02 Nov studii de caz problemă: starea Migrenosus
DE Robert Kaniecki, MD
Director al Centrului de dureri de cap de la Universitatea din Pittsburgh
cazul
Joan experiențe trei-patru migrene pe lună, de obicei, cu durata de două ore cu tratament sau 24 de ore tratament. Cu această ocazie, ea a contactat biroul cu o migrenă care pur și simplu nu se va rupe. Ea a descris un atac tipic care nu a răspuns nici la comprimatele de triptan, nici la remediile fără prescripție medicală. Avea dureri severe și greață.
discuție
una dintre cele mai frecvente probleme prezentate de furnizorii de servicii medicale este că o durere de cap nu se va rupe. Termenul status migrenosus (sau Status migrena) se aplică acelor atacuri de migrenă care se extind dincolo de o perioadă de 72 de ore, indiferent de tratament. În astfel de situații, terapiile acute de cefalee sunt fie complet ineficiente, fie doar temporar eficiente, pacienții plângându-se că durerea de cap dispare, dar continuă să revină. În ambele cazuri, tratamentul migrenei aparent nu reușește să întrerupă complet lanțul fiziologic al evenimentelor responsabile de cefaleea migrenei și caracteristicile sale asociate de greață, vărsături și sensibilități la lumină, zgomot și miros. Ca o lumânare truc pe un tort, flacăra migrenă refuză să fie stinsă în ciuda celor mai bune încercări ale unui pacient.
ca răspuns la Comentariile pacienților că medicamentele lor nu funcționează, pacienții sunt adesea trecuți de la un triptan sau calmant la altul sau li se pot administra narcotice pentru a trata durerea continuă. În experiența noastră de la Centrul de cefalee de la Universitatea din Pittsburgh, acești pași sunt în general neproductivi, deoarece tratamentul regulat este de obicei eficient și doar ocazional nu reușește să oprească un atac de migrenă. Nici clinicienii, nici pacienții nu trebuie să se aștepte ca terapiile acute de migrenă să fie eficiente pentru fiecare atac. În cel mai bun caz, ar trebui să ne așteptăm ca acestea să funcționeze 70% din timp dacă durerile de cap sunt frecvente (mai mult de 10 zile pe lună) sau 90% din timp dacă tratamentul este rar. Eșecurile ocazionale ale medicamentelor acute nu necesită, în general, aruncarea copilului cu apa de baie.
cazurile de status migrenosus trebuie evaluate pentru orice factori declanșatori sau factori perpetuanți. Cei mai comuni factori precipitanți pentru starea migrenoasă includ factori de stres, dezechilibre hormonale, modificări ale medicamentelor (cel mai frecvent terapii hormonale sau antidepresive), schimbări ale modelului meteorologic, traume la nivelul capului sau gâtului sau perturbări semnificative ale somnului sau ale modelelor de masă. Procedurile chirurgicale care implică sinusurile, dinții sau maxilarul pot duce la un fler extins în migrene. Ocazional, este implicată o boală de bază, cum ar fi o infecție sinusală sau gripa. De asemenea, trebuie să fim vigilenți pentru dezvoltarea unei afecțiuni neurologice subiacente, cum ar fi meningita sau o tumoare pe creier, dar este extraordinar de rar ca aceste afecțiuni să se prezinte ca Status migrenosus. În cazul în care boala sau o afecțiune neurologică sunt suspectate ca provocând statutul migrenosus, evaluarea de către un furnizor de asistență medicală este obligatorie.
În general, statutul migrenosus poate fi gestionat în ambulatoriu. Deoarece deshidratarea și întreruperea somnului perpetuează frecvent durerea de cap, vă recomandăm o hidratare adecvată (60-80 uncii de apă pe zi) și ajutoare simple pentru somn. Pot fi necesare medicamente pentru a ajuta la controlul durerii și greaței, în timp ce formulările de supozitoare ale medicamentelor anti-greață pot fi necesare pentru vărsături. Terapiile anti-migrenă injectabile, cum ar fi sumatriptanul sau dihidroergotamina, și analgezicele precum ketorolac pot fi destul de utile. Aceste prescripții pot fi furnizate prin telefon și administrate în setarea acasă.în cazul în care durerea sau vărsăturile rămân greu de rezolvat, hidratarea intravenoasă și medicamentele pot fi livrate la un centru de perfuzie ambulatoriu, unitate de îngrijire urgentă, cameră de urgență sau unitate de spitalizare a spitalului. De asemenea, pot fi administrate versiuni intravenoase ale medicamentelor anti-greață, dihidroergotamină și ketorolac.
de ceva timp, clinicienii de dureri de cap au folosit cursuri scurte (3-7 zile) de steroizi, cum ar fi prednison, dexametazonă sau un pachet de doze de medrol, pentru a trata migrenele refractare. Am finalizat recent un studiu privind eficacitatea corticosteroizilor în gestionarea statutului migrenosus. Pacienții cărora li s-a administrat dexametazonă steroidă au fost mult mai predispuși să-și vadă durerile de cap ameliorându-se într-un curs de tratament de 72 de ore decât cei cărora li s-a administrat un medicament cu ergotamină sau au fost tratați în principal cu medicamente antiinflamatorii și anti-greață. Deși corticosteroizii prezintă un anumit risc și, deși unii pacienți pot fi incapabili să le ia din cauza anumitor afecțiuni subiacente, cum ar fi diabetul, considerăm că utilizarea steroizilor în starea migrenoasă este utilă pentru unii pacienți.
în rezumat, clarificarea potențialelor declanșatoare pentru o perioadă de zile de cefalee este adesea utilă, dar starea migrenoasă poate apărea aleatoriu și fără provocări vizibile. Managementul cu hidratare, controlul durerii și greaței și, ocazional, cu corticosteroizi se dovedește de obicei destul de benefic. Deși modificările aduse medicamentelor subiacente sunt, în general, inutile, aparițiile frecvente ale statutului migrenosus ar putea necesita o ajustare a medicamentelor.