STOWE, VT—unii pacienți cu migrenă primesc un diagnostic inadecvat de scleroză multiplă (SM). Cele două tulburări împărtășesc anumite caracteristici clinice și radiologice, iar diagnosticul greșit este o problemă semnificativă. Folosind scanere RMN disponibile pe scară largă pentru clinicieni, cercetătorii dezvoltă mai multe tehnici de imagistică care pot oferi o bază obiectivă pentru a distinge între SM și migrenă, potrivit unei imagini de ansamblu furnizate la Cooperativa de cefalee din New England 28th anual Stowe Headache Symposium.
Andrew J. Solomon, MD
tehnicile imagistice evaluează diferite aspecte ale patologiei SM, a spus Andrew J. Solomon, MD, profesor asociat de științe neurologice la Universitatea din Vermont College of Medicine din Burlington. Tehnicile au fost automatizate într-o mare măsură, ceea ce reduce nevoia de interpretare umană a datelor. Încorporarea învățării automate ar putea ajuta în continuare diagnosticul diferențial.
motive de confuzie
diverse asemănări între migrenă și SM cresc probabilitatea de diagnostic greșit. Cele două tulburări sunt cronice și implică atacuri și remisiuni. Ambele sunt asociate cu modificări ale structurii creierului și anomalii ale materiei albe care pot fi subclinice.
într-un studiu al pacienților cu migrenă realizat de Liu și colab., între 25% și 35% dintre participanți au îndeplinit criteriile RMN pentru diseminarea în spațiu pentru SM, în funcție de modul în care au fost definite leziunile. Primul raport al leucoencefalopatiei multifocale progresive asociate cu natalizumab a apărut la un pacient care, la autopsie, s-a constatat că nu a avut SM. Într-un studiu din 1988, Engell și colegii săi au descoperit că din 518 pacienți consecutivi care au murit cu un diagnostic de SM Clinic definit, diagnosticul a fost incorect pentru 6%.
în 2005, Carmosino și colegii săi au evaluat 281 de pacienți care au fost referiți la un centru SM și au constatat că 67% dintre ei nu aveau SM.anchetatorii au identificat 37 de diagnostice alternative, dintre care migrena a fost a doua cea mai frecventă. Aproximativ 10% dintre participanți au avut un diagnostic final de migrenă.
într-un studiu recent, Dr. Solomon și colegii au întrebat peste 100 de specialiști în SM dacă au văzut pacienți care au avut un diagnostic de SM de mai bine de un an, dar, la evaluare, au stabilit că nu au SM.aproximativ 95% dintre respondenți au răspuns afirmativ. Aproximativ 40% dintre respondenți au raportat că au văzut trei până la cinci astfel de pacienți în anul precedent.criteriile actuale de diagnostic pentru SM se bazează pe clinicieni pentru a interpreta datele clinice și radiologice și conțin multe avertismente cu privire la aplicarea lor, a spus Dr.Solomon. Criteriile „nu au fost dezvoltate pentru a diferenția SM de alte tulburări”, ci pentru a prezice care pacienți cu un sindrom neurologic inițial tipic pentru SM vor dezvolta ulterior SM, a adăugat el. Medicii care nu sunt familiarizați cu criteriile de diagnostic le pot aplica greșit și pot face un diagnostic incorect.
semnul venei centrale
studiile de autopsie au indicat că leziunile SM se concentrează în general în jurul venelor. Cercetătorii au putut recent să vizualizeze aceste vene în leziunile SM folosind RMN 7-T. Această constatare, pe care anchetatorii au numit-o semnul venei centrale, ar putea fi o modalitate de a distinge SM de alte tulburări. Dar RMN-ul 7-T, în general, nu este disponibil pentru neurologii clinici. În 2012, oamenii de știință de la NIH au dezvoltat o metodă care combină imagistica T2*, care ajută la vizualizarea venelor și imagistica de recuperare a inversiunii atenuate cu lichid (FLAIR) care vizualizează leziunile SM. Această metodă vizualizează venele în leziuni sau semnul venei centrale, folosind RMN 3-T, care este mai frecvent disponibil pentru neurologii clinici. Cercetătorii au numit această secvență FLAIR*, iar numeroase studii au sugerat că poate diferenția SM de alte diagnostice.Dr. Solomon și colaboratorii au testat această tehnică pe un grup de 10 pacienți cu SM care nu aveau alte comorbidități pentru boala materiei albe și 10 pacienți cu migrene și anomalii ale materiei albe care nu aveau nici alte comorbidități pentru boala materiei albe. Procentul mediu de leziuni cu vase centrale per participant a fost de 80% la pacienții cu SM și de 34% la cei migrenoși. Pacienții cu migrenă au avut mai puține leziuni juxtacortice, periventriculare și infratentoriale, comparativ cu pacienții cu SM.
deoarece cercetătorii au folosit diferite definiții ale semnului venei centrale, Dr. Solomon și colegii săi au publicat o declarație de consens pentru a îmbunătăți interpretarea rezultatelor imagistice. Ei au recomandat ca neurologii să ignore leziunile periventriculare și să se concentreze asupra leziunilor subcorticale și a materiei albe care sunt vizibile din două perspective.o altă limitare a acestei tehnici imagistice de diagnostic este că „necesită evaluarea fiecărei leziuni pentru a determina dacă o venă centrală a fost prezentă”, a spus Dr.Solomon. El și colegii săi au dezvoltat un algoritm simplificat care a necesitat examinarea a trei leziuni. Pentru a testa acest algoritm, au examinat cohorta inițială plus 10 pacienți cu SM și comorbidități pentru boala materiei albe (de exemplu, migrenă sau hipertensiune arterială) și 10 pacienți care au fost diagnosticați greșit cu SM (majoritatea au avut migrenă). Trei evaluatori orbi au examinat trei leziuni alese la întâmplare din fiecare RMN. Această metodă a avut o specificitate de 0,98 pentru SM și o sensibilitate de 0,52. Cu toate acestea, studiul a demonstrat probleme cu fiabilitatea inter-evaluatorului.Dr. Solomon a colaborat mai târziu cu cercetătorii de la Universitatea din Pennsylvania pentru a dezvolta o tehnică de învățare automată care ar putea identifica semnul venei centrale. Când au aplicat tehnica pe cohorta extinsă de 40 de pacienți, a identificat semnul cu precizie cu o suprafață sub curbă de aproximativ 0,86. Semnul venei centrale poate fi un biomarker bun pentru SM, iar utilizarea acestei tehnici automate pentru a evalua imaginile RMN 3-T pare a fi aplicabilă clinic, a spus Dr.Solomon.
volumul talamic
atrofia talamică este frecventă în stadiile incipiente ale SM recurent-remisivă. Deși studiile au examinat modificările volumetrice ale creierului în migrenă, niciunul nu a examinat în mod specific volumul talamic, a spus Dr.Solomon.
el și colegii săi au folosit o metodă de segmentare automată pentru a analiza volumul talamic în cohorta lor de 40 de pacienți. Analiza varianței a indicat faptul că volumul talamic a fost semnificativ mai mic la pacienții cu SM, comparativ cu pacienții fără SM.când cercetătorii au folosit un volum talamic mai mic de 0,0077 ca limită, sensibilitatea și specificitatea tehnicii pentru diagnosticul SM au fost de 0,75.
datele recente sugerează că atrofia talamică în SM nu rezultă din leziuni talamice, ci din anomalii difuze ale materiei albe. Ca și semnul venei centrale, atrofia talamică poate reflecta fiziopatologia SM și ar putea fi încorporată în criteriile de diagnostic ale SM, a spus Dr.Solomon.
leziunile corticale
autopsia și studiile RMN au arătat că leziunile corticale sunt caracteristice SM, dar studiile RMN au sugerat că migrenele nu au în general leziuni corticale. Deși neurologii pot vedea aceste leziuni in vivo pe RMN 7-T, RMN 3-T nu este la fel de sensibil și face dificilă detectarea leziunilor corticale.
în 2017, Nakamura și colegii săi au descoperit că hărțile de raport ale RMN – ului 3-T ponderat T1 și T2, imagini care sunt dobândite în îngrijirea clinică de rutină pentru SM, ar putea identifica zonele de demielinizare corticală. Dr. Solomon și colegii au testat dacă această metodă ar putea distinge SM de migrenă. Ei au definit un scor z mai mic de 3 ca o indicație a densității scăzute a mielinei. Când au examinat cohorta de 40 de pacienți, au reușit să coreleze zonele cu scoruri z sub limită cu leziuni corticale care erau vizibile pe imagistica convențională. Tehnica distinge cu exactitate pacienții cu SM de pacienții cu migrenă.
niciuna dintre aceste tehnici imagistice emergente nu este 100% exactă. În viitor, însă, combinarea mai multor dintre aceste tehnici împreună cu testele biomarkerilor din sânge, cum ar fi microARN, ar putea distinge cu exactitate între SM și alte tulburări cu specificitate și sensibilitate ridicată, a concluzionat dr.Solomon.
—Erik Greb
lectură sugerată
Carmosino MJ, Brousseau KM, Arciniegas DB, Corboy JR. evaluările inițiale pentru scleroza multiplă într-un centru universitar de scleroză multiplă: rezultatele și rolul imagisticii prin rezonanță magnetică în sesizare. Arch Neurol. 2005;62(4):585-590.
Engell T. Un studiu clinico-pathoanatomic al diagnosticului de scleroză multiplă. Acta Neurol Scand. 1988;78(1):39-44.
Liu S, Kullnat J, Bourdette D, și colab. Prevalența imagisticii prin rezonanță magnetică a creierului care îndeplinește criteriile Barkhof și McDonald pentru diseminarea în spațiu în rândul pacienților cu cefalee. Mult Scler. 2013;19(8):1101-1105.
Nakamura K, Chen JT, Ontaneda D, și colab. Raportul ponderat T1-/T2 diferă în cortexul demielinat în scleroza multiplă. Ann Neurol. 2017;82(4):635-639.
Sati P, Oh J, Constable RT, și colab. Semnul venei centrale și evaluarea sa clinică pentru diagnosticul sclerozei multiple: o declarație de consens din partea Cooperativei de imagistică din America de Nord în scleroza multiplă. Nat Rev Neurol. 2016;12(12):714-722.
Solomon AJ, Klein EP, Bourdette D. „Nediagnosticarea” sclerozei multiple: provocarea diagnosticului greșit în MS.Neurologie. 2012;78(24):1986-1991.Solomon AJ, Schindler MK, Howard DB și colab. „Semnul central al navei” pe FLAIR 3T * RMN pentru diferențierea sclerozei multiple de migrenă. Ann Clin Transl Neurol. 2015;3(2):82-87.Solomon AJ, Watts R, Dewey BE, Reich DS. Evaluarea RMN a volumului talamic diferențiază SM de mimica obișnuită. Neurol Neuroimunol Neuroinflamm. 2017; 4 (5): e387.