peste jumătate din populația globală a fost infectată cu H. pylori, cea mai răspândită infecție bacteriană din lume (1, 2). Chiar și în țările dezvoltate, unde nivelurile globale de infecție au scăzut, medicii se confruntă cu rate ridicate de prevalență, care sunt și mai mari în rândul pacienților imigranți și dezavantajați din punct de vedere economic. Testarea serologică este o modalitate comună de a detecta H. anticorpii pylori, dar deoarece pacienții pot rămâne seropozitivi mulți ani după o infecție, nu sunt utili în determinarea bolii actuale. Cum pot fi luate deciziile de diagnostic și tratament?
patologia H. pylori
H. pylori este de obicei dobândită în copilărie. Dacă este lăsată netratată, aceasta persistă și rămâne transmisibilă pe toată durata de viață a pacientului (3, 4). Ratele de prevalență cresc odată cu vârsta, dar ratele mai mici ale infecției cu H. pylori la copii reflectă îmbunătățirile recente ale controlului și transmiterii la tineri. Transmiterea între membrii familiei este frecventă (1, 4), bunicii fiind o sursă comună de infecție (5).
simptomele infecției cu H. pylori includ inițial dureri la nivelul stomacului sau abdomenului superior. Bacteriile pătrund în mucoasa gastrică protectoare pentru a declanșa iritarea, invazia neutrofilelor și inflamația suprafeței gastrice, ducând la gastrită (6). Nu se știe ce parte a persoanelor expuse scapă sau suprimă inflamația activă, dar pentru cei cu colonizare persistentă, gastrita și secreția acidă au stabilit scena pentru complicații suplimentare (7).
la 10-20% dintre pacienții infectați, inflamația cronică și activă duce la dezvoltarea ulterioară a ulcerului peptic (6). Pentru pacienții cu secreție acidă intactă, H. pylori va fi mai abundent, iar inflamația țesuturilor va fi mai proeminentă în antrul gastric, cu mai puține bacterii și mai puțină inflamație în corpus (6). Acești pacienți sunt mai predispuși să dezvolte ulcere antrale și duodenale. Anterior, infecția cu H. pylori a fost responsabilă pentru 90% din ulcerele duodenale și 80% din ulcerele gastrice (1). În prezent, în țările dezvoltate, deși H. infecțiile cu pylori sunt în scădere, o parte din ce în ce mai mare a bolii ulcerului peptic este legată de utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (1, 8). Pacienții care iau în considerare terapia cu AINS pe termen lung trebuie testați pentru infecția cu H. pylori, deoarece combinația crește și mai mult riscul de dezvoltare a ulcerului (9). Această incidență în schimbare subliniază importanța diagnosticului corect al dispepsiei și ulcerațiilor pentru a diferenția boala cauzată de medicamente de boala cauzată de infecția cu H. pylori.
pacienții cu secreție scăzută de acid, în special cei care iau inhibitori ai pompei de protoni (IPP), pot dezvolta gastrită în stomac, cu ulcere care apar în cazul în care inflamația este cea mai severă (6). Complicațiile ulcerelor sunt grave, inclusiv sângerări, perforații și stricturi. Dacă ulcerele hemoragice sunt cauzate de H. pylori, există un risc ridicat de recurență; terapia cu antibiotice pentru eradicarea bacteriilor este de obicei reușită și reduce acest risc (6). Când secreția scăzută de acid permite inflamației să rămână activă cronic, pacienții pot dezvolta metaplazie și, în cele din urmă, cancere gastrice induse de inflamație. Gastrita atrofică este un precursor al cancerului gastric și scade și mai mult secreția acidă (10).
infecția generală cu H. pylori este asociată cu un risc crescut de 2-3 ori de cancer gastric sau limfom de tip limfoid (MALT) asociat mucoasei (1). Cancerele de stomac au fost anterior un tip comun de cancer în Statele Unite. În paralel cu scăderea incidenței H. infecțiile cu pylori, cancerele de stomac au scăzut și se estimează că sunt al 15-lea cel mai frecvent cancer din SUA. Cu toate acestea, ratele globale de supraviețuire de 5 ani sunt de numai 31%, iar 10.800 de persoane din SUA și peste 700.000 de persoane la nivel global mor anual din cauza cancerului de stomac (1, 9, 11). Pentru 35% dintre pacienții cu boală metastatică, supraviețuirea relativă de 5 ani este de numai 5% (11). Deoarece colonizarea H. pylori este cel mai mare factor de risc pentru cancerul de stomac (1) și deoarece bacteriile sunt clasificate ca fiind cancerigene de clasa I, diagnosticul infecției este important din punct de vedere clinic.
H. tratamentul cu pylori
capacitatea de a trata și vindeca infecțiile cu H. pylori cu antibiotice a revoluționat îngrijirea clinică a pacienților și a inversat tendințele bolii de lungă durată. Îmbunătățirea a ceea ce a fost o condiție de lungă durată, deteriorarea, eradicarea H. pylori scade inflamația și, dacă terapia este administrată înainte de apariția modificărilor atrofice, chiar și riscul de cancer poate fi practic eliminat (10).
există mai multe terapii care pot avea succes (12). Terapia triplă este utilizată pe scară largă și constă dintr-un IPP, amoxicilină și claritromicină timp de 10-14 zile (9). Terapia secvențială utilizează amoxicilină plus un IPP pentru primele 5 zile, apoi trece la o terapie triplă a unui IPP și a două antibiotice, cum ar fi claritromicina și tinidazolul (9). Eradicarea H. pylori devine din ce în ce mai dificilă datorită creșterii rezistenței tulpinilor de H. pylori la claritromicină, făcând aceste tratamente mai puțin eficiente (13). Studii recente arată că rezistența la claritromicină este de 32% în SUA și 50% în Japonia (4), în timp ce rezistența la metronidazol în Africa este de peste 90% (9). Ca urmare, orientările AGC 2017 sugerează utilizarea regimurilor de tratament fără claritromicină dacă ratele de rezistență locală depășesc 20% (3). Această rezistență a dus la dezvoltarea unei terapii cvadruple care utilizează un IPP, un produs de bismut și antibiotice precum metronidazol și tetraciclină timp de 10-14 zile (9). Cu toate acestea, pentru pacienții infectați cu H. pylori care sunt gravide, bismutul, tetraciclina și fluorochinolonele sunt potențiali teratogeni și trebuie evitați (9).
Din cauza rezistenței la antibiotice, încercările de a elimina H. pylori cu aceste regimuri au rate de eșec în creștere, iar eradicarea nu mai poate fi asumată. Eliminarea bacteriilor trebuie confirmată la 4 săptămâni după terminarea tratamentului, folosind un test precum un test antigen al scaunului, mai degrabă decât un test serologic (anticorpii împotriva H. pylori se formează în decurs de 3 săptămâni de la infectare) (9). Ghidurile recomandă testarea ulterioară la patru săptămâni după tratament, deoarece acest interval de timp permite oricărui supraviețuitor H. pylori să crească din nou la niveluri detectabile (3).
H. pylori diagnostic
Mai multe grupuri profesionale de Gastroenterologie au aprobat o abordare „Test-Treat-Test” care implică mai întâi utilizarea unui test de diagnostic neinvaziv pentru a determina dacă un pacient cu dispepsie este infectat cu H. pylori, tratament dacă infecția este prezentă, apoi testarea ulterioară pentru a confirma îndepărtarea bacteriilor (3, 7, 12). Pentru pacienți, acest lucru previne cheltuielile, inconvenientele și disconfortul endoscopiei. Pentru medici, diagnosticul poate fi rapid, iar terapia poate fi inițiată cu încredere.
infecțiile cu H. pylori și simptomele și inflamația asociate pot să se ceară și să scadă. Pacienții solicită de obicei îngrijiri medicale pentru simptome tulburătoare în timpul unei perioade de inflamație activă. Dacă testul de diagnostic H. pylori este pozitiv, aceștia ar trebui să primească tratament de eradicare pentru a preveni agravarea bolii și pentru a inversa și vindeca leziunile actuale. Orientările AGC 2017 indică faptul că, dacă un medic intenționează să testeze un pacient pentru H. pylori, atunci pacientul trebuie tratat dacă este pozitiv (3). Decizia fundamentală nu este dacă trebuie tratată, ci mai degrabă ce test ar trebui utilizat pentru a diagnostica o infecție activă.
teste pentru H. pylori se încadrează în două categorii principale: invazive și neinvazive. Testele invazive utilizează endoscopia ca mijloc de observare a leziunilor și de obținere a biopsiilor pentru histologie, testarea rapidă a ureazei, testele de reacție în lanț a polimerazei (PCR) și cultură. Testele neinvazive includ serologia pentru anticorpii direcționați de H. pylori, testele de respirație cu uree și testele antigenului scaunului.