introducere
neutrofilul/raportul limfocitelor (NLR) a câștigat o atenție sporită în multe domenii ale medicinei în ultimii cinci ani. În prezent, există 2.230 de publicații despre acest lucru în PubMed, mai ales în ultimii ani. Acest post va încerca să creeze un cadru pentru înțelegerea acestui raport.
prezentare generală
definiție& fiziologie
NLR este pur și simplu numărul de neutrofile împărțit la numărul de limfocite. Sub stres fiziologic, numărul de neutrofile crește, în timp ce numărul de limfocite scade. NLR combină ambele modificări, făcându-l mai sensibil decât oricare singur:
cortizolul endogen și catecolaminele pot fi factori majori ai NLR. Se știe că nivelurile crescute de cortizol cresc numărul de neutrofile, în timp ce scad simultan numărul de limfocite.1 De asemenea, catecolaminele endogene (de exemplu epinefrina) pot provoca leucocitoză și limfopenie.2 citokine și alți hormoni sunt, de asemenea, susceptibile de a fi implicate.
astfel, NLR nu este doar un indiciu de infecție sau inflamație. Orice cauză de stres fiziologic poate crește NLR (de exemplu, șoc hipovolemic).
NLR crește rapid după stresul fiziologic acut (<6 ore).3 acest timp de răspuns prompt poate face din NLR o reflectare mai bună a stresului acut decât laboratoarele care răspund mai lent (de exemplu, numărul de celule albe din sânge sau bandemia).4
calcul& interval de referință brut
NLR poate fi calculat folosind fie număr absolut de celule, fie procente, așa cum se arată aici:
interpretarea NLR depinde de contextul clinic. Cu toate acestea, pentru a oferi o idee despre cum să interpretați acest lucru:
- un NLR normal este aproximativ 1-3.
- un NLR de 6-9 sugerează stres ușor (de exemplu, un pacient cu apendicită necomplicată).
- pacienții în stare critică vor avea adesea un NLR de ~9 sau mai mare (atingând ocazional valori apropiate de 100).
aceasta este doar o interpretare foarte generală a NLR. Contextul clinic ar trebui să influențeze considerabil interpretarea NLR. De exemplu, tulburările inflamatorii pot tinde să ridice NLR mai mult decât tulburările neinflamatorii. Astfel, un pacient cu sepsis și un NLR de 15 ar putea să nu fie extrem de bolnav, în timp ce un pacient cu embolie pulmonară și un NLR de 15 este mai îngrijorător.
NLR versus stânga-shift (adică bandemia)
NLR are unele asemănări cu bandemia – ambele pot fi folosite pentru a discerne stresul fiziologic în absența unui număr anormal de celule albe din sânge.
avantajul principal al NLR față de bandemie ar putea fi acela că este mai reproductibil măsurabil. Cel puțin trei definiții diferite ale neutrofilelor de bandă există în literatură.4 Acest lucru duce la o variabilitate considerabilă între diferite spitale în ceea ce privește intervalul normal și sensibilitatea bandemiei.
capcanele NLR
trebuie notate următoarele capcane:5
- steroid exogen: poate crește direct NLR.
- tulburare hematologică activă: leucemia, chimioterapia citotoxică sau factorul de stimulare a coloniilor de granulocite (G-CSF) pot afecta numărul de celule.
- HIV: unele studii au exclus pacienții cu HIV. În general, utilitatea NLR la această populație de pacienți rămâne neclară. Este de așteptat ca pacienții cu SIDA în stadiu avansat și limfopenie cronică să aibă un NLR inițial mai mare.
utilizare clinică
literatura de specialitate este plină de studii care utilizează NLR pentru orice, de la sepsis la cancer până la sindromul picioarelor neliniștite.6 Cu toate acestea, dacă NLR este un indicator al fiecărei boli, atunci este de fapt un indicator al absenței bolii. NLR, evident, nu poate fi un test magic pentru fiecare condiție.
pentru a folosi NLR cu înțelepciune, trebuie să punem întrebarea potrivită la momentul potrivit. De exemplu, să luăm în considerare două utilizări potențiale ale NLR:
- (a) distingerea șocului septic de șocul cardiogen în rândul unei populații de pacienți șocați într-o UTI.
- (b) distingerea șocului toxic de adenovirus în rândul unei populații de pacienți care prezintă simptome virale.
în primul scenariu, toți pacienții sunt supuși unui stres fiziologic (fie din șoc septic, fie din șoc cardiogen). În al doilea scenariu, pacienții cu șoc toxic vor fi supuși unui stres fiziologic mai mare decât pacienții cu gripă. Deci, în scenariul (a) NLR va eșua, dar în scenariul (b) poate reuși.
cheia utilizării NLR este găsirea unui scenariu clinic în care nivelul stresului fiziologic este revelator. Astfel, contextul și întrebarea clinică sunt extrem de importante. Există aproximativ trei moduri de a utiliza NLR care au sens:
use #1: diagnostic bazat pe detectarea stresului fiziologic ocult în rândul pacienților cu prezentare similară
două exemple ilustrează acest lucru:
- în rândul pacienților care se prezintă la secția de urgență cu simptome virale, majoritatea au afecțiuni virale minore, dar câțiva vor avea meningită sau bacteremie (scenariul (b) de mai sus).
- dintre pacienții care se prezintă la urgență cu durere în cadranul inferior drept, majoritatea vor avea gastroenterită, dar câțiva vor avea apendicită.
cheia aici este că într-un context clinic îngust, diagnosticele specifice sunt adesea asociate cu niveluri mai ridicate de stres fiziologic (de exemplu, apendicita provoacă mai mult stres fiziologic decât gastroenterita). În schimb, NLR nu va fi neapărat capabil să rezolve diagnosticele asociate cu niveluri similare de stres fiziologic (de exemplu, meningită versus șoc toxic).
utilizare # 2: prognostic pentru pacienții cu un diagnostic cunoscut
printre un grup de pacienți cu un diagnostic cunoscut, NLR poate dezvălui care pacienți sunt cei mai bolnavi. Similar cu utilizarea #1 de mai sus, cheia aici este că începem cu un grup destul de omogen de pacienți. NLR ne permite apoi să determinăm care pacienți se află sub cel mai mare stres fiziologic (ceea ce implică un prognostic mai rău).
utilizarea # 3: traiectoria individuală în timp
tendința NLR în timp la un pacient individual poate oferi unele informații despre cantitatea de stres fiziologic sub care se află. Un NLR care scade poate fi un semn favorabil, în timp ce dacă NLR crește, acest lucru ar putea sugera eșecul tratamentului. Traiectoriile NLR prezise vor varia în funcție de diagnostic și de evoluția clinică anticipată.
Exemple: diagnostic
diagnosticul apendicitei
o meta-analiză recentă a NLR pentru diagnosticul apendicitei a reunit 17 studii pentru a ajunge la următoarele concluzii:7
- NLR>4.7 este 89% sensibil și 90% specific pentru diagnosticul apendicitei.
- NLR>8.8 este 77% sensibil și 100% specific pentru un diagnostic de apendicită complicată.
rolul NLR în diagnosticul apendicitei rămâne încă discutabil. Cu toate acestea, pare clar că NLR este o îmbunătățire considerabilă a numărului de celule albe din sânge (și ar trebui să înlocuiască, fără îndoială, numărul de sânge alb în orice examinare diagnostică).
diagnosticul bacteriemiei
Mai multe studii au evaluat capacitatea NLR de a detecta bacteremia, mai ales la populațiile eterogene de pacienți care se prezintă la un departament de urgență. Performanța sa este slabă. Meta-analiza arată că, cu o limită de ~10, NLR are o sensibilitate de 72% și o specificitate de 60%.8
cu toate acestea, NLR depășește cu ușurință numărul de celule albe din sânge (care are performanțe teribile aici).9,10
performanța NLR pentru bacteriemie în rândul pacienților nediferențiați este limitată datorită naturii eterogene a acestei populații (figura de mai jos). Mulți pacienți au stres fiziologic sever (cu NLR crescut) fără bacteremie. Alternativ, unii pacienți cu bacteremie tolerează acest lucru surprinzător de bine și nu sunt foarte bolnavi. Pe scurt, este nerealist să ne așteptăm ca NLR să funcționeze bine în acest context. Acesta nu este un eșec al testului în sine, ci mai degrabă reprezintă un eșec de a aplica testul în mod corespunzător.
diagnosticul șocului septic
Ljungstrom și colab au evaluat performanța mai multor markeri în rândul unei populații de 1.572 de pacienți internați la secția de urgență cu un diagnostic clinic suspiciunea de sepsis.11 După cum se arată mai jos, nici un singur test nu a fost fabulos. În general, NLR a avut performanțe similare în comparație cu lactatul sau procalcitonina:
performanța diferitelor cutoffs de testare sunt prezentate aici:
la o limită de 3 (limita superioară a normalului), NLR are o sensibilitate mai mare pentru sepsis decât orice alt test (95%). Astfel, un NLR normal (<3) argumentează împotriva sepsisului. Alternativ, dacă NLR este cu mult peste 10, Acest lucru ar susține un diagnostic de sepsis. Valorile intermediare se încadrează într-o zonă gri.
limitările NLR de aici sunt similare cu cele întâlnite cu bacteremia de mai sus: în cadrul unei populații eterogene de pacienți, este dificil să interpretăm NLR. Cu toate acestea, valorile extreme ale NLR pot fi informative.
Exemple: prognostic
prognosticul emboliei pulmonare
Mai multe studii au evaluat utilizarea NLR pentru a prezice mortalitatea în embolia pulmonară. Meta-analiza sugerează că NLR poate fi mai puternic predictiv al mortalității decât troponina.12,13
o limitare a meta-analizei de mai sus este că diferite studii au folosit valori limită variabile pentru NLR (majoritatea studiilor au folosit limite între 5,5-5,9, dar un studiu folosit un Cutoff de 9.2). Datele din cele mai contradictorii două studii sunt prezentate mai jos:14,15
În ciuda dezacordului dintre studii, următoarea interpretare a NLR în contextul PE poate fi rezonabilă:
provocarea în PE este integrarea întotdeauna a nenumăratelor indicatori prognostici (de exemplu, dacă CT prezintă tulpina ventriculului drept, atunci o ecocardiogramă care arată același lucru poate părea înfricoșătoare, dar nu adaugă nici o informații noi). Astfel, nu este clar cât de mult ar adăuga un NLR la prognosticul unui pacient care a efectuat deja numeroase teste de prognostic (de exemplu, troponină, peptidă natriuretică cerebrală, ecocardiogramă, lactat). Un rol potențial al NLR ar putea fi un semnal de alarmă timpuriu că pacientul prezintă un risc ridicat, deoarece NLR va fi obținut în general cu panoul inițial de laborator (fiind astfel disponibil imediat la toți pacienții).
prognosticul pancreatitei acute
NLR este destul de bun la prezicerea pancreatitei severe (aria de sub curba ROC de ~0,75) și a mortalității (aria de sub curba ROC de ~0,8).16-20 NLR depășește proteina C reactivă, un test care este recomandat ocazional pentru prognosticare în pancreatită.20,21 tabelul de mai jos prezintă un ghid de interpretare a NLR în contextul pancreatitei acute.
stratificarea riscului în pancreatită nu ar trebui să se concentreze pe NLR (alți factori, cum ar fi funcția organelor, sunt mult mai importanți). Cu toate acestea, dacă există dorința unui test de laborator prognostic ca un tie-breaker pentru a ajuta la ghidarea dispoziției, NLR poate furniza unele informații.
prognosticul șocului septic
acesta este un pic dificil. Înainte de a intra în NLR, luați un moment pentru a lua în considerare relația dintre cortizol și mortalitate în șocul septic. Așa cum s-a arătat mai sus, această relație este un pic de curbă în formă de J:22
- nivelurile scăzute de cortizol se pot corela cu o mortalitate oarecum crescută – aceasta poate reflecta fie epuizarea glandelor suprarenale, fie insuficiența suprarenală subiacentă. Lipsa oricărui răspuns la cortizol este patologică, lăsând pacientul vulnerabil la stres.
- nivelurile intermediare de cortizol par să se coreleze cu cea mai bună supraviețuire.
- cele mai ridicate niveluri de cortizol se corelează cu cea mai gravă supraviețuire – acești pacienți sunt supuși unui stres fiziologic extrem de intens.
datele privind NLR reflectă această curbă în formă de J:23
Acest lucru subliniază importanța utilizării NLR într-un mod bazat pe dovezi. A priori, s-ar putea aștepta ca un NLR scăzut să aibă un prognostic favorabil. Cu toate acestea, în contextul șocului septic, un NLR normal este dezadaptativ – și acest lucru are de fapt un prognostic nefavorabil. Este interesant de speculat că pacienții septici cu un NLR <2 au un răspuns endogen lent la stres și, prin urmare, ar putea beneficia de suport steroid exogen și catecolamină. Un alt factor determinant al rezultatelor slabe în grupul NLR scăzut este probabil neutropenia legată de cancer.
aceasta implică faptul că, în general, prognosticul ar trebui să combine atât NLR, cât și gradul de instabilitate hemodinamică al pacientului. După cum se sugerează mai jos, un NLR scăzut poate fi liniștitor doar la un pacient stabil hemodinamic:
Exemple: traiectoria
traiectoria bacteremiei
Terradas 2012 a evaluat tendințele NLR în rândul pacienților cu bacteremie (figura de mai jos).24 dintre supraviețuitori, NLR a scăzut în câteva zile. Alternativ, non-supraviețuitorii au avut valori NLR crescute persistent. Acest lucru sugerează că creșterea persistentă a NLR pe parcursul mai multor zile este un semn prognostic slab, ridicând o problemă de eșec al tratamentului:
traiectoria hemoragiei intracraniene
Wang 2018 tendințele NLR raportate în rândul pacienților cu hemoragie intracraniană spontană (figura de mai jos).25 de non-supraviețuitori au înregistrat o creștere a NLR în 24-48 de ore, în timp ce supraviețuitorii au avut un NLR stabil. La momentul inițial, toți pacienții au avut NLR destul de scăzut, sugerând că hemoragia intracraniană nu declanșează neapărat un răspuns puternic la stres sistemic.
în general: utilizarea NLR pentru a măsura traiectoria
această secțiune subliniază din nou importanța interpretării NLR în contextul adecvat. Pentru un pacient cu bacteremie, atunci NLR va fi inițial ridicat, dar ar trebui să scadă odată cu terapia. Alternativ, în contextul hemoragiei intracraniene, NLR începe scăzut și, de obicei, rămâne scăzut la supraviețuitori. Nu se poate face nicio declarație universală cu privire la NLR în stările bolii; cinetica va varia în funcție de istoricul natural al oricărei boli specifice.
concluzii
NLR este departe de a fi un test perfect. Cu toate acestea, ceea ce îi lipsește în precizie, compensează în viteză și Costuri. Aproape toți pacienții vor primi un număr diferențial de celule la admitere, astfel încât NLR este gratuit și disponibil prompt la scurt timp după admitere (datele stau chiar acolo în diagramă). Majoritatea pacienților vor primi, de asemenea, hemoleucograme în serie în timpul internării, permițând urmărirea NLR în timp.este logic să se utilizeze NLR în locul numărului de celule albe din sânge. În fiecare studiu care compară direct NLR cu numărul de sânge alb, NLR s-a dovedit a fi mult mai precis. Utilizarea numărului de celule albe din sânge ca marker clinic se bazează pe inerție – suntem obișnuiți și este disponibil imediat. Ordonarea automată a numărului de celule albe din sânge face aproape imposibilă adoptarea utilizării acestui test. Având în vedere disponibilitatea NLR, utilizarea NLR pentru a înlocui numărul de celule albe din sânge pare a fi o evoluție naturală.
scopul acestui post nu este de a încuraja pe toată lumea să înceapă să ia decizii clinice majore bazate pe NLR imediat. Mai degrabă, se intenționează ca un stimul să înceapă să acorde atenție NLR. Începeți să vă uitați la NLRs-urile pacienților dvs. și să luați în considerare modul în care acest lucru se încadrează în diagnosticele și prognozele lor. În timp, acest lucru vă va calibra judecata clinică cu privire la modul în care NLR se poate încadra în populația de pacienți și în contextele clinice.
- raportul neutrofile-limfocite (NLR) este ușor de calculat din numărul de celule diferențiale. Ca atare, este disponibil imediat (gratuit) la admiterea la toți pacienții dumneavoastră.
- NLR este o reflectare a stresului fiziologic, probabil legat cel mai direct de nivelurile de cortizol și catecolamină.
- NLR poate fi un instrument util pentru a sorta pacienții care sunt mai bolnavi, în comparație cu cei care sunt mai puțin bolnavi (nu este specific infecției).
- NLR s-a dovedit mai util decât numărul de celule albe din sânge (WBC) atunci când cele două sunt comparate direct. În cele din urmă, NLR poate fi un înlocuitor logic pentru WBC. În unele situații, NLR este competitiv cu biomarkeri mai scumpi (de exemplu, procalcitonină, lactat).
- în contexte clinice specifice (de exemplu, pancreatită, embolie pulmonară), NLR poate avea o valoare prognostică surprinzător de bună.
- Author
- Recent Posts
- PulmCrit Wee – MENDS2:fentanil sau fentanil pentru sedare la adulți ventilați mecanic cu sepsis – 2 februarie 2021
- pulmcrit wee – follow-up studiul bamlanivimab demască chicaneria statistică – 26 ianuarie 2021
- IBCC – capitol covid reînnoit axat pe UCI & managementul etapei – 25 ianuarie 2021