scolioza degenerativă: Cauze, Simptome, Diagnostic, Tratament

modificările Degenerative ale vertebrelor și discurilor care alcătuiesc coloana vertebrală sunt frecvente la persoanele în vârstă. Aceste modificări pot fi asociate fie cu osteoartrita, fie cu osteoporoza. Cu toate acestea, la unele persoane, aceste modificări pot duce și la o curbură laterală a coloanei vertebrale.

ce este scolioza degenerativă?

scolioza degenerativă este o curbă laterală a coloanei vertebrale care măsoară 10 grade sau mai mult și care se dezvoltă la un adult crescut ca urmare a degenerării coloanei vertebrale.

ce cauzează scolioza degenerativă?

cauzele exacte ale scoliozei degenerative sau osteoartritei spinale asociate nu sunt cunoscute, dar starea este clar agravată de uzura zilnică, microtraumele și activitățile repetitive care blochează coloana vertebrală, cum ar fi utilizarea unui ciocan pneumatic. Mai rar, este cauzată de o cădere sau de alte traume.

pentru a înțelege cum are loc acest proces, este util să ne gândim la coloana vertebrală ca la o serie de blocuri osoase, vertebrele, care sunt conectate prin articulații fațete care permit mișcarea coloanei vertebrale. discurile stau între vertebre și asigură amortizare și protecție. Măduva spinării trece prin canalul spinal, un pasaj creat de vertebre.

modificări Degenerative pot apărea în discuri sau fațete. Când artrita se dezvoltă în articulațiile fațetelor, este foarte asemănătoare cu procesul care are loc în celelalte articulații ale corpului, cu subțierea cartilajului articular și frecarea capetelor osoase. Degenerarea discului include partea interioară a discului: o substanță asemănătoare jeleului numită pulpoza nucleului care începe să se usuce pe măsură ce îmbătrânește sau partea exterioară a discului: fibroza inelului ligamentos gros, care dezvoltă rupturi și fisuri pe măsură ce se poartă. Modificările degenerative cumulative în toate cele trei dintre acestea pot duce la stenoză spinală, în care trecerea care înconjoară măduva spinării și cauda equina devine constrânsă și nervii comprimați circumferențial.

care sunt simptomele scoliozei degenerative?

pacienții cu scolioză degenerativă solicită de obicei asistență medicală atunci când prezintă dureri sau alte simptome la nivelul spatelui, șoldului, feselor sau picioarelor, potrivit lui Matthew E. Cunningham, MD, PhD, asistent chirurg ortoped la spital pentru Chirurgie Specială.

durerea din spate este de obicei legată de artroza coloanei vertebrale sau spasme musculare și poate radia în fese, coapse și șolduri. Acestea sunt denumite simptome axiale. Simptomele radiculare rezultă din compresia sau ciupirea unui nerv și pot include dureri de tragere, uneori descrise de pacienți ca „fulgere”, sciatică sau amorțeală la nivelul picioarelor. Aceste dureri pot lua diferite căi pe picior și picior, în funcție de nervii specifici comprimați în zona afectată a coloanei vertebrale.

o altă manifestare a unui nerv comprimat este slăbiciunea musculară a piciorului sau a piciorului; un exemplu poate fi o afecțiune numită picătură de picior, în care pacientul are dificultăți în ridicarea părții frontale a piciorului. Pacienții cu scolioză degenerativă care au dezvoltat stenoză pot prezenta, de asemenea, oboseală la mers sau o greutate în picioare care dispare atunci când el sau ea se apleacă înainte sau se așează.

cum este diagnosticată scolioza degenerativă?

un chirurg ortoped va primi istoricul pacientului, va efectua un examen fizic și va comanda imagini cu raze X ale coloanei vertebrale, imagini EOS cu radiații cu doze mici sau, în unele cazuri, o scanare CT pentru a confirma un diagnostic pentru scolioza degenerativă.

aceste imagini vor fi realizate cu coloana vertebrală completă atât din față, cât și din lateral. Imagistica EOS permite ca acestea să fie luate simultan, fără a necesita repoziționarea pacientului. Scanările CT pot oferi detalii suplimentare, inclusiv dovezi ale artrozei articulațiilor fațetelor sau prezența unor fracturi spinale mici care pot să nu fie vizibile pe imaginile cu raze X.

Figurile 1 & 2: raze X care prezintă scolioză degenerativă în primele etape (stânga) și într-un caz mai progresiv (dreapta).

Figura 3 (stânga): scanare CT care prezintă îmbinări normale ale fațetelor cu o săgeată verde îndreptată spre suprafețele netede și regulate ale articulațiilor. Figura 4( dreapta): scanarea CT care prezintă articulații fațete anormale, osteoartritice, cu suprafețe articulare subțiri și neregulate (arătate de săgețile verzi) și pinteni osoși (notați cu litera B).

imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) poate fi, de asemenea, utilizată pentru a obține informații despre nervii, discurile și țesuturile moi din coloana vertebrală. Acest lucru este deosebit de util în determinarea cauzei simptomelor radiculare la nivelul picioarelor.

Figura 5 (stânga): RMN-ul unui pacient cu chist de fațetă (arătat de săgeata verde) provocând compresia nervilor. Figura 6 (dreapta): RMN-ul aceluiași pacient după injectarea fațetei și ruptura chistului (prezentată de săgeata verde), ameliorând complet compresia și eliminând durerea pacientului.

la evaluarea unui pacient la care este suspectată scolioza degenerativă, chirurgul ortoped al coloanei vertebrale privește unghiurile coloanei vertebrale, precum și echilibrul de aliniere dintre cap, coloană vertebrală și șolduri. Dacă este prezentă o curbă, este important să se evalueze dacă este probabil să progreseze și să se găsească alți factori care pot contribui la deformarea pacientului, cum ar fi spondilolisteza, o afecțiune în care o vertebră alunecă înainte, înapoi sau lateral în raport cu vertebra de dedesubt. Spondilolisteza sugerează instabilitatea coloanei vertebrale și poate produce stenoză (îngustarea anormală a canalului spinal), durere și, uneori, leziuni ale nervilor.

Figura 7 (stânga): radiografie care prezintă o vedere laterală (din lateral) a coloanei vertebrale normale. Figura 8( dreapta): radiografie care prezintă spondilolisteză anterioară, cunoscută și sub numele de anterolisteză. Rețineți săgeata albă conturată care indică vertebra afectată.

care este tratamentul pentru scolioza degenerativă?

tratamentul poate fi chirurgical sau nechirurgical, de la caz la caz. Mulți pacienți pot evita intervenția chirurgicală și pot obține ameliorarea durerii din mijloace neoperatorii.

care este tratamentul nechirurgical pentru scolioza degenerativă?

tratamentele nechirurgicale includ:

medicamente orale

pacienții care nu răspund la evitarea activității sau la măsurile de terapie fizică pot găsi ușurare cu medicamente orale. Pentru durerile de spate, chirurgul ortoped poate recomanda fie un medicament antiinflamator nesteroidian (AINS), cum ar fi ibuprofenul sau naproxenul, fie un medicament din clasa de medicamente inhibitoare COX-2, cum ar fi celecoxib.

pentru simptomele radiculare, pot fi prescrise medicamente care reduc inflamația nervilor și a țesuturilor moi din jur sau medicamente care reduc „supraactivitatea” nervilor (neuroleptice) pot fi utilizate pentru a limita simptomele. Deși agenții neuroleptici (cum ar fi gabapentina sau pregabalina) pot fi foarte eficienți, aceștia deprimă și funcția nervilor normali și pot lăsa pacienții cu o senzație „cauciucată” la nivelul picioarelor; în plus, unii pacienți care iau aceste medicamente raportează că se simt somnoroși în cea mai mare parte a timpului, un efect secundar care se poate estompa în timp. Antidepresivele pot îmbunătăți, de asemenea, simptomele radiculare, deși mecanismul implicat nu este bine înțeles.Dr. Cunningham notează că oxicodona este un narcotic obișnuit și tipic de utilizat în rare ocazii pentru a gestiona simptomele durerii extreme. „Narcoticele pot oferi o ameliorare eficientă a durerii pe termen scurt; de exemplu, în săptămâna sau cam așa ceva înainte de operație sau pentru câteva săptămâni după operație”, spune el. „Cu toate acestea, aceste medicamente nu sunt o alegere bună pe termen lung, deoarece pacientul se adaptează dozei și necesită doze din ce în ce mai mari de medicament pentru a obține ameliorarea durerii. Mai mult, în cele din urmă devin ineficiente.”

injecții

dacă medicamentele orale nu oferă o ușurare suficientă pentru simptomele axiale și / sau radiculare la nivelul spatelui și picioarelor, pacientul poate fi trimis la un medic special instruit în fizioterapie sau managementul durerii pentru tratamentul pe bază de injecție.

pentru durerile de spate datorate simptomelor provenite de la articulațiile fațetelor, specialistul poate decide să efectueze o injecție cu fațete. Injecțiile cu fațete livrează două medicamente direct în articulație: un agent de amorțire și un corticosteroid care are scopul de a reduce inflamația.”injecțiile pot fi utile în două moduri”, explică Dr.Cunningham. „Dacă pacientul se simte amorțit sau „amuzant” în zona injectată, dar durerea este încă acolo, știm că nu am găsit articulația fațetă problematică. Cu toate acestea, dacă durerea dispare, știm că am găsit articulația fațetă corectă responsabilă de provocarea simptomelor durerii. În acest moment, cortizonul reduce inflamația și diminuează – sau, în unele cazuri, ameliorează complet – durerea pentru câteva săptămâni până la Luni.”Deoarece mai mult de o articulație fațetă poate fi afectată în scolioza degenerativă, pacientul poate necesita injecții multiple.

dacă durerea revine după injecțiile fațetelor, specialistul poate lua în considerare o rizotomie a fațetelor, în care o sondă termică specială este introdusă lângă un nerv mic chiar în afara articulației fațetei dureroase. Sonda poate fi apoi încălzită acolo unde intră în contact cu nervul și servește la distrugerea nervului. Acest proces de rizotomie „oprește” efectiv semnalele de durere către creier. Această procedură poate oferi câteva luni până la ani de ușurare.

la pacienții care prezintă doar simptome ale picioarelor, poate fi luată în considerare o injecție epidurală cu steroizi. Conceptul de injecție epidurală este că acul este ghidat fie de la linia mediană a pielii, fie din lateral, iar vârful acului este avansat într-o zonă din apropierea unuia dintre nervii spinali care este fie inflamat, fie iritat de țesutul inflamator. O tehnică epidurală ușor diferită se numește caudală, unde acul este introdus la baza coloanei vertebrale. Cu oricare dintre tehnicile utilizate, scopul este de a furniza corticosteroizi pentru a scălda rădăcinile nervoase afectate, reducând astfel inflamația și durerea (vezi Figura 6, de mai sus).

terapia prin injecție poate continua să fie eficientă pentru o perioadă de timp; cu toate acestea, pacienții la care este ineficientă sau la care devine ineficientă pot fi în cele din urmă candidați pentru operație.

care este operația pentru scolioza degenerativă?

un pacient poate necesita o fuziune spinală, o intervenție chirurgicală de decompresie spinală sau ambele. Dacă durerea pacientului este limitată la spate și modificări degenerative ale articulațiilor fațetelor, poate fi recomandată fuziunea în zona afectată.

în chirurgia de fuziune, vertebrele sunt în esență „sudate” împreună, cu șuruburi sau alte instrumente utilizate pentru a fixa și imobiliza osul. Scopul este de a elimina durerea asociată cu mișcarea în acea zonă.

Figura 9 (stânga): radiografia unui pacient cu scolioză degenerativă (50+ grade) și spondilolisteză laterală înainte de operația de fuziune. Figura 10 (dreapta): Radiografia aceluiași pacient după operația de fuziune cu instrumente, care i-a eliminat listeza și i-a redus curba la 10 grade.

în prezența stenozei spinale și a simptomelor radiculare, chirurgia de decompresie (cunoscută și sub numele de laminectomie) este efectuată pentru a lua presiunea de pe nervi, o procedură care implică îndepărtarea structurilor osoase, a ligamentelor și, în unele cazuri, a altor țesuturi moi care ajută la susținerea coloanei vertebrale.

Figura 11 (stânga): RMN un pacient înainte de operația de decompresie a coloanei vertebrale, cu un spațiu nervos triunghiular (arătat de săgeata albă). Figura 12( dreapta): RMN al aceluiași pacient după operația de decompresie a coloanei vertebrale, cu un spațiu nervos crescut și o îmbunătățire de 90% a stenozei și a simptomelor radiculare.

„în determinarea intervenției chirurgicale adecvate trebuie să ne uităm la întreaga coloană vertebrală”, spune dr.Cunningham. „De exemplu, deși pacientul cu scolioză degenerativă poate avea doar simptome radiculare, dacă efectuăm doar o decompresie și nu stabilizăm scolioza, instabilitatea rezultată generată de îndepărtarea osului și a ligamentelor poate fi problematică. Prin urmare, fuziunea poate fi necesară, pe lângă decompresie, pentru a menține stabilitatea coloanei vertebrale. Dacă găsim spondilolisteză la unul sau mai multe niveluri ale coloanei vertebrale, ne putem aștepta ca această deformare să progreseze și, de obicei, trebuie să abordăm acest lucru și cu o decompresie combinată și fuziune.”

figurile 13 & 14: Raze X care arată pacientul din față (stânga) și lateral (dreapta) înainte de operația de decompresie și fuziune pentru stenoză și anterolisteză. Observați osul din centrul canalului spinal din imaginea din stânga, așa cum arată săgeata albă.

figurile 15 & 16: Raze X care arată același pacient din față (stânga) și lateral (dreapta) la un an după operația de decompresie și fuziune. Rețineți absența osului în centrul canalului din imaginea din stânga, așa cum arată săgeata albă, datorită decompresiei. De asemenea, rețineți osul de fuziune excelent produs în cuștile dintre corpurile vertebrale din imaginea din dreapta, așa cum arată săgețile verzi. Instrumentele (tije și șuruburi) pot fi văzute în centrul fiecărei imagini.”scopul nostru în chirurgie este de a atenua durerea, de a restabili și de a menține stabilitatea și de a corecta curba cât mai mult posibil în siguranță”, spune dr.Cunningham. Pentru a ajuta la protejarea pacientului în timpul intervenției chirurgicale, nervii sunt monitorizați prin fire atașate la piele în brațe și picioare, care sunt apoi conectate la un computer pentru interpretare și sunt supravegheate de un neurolog HSS.

care sunt rezultatele tratamentelor de scolioză degenerativă?

pentru majoritatea pacienților cu scolioză degenerativă, ameliorarea sau reducerea durerii poate fi realizată prin utilizarea agresivă a măsurilor nechirurgicale. La pacienții pentru care intervenția chirurgicală devine necesară, rezultatele variază în funcție de problema de bază. Pacienții care suferă decompresie pentru stenoză sau simptome radiculare au aproape întotdeauna o îmbunătățire a simptomelor. Cei a căror durere, amorțeală sau slăbiciune a fost intermitentă înainte de operație tind să experimenteze cel mai mare beneficiu.

pacienții cu scolioză degenerativă care suferă fuziunea coloanei vertebrale pentru dureri de spate izolate au rezultate comparabile cu cele obținute la pacienții cu degenerare și spini drepți.rezultatele bune se bazează, de asemenea, pe evaluarea adecvată a candidaților chirurgicali de către o echipă multidisciplinară, notează dr.Cunningham, în special la o populație mai în vârstă. „Ori de câte ori luăm în considerare o intervenție chirurgicală, trebuie să întrebăm:” pacientul are alte probleme medicale care vor face dificilă tolerarea intervenției chirurgicale sau participarea la reabilitare? Ea sau el ia orice medicament care va interfera cu intervenția chirurgicală și recuperarea și este necesar să opriți temporar aceste medicamente?”

direcții viitoare în tratament

pentru a continua îmbunătățirea rezultatelor tratamentului, Dr.Cunningham și colegii săi de la HSS caută modalități de optimizare a țesutului osos. Substanțele numite proteine morfogene osoase (BMP) pot ajuta de fapt la construirea oaselor și au deja un rol în augmentarea fuziunilor spinale. În plus, asigurarea faptului că pacienții nu au deficit de vitamina D și/sau calciu poate ajuta la întărirea osului și la îmbunătățirea capacității pacientului de a tolera introducerea tijelor, șuruburilor și a altor instrumente, după cum este necesar. Utilizarea agenților sistemici de construire a oaselor (teriparatidă și abaolparatidă, printre altele) sunt, de asemenea, evaluate ca agenți posibili de augmentare a fuziunii în „cutia de instrumente” a intervențiilor care trebuie luate în considerare pentru a optimiza succesul intervențiilor chirurgicale de fuziune a coloanei vertebrale.

tehnicile chirurgicale minim invazive au devenit mainstream în ultimii 10 ani, mai ales că acest lucru se referă la cuștile de implantare și fuziunile intercorporale lombare (LIFs) efectuate în spațiul discului spinal. (Acestea includ Lif anterior sau ALIF, lateral sau transforamenal / posterior). Mai recent, utilizarea navigației asistate de computer a permis plasarea percutanată a tijelor și șuruburilor posterioare, iar în ultimii ani am progresat către intervenții chirurgicale asistate de robot care au rafinat în continuare acuratețea, precizia și siguranța chirurgiei minim invazive pentru majoritatea procedurilor necesare pentru tratarea acestor pacienți. Aceste progrese minimizează traumele țesuturilor moi, fac intervenția chirurgicală mai bine tolerată de pacienți și le permit să devină din nou mobili mai repede după operație.”acest lucru are sens pentru pacienții care necesită fuziuni scurte sau fuziuni mai lungi, care sunt simple”, notează dr.Cunningham. Cu toate acestea, pentru cei care necesită intervenții chirurgicale mai extinse care implică decompresii și fuziuni, abordările tradiționale „deschise” pot fi inevitabile.”

dacă doriți mai multe informații despre tratamentul scoliozei degenerative la HSS, vă rugăm să ne contactați online la HSS Connect sau sunați la 1.877.606.1555.

actualizat: 6/25/2020

rezumat pregătit de Nancy Novick; images by the HSS Department of Radiology and Imaging

Authors

Matthew E. Cunningham, MD, PhD
asistent asistent chirurg ortoped, Spitalul de Chirurgie Specială
profesor asistent în Chirurgie Ortopedică, Weill Colegiul Medical Cornell