este posibil să se diagnosticheze și să se trateze boala de reflux gastroesofagian (GERD) fără a cheltui o mulțime de bani, Seth Gross, MD, a asigurat participanții la un curs de Gastroenterologie în timpul Internal Medicine 2014, desfășurat în Orlando, Fla., în aprilie. „de multe ori putem face diagnosticul bolii de reflux gastroesofagian doar la birou”, a spus Dr.Gross, profesor asistent de medicină în Divizia de Gastroenterologie de la Universitatea din New York. „Cu o abordare conștientă de costuri, vom încerca cu adevărat să minimizăm cât de des folosim endoscopia.”
procesul de diagnosticare începe de obicei atunci când un pacient prezintă simptome. Majoritatea oamenilor sunt familiarizați personal cu cele mai frecvente simptome de arsuri la stomac și regurgitare. „Toată lumea are reflux fiziologic, unde după ce mâncați o masă grea, este posibil să aveți unele simptome, dar acestea nu sunt persistente”, a spus Dr.Gross. GERD se poate prezenta și ca durere toracică, caz în care „doriți întotdeauna să vă asigurați că nu există o boală cardiacă subiacentă”, a spus Dr.Gross.
unii pacienți pot fi mai dificili, prezentând simptome extraesofagiene. „Există laringită, curățarea gâtului, astm, globus … uneori acesta este singurul simptom”, a spus el.
astfel de cazuri pot duce inițial pacienții la un specialist greșit și la testare. „Când un pacient are o tuse cronică sau o curățare a gâtului cu globus, va merge la medicul urechii, nasului și gâtului, va avea o laringoscopie și va vedea unele iritații sau inflamații … și pacientul a spus că au reflux acid”, a spus Dr.Gross.
diagnosticul nu este neapărat corect. „Laringoscopiile la persoanele sănătoase obișnuite au constatări pe care le-ați vedea la pacienții cu boală de reflux gastroesofagian”, a spus el. „Diagnosticul GERD bazat pe o laringoscopie pentru faringită nu este cu siguranță suficient.”
Un studiu medicamentos, cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP), ar trebui să fie de obicei strategia de diagnostic pentru GERD. „Dacă cineva nu are simptome de alarmă și nu sunteți îngrijorat de faptul că are o afecțiune cardiacă subiacentă, un simplu studiu al IPP empiric ar putea fi foarte eficient. Poate confirma diagnosticul și poate stabili GERD și poate duce la un tratament pentru a face pacientul să se simtă mult mai bine”, a spus Dr.Gross. Simptomele de alarmă includ dificultăți la înghițire, pierdere neintenționată în greutate, vărsături și sânge și indică necesitatea endoscopiei.
există o serie de teste care evaluează starea esofagului, dar acestea nu sunt de obicei adecvate pentru diagnosticarea GERD. „Toate aceste teste, toate vin cu un cost. Este important să punem acest lucru în perspectivă atunci când ne vedem pacienții”, a spus Dr.Gross.
el a prezentat o diagramă a costurilor diferitelor metode de diagnostic, variind de la 17 dolari pe lună pentru un IPP ieftin la 1.500 dolari pentru monitorizarea refluxului ambulatoriu, până la 2.300 până la 3.500 dolari pentru o endoscopie sau biopsie esofagiană, în funcție de faptul dacă este efectuată într-un birou sau spital. Unele alte opțiuni costisitoare, cum ar fi testele de înghițire a bariului și manometria, nu ar trebui folosite cu siguranță pentru a diagnostica GERD, a menționat el.
dacă un studiu cu medicamente nu reușește, verificați dacă pacientul a respectat protocolul adecvat. „o vor lua când începe arsurile la stomac. O vor lua între mese. Știm că modul în care aceste medicamente funcționează cel mai bine este dacă le iau cu 30 până la 60 de minute înainte de masă și, în mod ideal, prima masă a zilei”, a spus Dr.Gross. Dacă tratamentul încă nu funcționează, puteți încerca un IPP diferit (deși toate au același mecanism de acțiune) sau creșterea dozei. și dacă nimic din toate acestea nu funcționează, iar pacientul are simptome atipice de GERD, cum ar fi tusea, ia în considerare dacă problema ar putea proveni dintr-o altă parte a corpului. „Le putem trimite mai întâi la ORL, pulmonolog, alergolog și, dacă există o afecțiune Găsită în oricare dintre aceste evaluări, atunci ați trata asta”, a spus el.
unii pacienți pot avea GERD, dar necesită teste suplimentare pentru a-l diagnostica. „Dacă o persoană are simptome tipice și nu a răspuns la un inhibitor al pompei de protoni, atunci atunci ați lua în considerare endoscopia superioară”, a spus Dr.Gross.
următorul pas în testarea după endoscopie ar fi monitorizarea refluxului. „Dacă ați pus pe cineva pe un medicament o dată pe zi, și au fost pe ea timp de câteva săptămâni—în sus de 8 săptămâni—sau vă crește doza lor de două ori pe zi și ei încă nu primesc beneficii, atunci ceva să se gândească, pentru a oferi testarea pH-ului ambulatoriu pentru a vedea de ce nu răspund la medicamente”, a spus Dr.Gross. vestea bună este că acest test a devenit mult mai ușor pentru pacienți. „Tehnologia s-a îmbunătățit, astfel încât pacienții nu trebuie să se plimbe cu o sondă de pH care le iese din nas”, a spus Dr.Gross. În schimb, o mică sondă wireless este introdusă în timpul endoscopiei și, în următoarele 96 de ore, transmite imagini către o cutie asemănătoare telefonului mobil pe care pacientul o poartă pe șold. Pacienții trebuie să fie în afara IPP în timpul testului.
sfaturi de tratament
odată ce GERD este diagnosticat, trebuie recomandate modificări ale stilului de viață. „Doar pierderea a 5-10 kilograme poate face o diferență extraordinară în cineva care este supraponderal. Ridicarea capului patului—au existat unele dovezi bune care sugerează acest lucru”, a spus Dr.Gross. De asemenea, sfătuiți pacienții să nu se întindă în câteva ore de la mâncare.
pacienții nu trebuie neapărat să evite toate alimentele preferate, totuși. „Pacienții mei vin cu liste de rufe cu alimente pe care le-au eliminat. De multe ori, când îi întreb: alimentele pe care le-ați eliminat v-au ajutat simptomele?”ei spun că nu”, a spus Dr.Gross.
răspunsul la această întrebare ar trebui să fie determinantul dacă un pacient trebuie să evite un anumit aliment. „Uneori, pacienții trebuie să țină un jurnal alimentar pentru a-și da seama cu adevărat de alimentele care îi deranjează”, a spus el. „Nu toată lumea trebuie să evite alimentele picante. Nu toată lumea trebuie să evite sucul de portocale sau alimentele pe bază de roșii.”
evitarea tutunului și a alcoolului nu s-a dovedit, de asemenea, că reduce refluxul acid. „Există, desigur, alte motive pentru a tăia aceste lucruri”, a remarcat Dr.Gross.
dacă modificările stilului de viață nu sunt suficiente și simptomele se reiau după încheierea studiului IPP, pacientul poate avea nevoie de terapie pe termen lung. Acesta este un alt punct pentru a fi conștient de costuri.
„sunt sigur că ați auzit cu toții pacienții dvs. plângându-se de costul acestor medicamente. Este uimitor cum poate merge de la $17 până la $240 . Mai scump nu înseamnă mai bine. Ai putea scăpa cu niște omeprazol de bază peste tejghea și asta poate schimba viața pentru un pacient și asta este tot ce au nevoie”, a spus el.
luarea de medicamente mai rar, o dată la două zile sau chiar de câteva ori pe săptămână, poate economisi bani în timp ce controlează simptomele unui pacient, atâta timp cât acesta nu are complicații precum esofagita severă sau esofagul lui Barrett.
„nu este ca alte condiții în care trebuie să fii pe ea în fiecare zi pentru tot restul vieții tale”, a spus Dr.Gross. „Acesta este un fel de schimbare în ceea ce făceam acum câțiva ani, unde mențineam oamenii pe IPP pe termen lung, poate chiar la o doză mare, poate chiar de două ori pe zi … A face terapie la cerere sau intermitentă este cu siguranță o abordare bună și rezonabilă.”
dozele mai mici pot atenua, de asemenea, preocupările legate de efectele secundare ale IPP. O legătură între fractura de șold și IPP a fost sugerată de literatura de cercetare, dar asocierea nu este suficient de sigură că medicamentul trebuie contraindicat la toți pacienții cu osteoporoză, în opinia dr.Gross. „Este important atunci să purtăm acea conversație cu acel pacient, dar nu am văzut o erupție de fracturi de șold în practica mea”, a spus el.
creșterea riscului de Clostridium difficile și pneumonie sunt, de asemenea, posibile preocupări la pacienții cu IPP. „Dacă sunt inițiate pe un IPP și apoi dezvoltă pneumonie, este important să înțelegeți momentul dintre cele două”, a spus Dr.Gross.
dar nu trebuie să vă faceți griji cu privire la calendarul cu clopidogrel, deoarece nu se mai crede că diluantul de sânge trebuie luat la un moment diferit al zilei de la un IPP. „Au existat câteva studii noi”, a spus Dr.Gross. „Nu există instrucțiuni speciale pentru pacienți. Puteți fi pe ambele medicamente și este în general simțit a fi în siguranță.”
Alternative
din diverse motive, IPP poate să nu fie soluția completă pentru GERD pentru unii pacienți, caz în care următoarea linie de tratament este antagoniștii receptorilor histaminici H2. „Unii pacienți sunt intoleranți la inhibitorii pompei de protoni sau unii pacienți răspund, dar nu vor să fie pe ea de două ori pe zi”, a spus el. „Am mulți pacienți care iau un IPP dimineața și pot lua un antagonist al receptorilor H2 noaptea.”
alte medicamente ar trebui rezervate pentru cazuri rare. De exemplu, metoclopramida poate trata refluxul acid sever, în special la pacienții care au și gastropareză, dar o preocupare majoră a efectelor secundare este dischinezia tardivă. „Este important să confirmăm că beneficiază de un astfel de medicament, deoarece există un avertisment cu cutie neagră. Întotdeauna am o conversație lungă cu pacienții mei despre metoclopramidă”, a spus Dr.Gross.
baclofenul poate fi util pacienților cu reflux laringofaringian, dar nu există niciun motiv să se utilizeze sucralfat pentru GERD la pacienții care nu sunt însărcinați, a recomandat el. Pentru pacienții care sunt gravide, este sigur să luați IPP.
terapia chirurgicală, cum ar fi fundoplicarea laparoscopică, poate fi o opțiune, dar poate Pervers, funcționează cel mai bine la pacienții a căror GERD răspunde la medicamente. „Adesea, pacienții pe care îi întâlnesc și care solicită terapie chirurgicală sunt cei care nu răspund la medicamente”, a spus Dr.Gross. Este posibil ca pacienții care nu răspund la IPP să nu vadă nicio îmbunătățire a simptomelor lor în urma intervenției chirurgicale, plus că ar putea dezvolta noi probleme, inclusiv balonare și dificultăți la înghițire.
dacă pacientul care își exprimă interesul pentru o intervenție chirurgicală pentru tratarea refluxului acid este obez, poate doriți să sugerați chirurgia bariatrică ca o posibilă alternativă. „Știm că pierderea în greutate îmbunătățește cu siguranță simptomele”, a spus el.
în câțiva ani, pot exista opțiuni suplimentare de tratament chirurgical pentru GERD, dar acestea sunt încă în stadiul experimental. „Terapiile bazate pe endoscopie—este un spațiu interesant”, a spus Dr.Gross. „au fost unele dispozitive care cusatura și strângeți sfincterul esofagian inferior … dar în prezent nu avem o terapie endoscopică pe care să o recomandăm pacienților.”
dar, pentru majoritatea cazurilor, tratamentul poate fi mult mai simplu. „Dacă cineva are simptome GI superioare și este sugestiv pentru simptomele GERD și nu are simptome de alarmă, este complet rezonabil să-i tratezi doar cu un IPP, să-i urmezi în câteva săptămâni și de multe ori asta va face trucul”, a concluzionat dr.Gross.