o sarcină abdominală este un tip rar de sarcină ectopică, care poate reprezenta aproximativ 1% din toate sarcinile ectopice . Este asociat cu mortalitate maternă și perinatală ridicată. O revizuire a literaturii din 2008 până în 2013 a arătat că au fost identificate 38 de cazuri de AAP care au dus la o naștere vie din 16 țări .
sarcina abdominală poate fi primară sau secundară . Acesta din urmă este cel mai comun tip. Pentru a considera sarcina abdominală ca primară, sarcina trebuie să îndeplinească cele trei criterii . Primul este atât tuburile, cât și ovarele trebuie să fie în stare normală, fără dovezi de leziuni recente sau la distanță . Al doilea este nu trebuie găsită nicio dovadă a fistulei utero-peritoneale . Al treilea este sarcina trebuie să fie legată exclusiv de suprafața peritoneală și să fie suficient de devreme pentru a elimina posibilitatea ca aceasta să fie o implantare secundară după o implantare primară în tub . În cazul nostru, atât ovarele, cât și tuburile aveau un aspect normal și nu am identificat nicio fistulă utero-peritoneală. Dar al treilea criteriu nu este îndeplinit în mod clar. În cazul sarcinii abdominale primare, placenta se așează pe organele intraabdominale, în general intestinul, mezenterul sau peritoneul . Deci, presupunem că poate fi un caz de sarcină abdominală secundară.
de obicei, sarcina abdominală este ușor ratată și diagnosticată după sângerări substanțiale de urgență. Acest lucru poate fi cauzat de placenta mai puțin vascularizată, un sac gestațional slab și lipsa de protecție a miometrului . Nu există criterii de diagnostic acceptate pe scară largă pentru sarcinile abdominale, iar criteriile actuale de diagnostic pentru sarcina abdominală primară se bazează pe standardele Studdiford . Pacienții cu sarcină abdominală au de obicei simptome abdominale și/sau gastro-intestinale persistente în timpul sarcinii . Acest lucru este valabil și în cazul nostru.
sarcina abdominală duce adesea la separarea spontană timpurie a placentei de locul implantării, provocând sângerări abdominale. În cazuri rare, sarcina se poate dezvolta până la etapele târzii ca în cazul nostru . Ultrasonografia rămâne principala metodă pentru diagnosticarea sarcinii uterine suplimentare. De obicei, nu prezintă perete uterin care înconjoară fătul, părți fetale apropiate de peretele abdominal, minciună anormală și/sau fără lichid amniotic între placentă și făt . În cazul nostru, uterul bicornuat cu sarcină intrauterină a fost luat în considerare la examinarea cu ultrasunete. Acest lucru se poate datora implantării placentei pe aspectul posterior al uterului gol și recunoscut ca împărtășind miometrul.
restricția de creștere intrauterină este frecventă în sarcinile abdominale avansate în cazul nostru; nou-născutul a fost de numai 1,8 kg la 37 de săptămâni de gestație, iar raportul FL-AC a fost de 24,2. Aceste două dovezi ne-au arătat că nou-născutul avea restricție de creștere intrauterină . Restricția de creștere intrauterină poate fi, de asemenea, cauzată de preeclampsia severă.
sarcina abdominală avansată cu preeclampsie severă este raportată rar . Acest lucru se poate datora sub raportare sau din cauza naturii rare a sarcinii abdominale avansate de la sine . Au fost transmise diverse teorii pentru a explica preeclampsia / eclampsia, dar de bază pentru apariția acesteia este prezența țesutului placentar în corpul matern și se postulează că placentarea slabă rezultată din invazia necorespunzătoare a arterei spirale uterine poate fi patologia primară . Acest lucru poate explica apariția preeclampsiei severe în cazul nostru. Este foarte dificil să se găsească o relație cauzală între cele două condiții, dar din acest caz putem înțelege clar rolul cavității endometriale în dezvoltarea preeclampsiei poate să nu fie semnificativ .
cea mai importantă problemă în gestionarea sarcinii abdominale avansate este managementul placentar. Hemoragia masivă care apare adesea cu intervenția chirurgicală este legată de lipsa constricției vaselor de sânge după separarea placentară . Peritoneul parietal, mezenterul și intestinul sunt locurile obișnuite în care placenta se atașează ferm și nu există sângerare dacă este lăsată neatinsă . În astfel de cazuri, cordonul ombilical trebuie legat aproape de placentă, membranele în exces tăiate și abdomenul închis cu drenaj . Uneori, placenta se poate separa spontan simulând o abrupție, dar condițiile în care hemoragia devine incontrolabilă este mai probabil să apară din încercările eșuate de îndepărtare a placentei . Separarea placentară nu este întotdeauna simplă și poate eșua în până la 40% din cazuri . Hemoragia de la separarea placentară poate fi torențială și este necesară o acțiune chirurgicală rapidă pentru a salva viața femeii . Diferite tehnici locale pot fi utilizate pentru a opri sângerarea în astfel de cazuri. Aceasta poate include comprimarea locului de sângerare, ligarea pediculilor vasculari, spălarea cu soluție salină rece și agenți de promovare a coagulării locale și/sau sistemice (acid tranexamic, derivați de plasminogen, burete de gelatină absorbabil etc.) . Este posibil să fie necesară repararea lacerațiilor placentare . Îndepărtarea organului la care placenta este aderentă (histerectomie și/sau salpingoofrectomie, rezecția intestinului și/sau vezicii urinare) poate fi justificată pentru a controla hemoragia . Ambalajul Abdominal a fost utilizat în mod eficient pentru hemoragia necontrolată în urma histerectomiei cezariene pentru placenta aderentă morbidă, hemoragia masivă în timpul intervenției chirurgicale de cancer ginecologic și pentru hemoragia post-partum . Cu toate acestea, am găsit doar un singur raport de caz în care a fost folosit pentru a controla hemoragia în sarcina abdominală secundară. În ultimă instanță, abdomenul poate fi împachetat strâns cu pachete abdominale și închis parțial. Pachetele pot fi îndepărtate după 48 de ore sau mai devreme dacă sunt direcționate de instabilitate hemodinamică . Opțiunile Alternative pentru gestionarea placentară includ terapia cu metotrexat și embolizarea arterei uterine. Embolizarea arterială efectuată preoperator minimizează pierderea de sânge . Embolizarea vasculară placentară facilitează resorbția unei placente care este lăsată in situ .
singurele două opțiuni care pot fi efectuate în cazul nostru au fost fie să lăsăm placenta în loc și să folosim metotrexat, fie să o eliminăm și să controlăm hemoragia. am preferat să îndepărtăm placenta având în vedere locația sa favorabilă (aspectul posterior al uterului și ligamentul larg drept, fără atașamente la intestin sau impuls). Prin eliminarea placentei putem evita, de asemenea, riscurile potențiale de infecție și separare spontană . După ce am îndepărtat suturile hemostatice ale placentei au fost luate pentru a controla sângerarea de pe suprafața posterioară a ligamentului larg. Cu toate acestea, sângerarea din aspectul posterior al serozei uterine a continuat și am decis să împachetăm zona. Am folosit resturi de membrană și ligamente largi pentru a menține pachetul în poziție. Am controlat sângerarea cu tehnica de mai sus și pacientul a părăsit sala de operație cu stare stabilă.
după 24 de ore am scos pachetele. Nu au existat sângerări de suprafață sau heamoperitoneum. Resturile de membrană au fost tăiate și abdomenul închis. Prin urmare, decizia de a elimina placenta sau de a o lăsa in situ trebuie individualizată în urma unei evaluări atente a locului de implantare . Cazul nostru a arătat că ambalarea abdominală este eficientă în cazuri selectate.
sarcina abdominală cu făt viu este o afecțiune extrem de rară și necesită un indice ridicat de suspiciune. Complicația care pune viața în pericol a AAP este sângerarea din locul placentar detașat. Este posibil ca cavitatea endometrială să nu fie necesară pentru dezvoltarea preeclampsiei severe, iar ambalarea este eficientă în controlul sângerării în anumite cazuri.