discuție
în acest studiu prospectiv controlat deschis, regimul evaluat de prednison oral (1 mg·kg-1 pe zi timp de până la 10 zile) la pacienții internați în UTI pentru exacerbarea BPOC care necesită suport ventilator nu a avut niciun efect asupra rezultatelor centrate pe pacient, cum ar fi mortalitatea la UTI, durata ventilației mecanice, durata șederii la UTI sau rata insuficienței NIV. Administrarea prednisonului a fost asociată cu o creștere semnificativă a frecvenței episoadelor hiperglicemice care au necesitat inițierea sau modificarea tratamentului curent cu insulină. Având în vedere dovezile stabilite cu privire la impactul negativ al episoadelor hiperglicemice asupra rezultatelor pacienților în stare critică în general și în special a celor internați pentru AECOPD, studiul nostru nu susține administrarea sistematică a corticosteroizilor în exacerbarea severă a BPOC care necesită internare în UTI și suport ventilator.
studiul de față a fost oprit înainte de finalizarea acestuia din cauza unei rate lente de includere. Deși a obținut o putere de 70% pentru a detecta scăderea cu 12% a riscului absolut de mortalitate a UCI, studiul actual a fost insuficient și nu ar trebui considerat un studiu negativ definitiv. Într-adevăr, limita inferioară a intervalului de încredere pentru efectul asupra mortalității nu poate exclude o scădere cu 40% a riscului relativ de mortalitate a UCI. Conform ratei mortalității observate aici, un studiu randomizat prospectiv ar necesita nu mai puțin de 2000 de pacienți pentru a detecta reducerea minimă importantă clinic a mortalității și a trage concluzii definitive cu privire la efectele corticosteroizilor sistemici asupra mortalității. Numere similare sunt, de asemenea, necesare pentru evaluarea unui alt rezultat centrat pe pacient, cum ar fi eșecul NIV. Proiectarea deschisă a unui studiu clinic randomizat poate genera prejudecăți în raportarea potențialelor puncte finale. Cu toate acestea, faptul că studiul nostru s-a concentrat pe așa-numitele puncte finale „dure” crește încrederea în rezultatele observate. Fără a aduce atingere acestor limitări, rezultatele studiului nostru contestă de fapt constatările lui Alia și colab. 21 și recomandările explicite de administrare sistematică a steroizilor sistemici în exacerbarea BPOC . În ceea ce privește pacienții admiși la UCI, majoritatea acestor recomandări ar putea fi considerate ca nefiind pe deplin susținute, deoarece se bazează pe studii care exclud în mod explicit pacienții care necesită internare la UCI și sprijin ventilator .
singurul studiu disponibil care a tratat în mod specific pacienții care necesită sprijin ventilator, a fost recent publicat de Alia și colab. 21, OMS a efectuat un studiu multicentric dublu-orb controlat cu placebo, evaluând un curs de 10 zile de metilprednisolon intravenos la pacienții cu exacerbare severă a BPOC. Pacienții au fost randomizați pentru a li se administra fie metilprednisolon intravenos (2 mg·kg−1 timp de 3 zile, 1 mg·kg−1 pentru următoarele 3 zile și apoi 0, 5 mg·kg−1 Pentru restul de 4 zile), fie placebo. Principala măsură de rezultat a fost durata ventilației mecanice, iar o dimensiune a eșantionului de 198 de pacienți a fost considerată necesară pentru a reduce durata ventilației mecanice cu 2 zile. Datorită unei rate scăzute de includere care împiedică finalizarea studiului, doar 83 de pacienți au fost în cele din urmă incluși în studiu (43 în grupul de tratament activ și 40 în grupul placebo). Totuși, autorii au raportat o reducere mică, dar semnificativă statistic, cu o zi a duratei ventilației mecanice (de la 4 zile în grupul de control la 3 zile în grupul de steroizi). Tratamentul cu steroizi a afectat doar marginal atât mortalitatea UCI, cât și durata șederii. Cel mai izbitor efect al tratamentului cu steroizi în acest studiu a fost observat în rândul subgrupului de 37 de pacienți care au primit NIV cu o reducere a ratei de eșec NIV: 0 din 18 în grupul de tratament cu steroizi comparativ cu șapte (37%) din 19 (risc relativ 0,07) în grupul de control. Deși acest efect pare relevant din punct de vedere clinic, numărul mic de pacienți la care s-a observat acest lucru ar trebui să facă pe cineva precaut atunci când interpretează aceste rezultate, care merită o confirmare suplimentară. NIV a fost într-adevăr utilizat ca un prim Mod de ventilație la doar 44%, comparativ cu 76% dintre pacienții din studiul nostru.
contradicția aparentă dintre rezultatele noastre și cele ale lui Alia și colab. 21 nu ar trebui să fie ușor explicată prin diferența în schema aleasă de administrare a steroizilor. Doar diferențele legate de doza inițială de corticoid și calea de administrare ar putea fi considerate relevante și ar putea explica rezultatele aparent discrepante. În studiul lui Alia și colab. 21, pacienții au primit (în primele 3 zile pe cale intravenoasă) o doză echivalentă de prednison de două ori mai mare decât cea primită de pacienții noștri. Cu toate acestea, aspecte precum doza zilnică de steroizi, calea de administrare și durata cursului sunt slab standardizate în tratamentul exacerbării BPOC. Diferite doze (doză inițială mică față de doze mai mari) 18, calea de administrare (pe cale orală sau intravenoasă) și durata cursului (3 zile, 7 zile sau chiar mai mult) 27 au fost utilizate în studiile anterioare și puține, dacă există, dovezi sugerează că acești parametri ar putea avea un impact drastic asupra eficacității steroizilor. Pentru problema specială a dozei inițiale de steroizi, o comparație meta-analitică a dozei inițiale mari (adică doza echivalentă de 80 mg prednison în doză de 80 mg) și a dozei inițiale mici de steroizi sistemici nu a arătat superioritate a regimului de doze mari față de regimul de doze mici 18. În ceea ce privește aceste considerente, nu vedem o diferență majoră de proiectare între studiul nostru și cel al Alia și colab. 21, iar cauzele potențiale ale diferențelor, inclusiv efectul asupra eșecului NIV, trebuie căutate în altă parte. După cum au recunoscut autorii, faptul că NIV a eșuat la niciunul dintre cei 18 pacienți ventilați neinvaziv din grupul cu steroizi a reprezentat un impact mai mare asupra duratei ventilației mecanice în subgrupul NIV (minus 2 zile de ventilație mecanică în acest subgrup) și ar putea explica reducerea semnificativă statistic a duratei ventilației mecanice cu 1 zi în populația totală. De fapt, ratele de eșec NIV raportate de Alia și colab. 21, fie cele observate în grupul de control (37%), fie cele înregistrate în grupul de intervenție (0%), sunt foarte diferite de media (16%) raportată până în prezent în literatura de specialitate 28. De fapt, impactul tratamentului cu steroizi asupra ratei de eșec NIV ar putea sugera că, în ciuda randomizării, două populații cu caracteristici inflamatorii și biologice diferite au fost de fapt incluse în fiecare braț de studiu în studiul clinic randomizat de Alia și colab. 21. AECOPD este într-adevăr eterogen în ceea ce privește inflamația, care este cel mai adesea predominant neutrofilă, dar poate fi eozinofilă într-un număr semnificativ de cazuri . Pacienții cu inflamație eozinofilă se comportă ca pacienții astmatici, cu o expresie puternică în exacerbările bronhospastice și un potențial ridicat de reversibilitate în timpul tratamentului cu corticosteroizi. Din punct de vedere clinic, acești pacienți sunt foarte greu de distins de ceilalți în momentul exacerbării. Auscultarea respirației șuierătoare reflectă doar obstrucția bronșică și nu indică potențialul său de reversibilitate. Măsurarea FEV1 și un test de reversibilitate sub inhalarea bronhodilatatoarelor este practic imposibil de efectuat la astfel de pacienți dispnoeici. Unele studii au arătat că eozinofilia sputei poate prezice un răspuns pozitiv la tratamentul cu corticosteroizi în BPOC stabil sau poate fi utilizată pentru a titra tratamentul cu steroizi de întreținere . Modelul eozinofilic al inflamației în exacerbarea BPOC este reflectat și de o creștere a numărului de eozinofile din sângele periferic 30 și Bafadhel și colab. 34 au validat recent utilizarea numărului de eozinofile din sângele periferic pentru a ghida prescrierea corticosteroizilor sistemici în timpul AECOPD. Diferitele rezultate ale studiului realizat de Alia și colab. 21 și studiul nostru sugerează că au fost înrolate diferite subpopulații și se poate presupune că o strategie de prescriere a corticosteroizilor bazată pe numărul de eozinofile din sângele periferic sau spută ar putea fi o abordare interesantă, având în vedere echilibrul risc–beneficiu la această populație. Testarea unei astfel de abordări ar putea ajuta la o mai bună determinare a unei subpopulații specifice de pacienți cu exacerbare a BPOC care ar putea beneficia de corticosteroizi sistemici.
chiar dacă nivelul de semnificație statistică nu a fost atins, efectele administrării steroizilor asupra rezultatului primar, mortalitatea UCI, par destul de diferite la pacienții ventilați neinvaziv (risc relativ 0,93) comparativ cu populația intubată unde riscul relativ de mortalitate UCI este crescut cu 28% (risc relativ 1,28). Nu putem explica cu ușurință aceste tendințe statistice, dar putem specula că la pacienții intubați, steroizii sistemici pot modifica prognosticul general fie prin favorizarea pneumoniei asociate ventilației, fie prin inducerea unei rate mai mari a episoadelor hiperglicemice. Eșantionul redus al subgrupului de pacienți intubați din studiul nostru exclude o astfel de analiză post-hoc, care are o valoare științifică limitată.
nu vedem niciun impediment sau părtinire care ar putea împiedica extrapolarea rezultatelor acestui studiu cu două centre la alți pacienți / Setări. Caracteristicile clinice, managementul și rezultatele pacienților incluși în acest document sunt similare cu cele raportate în general în exacerbarea severă a BPOC care necesită internare în UTI și suport ventilator. Acest lucru este observat în special prin severitatea episodului index (dedusă din SAPS mediană și pH la includere), ratele de utilizare și eșec NIV și ratele mortalității, care sunt în nivelurile raportate de obicei în studiile care tratează exacerbarea severă a BPOC .
în rezumat, administrarea de steroizi la pacienții cu episoade severe de exacerbare a BPOC și care necesită suport ventilator nu a demonstrat niciun beneficiu, nu a modificat rata eșecului NIV și a dus la episoade mai frecvente de hiperglicemie. Aceste rezultate nu susțin recomandarea acestei abordări până când nu este posibilă o identificare mai precisă a potențialilor respondenți.