitudinea cursei și zona vârfului. Condițiile înconjurătoare, cum ar fi cantitatea de soluție tumescentă din spațiul intercelular, temperatura corpului bazal, densitatea, saturația gazului, undele în picioare, atașamentul celular, perfuzia sângelui, agitarea soluției și presiunea sunt, de asemenea, luate în considerare atunci când sunt luate în considerare efectele energiei cu ultrasunete asupra unui organism viu.28 irigarea țesutului cu soluție tumescentă și iradierea cu energie ultrasonică pot fi factorii predispozanți pentru declanșarea cavitației în imediata apropiere a țesutului afectat, cu intensificarea ulterioară a efectelor sonochimice și sonoluminescente. Limitarea formării radicalilor liberi în aceste condiții poate fi realizată prin adăugarea de agenți de curățare la soluția tumescentă. La expunerea scăzută la energie cu ultrasunete, efectul de cavitație (sonoluminenscence și sonochemisty) este important; cu toate acestea, la o energie mai mare, o creștere a temperaturii devine factorul dominant care dictează efectul asupra sistemului biologic.29 trebuie investigate valorile relevante ale fiecărui mecanism.
înainte de ultimul deceniu, aplicațiile tehnologiei cu ultrasunete în medicină au rămas în limitele scopurilor diagnostice și terapeutice, prin utilizarea unui interval de energie de până la 1 până la 3 W / cm2. În lipoplastia asistată cu ultrasunete, nivelul de energie cu ultrasunete utilizat este de 30 până la 50 de ori mai mare, cu aplicații de până la 150 W/cm2 direcționate către țesuturile de bază și cu o doză mult mai mare de energie absorbită în spațiul subcutanat.
concluzie
o mașină de mare energie poate fi eficientă pentru extracția grăsimilor, dar crește riscul de produse sonochimice și efecte sonoluminescente și la temperaturi ridicate. Toxicitatea energetică cu ultrasunete și deteriorarea ADN-ului au fost demonstrate la nivel molecular. Deși cantitatea de radiații și radicalii liberi de la vârful traductorului nu a fost încă determinată, expunerea lungă, ca și în cazul lipoplastiei cu volum mare, se poate acumula la niveluri periculoase. Țesutul sensibil biologic, cum ar fi sânul atât la femei, cât și la bărbați, nu ar trebui să fie expus deloc la aceste niveluri de energie cu ultrasunete. Posibilele modificări biologice pe termen lung rezultate din lipoplastia asistată cu ultrasunete la pacienții tineri pot evoca modificări ale ADN-ului și efecte cancerigene pe termen lung.
aplicarea noilor tehnologii la sistemele biologice prezintă riscul de a provoca efecte secundare neprevăzute. Tehnica cu ultrasunete poate părea un instrument perfect pentru extragerea selectivă a grăsimilor din spațiile subcutanate, dar posibilele consecințe ar trebui să limiteze utilizarea acesteia în chirurgia plastică estetică până când lucrările experimentale ulterioare stabilesc și asigură siguranța sa pe termen lung.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
et al. .
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
:
,
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
Jr
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
. efectul analogului galiu-porfirină ATX-70 asupra învățării nitroxidului din Amina secundară ciclică prin ultrasunete: asupra mecanismelor de activare sonodinamică
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
. În:
, ed.
.
:
,
;
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.