Traheostomia 2: Gestionarea înțărcării unei traheostomii temporare

Introducere

majoritatea traheostomiilor sunt inserate ca măsură temporară de sprijin respirator. Mulți pacienți vor avea tubul îndepărtat, un proces cunoscut sub numele de decanulare, pe unitatea de îngrijire critică; cu toate acestea, programele de înțărcare pot avea loc la nivelul secției. Este vital ca personalul să fie competent și să aibă o înțelegere a procesului de înțărcare, a riscurilor și a accesoriilor de înțărcare, cum ar fi supapele de vorbire și capacele/bungurile de decanulare.

echipele multidisciplinare de traheostomie (MDT) pot gestiona procesul de înțărcare pentru traheostomii temporare, asigurându-se că planurile sunt sigure și ușor de gestionat, atât pentru pacient, cât și pentru personalul secției.

indicații

o traheostomie temporară este necesară pentru suportul respirator pe termen scurt și poate fi plasată fie chirurgical, fie percutanat. Acolo unde este posibil, este cea mai bună practică să se întâlnească pacientul preoperator pentru a discuta despre inserția tubului de traheostomie, nevoile de îngrijire a tubului de traheostomie și procesul de înțărcare/decanulare. Traheostomiile temporare pot fi efectuate electiv ca parte a unei proceduri planificate, de exemplu, în urma unor proceduri maxilo-faciale și ale urechii, nasului și gâtului. Acestea sunt, de asemenea, utilizate pentru a proteja căile respiratorii ale pacienților care nu pot înghiți și elimina propriile secreții și care sunt expuși riscului de aspirație; de exemplu, pacienții care au suferit un accident vascular cerebral sau leziuni cerebrale prezintă un risc deosebit.

infecție

pacienții cu traheostomie sunt mai susceptibili la infecții ale tractului respirator din cauza pierderii filtrării aerului prin nas-în special atunci când au un tub de traheostomie încătușat in – situ-iar tuburile temporare trebuie revizuite și îndepărtate în mod regulat, de îndată ce este sigur să facă acest lucru.

procesul de înțărcare

scopul programului de înțărcare este de a readuce treptat fluxul de aer în căile respiratorii superioare și de a restabili funcțiile fiziologice normale (Proiectul Național de siguranță a traheostomiei, 2013). Pacienții trebuie să fie înțărcați de traheostomie, dar decizia când să înceapă acest proces este greu de judecat (NTSP, 2013). Procesul de înțărcare este individual și poate dura zile, săptămâni sau, ocazional, luni pentru a finaliza. Este esențial ca furnizorii de servicii medicale să aibă orientări și diagrame privind înțărcarea și decanularea traheostomiei convenite la nivel local și o abordare multidisciplinară care să ofere sprijin continuu pacientului și personalului.

când indicațiile pentru tubul de traheostomie temporară au fost rezolvate, pacientul va fi evaluat de MDT și, dacă este cazul, va începe un program de înțărcare. Criteriile de evaluare sunt enumerate în caseta 1. Toate acțiunile și variațiile ar trebui să fie documentate în mod clar pe o diagramă de înțărcare a traheostomiei, care ar trebui să ofere îndrumări clare pentru programul de înțărcare. Consimțământul informat trebuie obținut întotdeauna, dacă este posibil, înainte de începerea oricărui aspect al programului de înțărcare a traheostomiei.

dacă există dificultăți cunoscute cu căile respiratorii ale pacientului, cum ar fi stenoza sau paralizia corzilor vocale, sau probleme anterioare cu decanularea, se recomandă revizuirea endoscopică a căilor respiratorii superioare înainte de începerea unui program de înțărcare; pacientul trebuie monitorizat îndeaproape odată ce începe un program. Contraindicațiile pentru înțărcare sunt prezentate în caseta 2.

considerații de înțărcare

dimensiunea tubului de traheostomie

pacienții cu un tub mare, de exemplu, un OD de 9 mm (Diametrul exterior) încătușat, trebuie să coboare la dimensiunea următoare (8,5/8 mm OD încătușat, în funcție de producător) și apoi să repete după cum este necesar până când au ajuns la OD de 7,5 mm pentru bărbați și od de 6,5 mm pentru femei. Ajutoarele de înțărcare, utilizate pentru etanșarea capătului tuburilor, sunt potrivite numai cu aceste dimensiuni mai mici. Tuburile mici creează un spațiu între tub și trahee, permițând aerului să ocolească tubul și să treacă prin căile respiratorii superioare atunci când ajutoarele de înțărcare sunt la locul lor (ntsp, 2013).

deflația manșetei

odată ce un tub de traheostomie de dimensiuni adecvate este în poziție, deflațiile manșetei de încercare pot începe. Este important să rețineți că atunci când un tub de traheostomie cu manșetă a fost in situ pentru o perioadă de timp, reintroducerea fluxului de aer în căile respiratorii superioare la deflația manșetei poate provoca iritații, tuse constantă și suferință pacientului (NTSP, 2013). Timpul inițial de deflație a manșetei va depinde de răspunsul pacientului.

o tehnică sincronizată de deflație a manșetei trebuie utilizată de fiecare dată când manșeta este dezumflată și necesită doi practicieni competenți. Pe măsură ce manșeta este dezumflată folosind o seringă de 10 ml, aspirația este administrată prin tubul de traheostomie pentru a îndepărta orice secreție care vine de deasupra manșetei în trahee. Dacă pacientul are un tub de traheostomie cu un port subglotic, acesta trebuie aspirat și înainte de deflația manșetei pentru a îndepărta secrețiile de deasupra manșetei. Când se utilizează un tub cu manșetă standard, aspirația orală trebuie efectuată înainte de deflația manșetei (pentru informații suplimentare despre tipurile de tuburi, vezi partea 1, Everitt, 2016). Monitorizarea continuă a nivelurilor de saturație a oxigenului este esențială, deoarece acestea pot scădea în timpul procesului de înțărcare. Nivelurile de saturație a oxigenului trebuie menținute la nivelurile țintă identificate de MDT. Oxigenul trebuie administrat dacă este necesar la rata prescrisă.

utilizarea tubului netăiat

când pacientul este capabil să tolereze dezumflarea manșetei timp de 24 de ore, tubul de traheostomie poate fi înlocuit cu un tub de traheostomie netăiat pentru a permite mai mult aer să ocolească tubul și să intre în laringe. Ajutoarele de înțărcare, cum ar fi capacele/bungurile de decanulare (Fig 1, atașate), pot fi apoi utilizate pentru a sigila complet capătul tubului de traheostomie; dacă pacientul se descurcă cu capacul/bungul, atunci tubul de traheostomie poate fi îndepărtat cu acordul MDT.

dacă se ia decizia de a continua utilizarea unui tub cu manșetă, este important să verificați dacă manșeta este complet dezumflată înainte de a utiliza un capac / bung sau alt dispozitiv, cum ar fi o supapă de vorbire, altfel pacientul nu va putea respira și acest lucru ar putea duce la deces.

crearea vorbirii

un tub de traheostomie umflat cu manșetă va împiedica aerul să intre în laringe și să treacă prin corzile vocale; ca urmare, pacienții nu pot vorbi. Pacienții pot folosi un deget pentru a-și bloca tubul de traheostomie pentru a permite vorbirea în perioadele de deflație a manșetei; acest lucru poate ajuta, de asemenea, MDT să decidă dacă sunt capabili să înceapă un program de înțărcare. Dacă pacientul se luptă cu ocluzia degetului, nu este pregătit să înceapă să utilizeze supape de vorbire și poate fi necesară o revizuire repetată a căilor respiratorii superioare înainte de deflațiile manșetei de încercare.

utilizarea ajutoarelor, cum ar fi supapele de vorbire, poate ajuta pacienții să vocalizeze (Fig 2, atașat). Aceste supape sunt „într-un fel” și permit inspirarea aerului prin tubul de traheostomie; la respirația exterioară, supapa se închide și aerul este expirat prin căile respiratorii superioare. Utilizarea supapelor de vorbire poate determina pacientul să se obosească ușor din cauza efortului necesar pentru a forța aerul expirat prin trahee. Acest lucru ar trebui luat în considerare în programul de înțărcare, iar perioadele de utilizare a supapei de vorbire au crescut treptat. Supapele de vorbire trebuie îndepărtate dacă există desaturație de oxigen, detresă respiratorie, oboseală și dacă pacientul solicită îndepărtarea valvei (St George ‘ s Healthcare Trust, 2012). Pentru informații suplimentare despre supapele de vorbire, a se vedea partea 3.

înțărcare nereușită

un program de înțărcare poate eșua cu deflația inițială a manșetei sau când se încearcă decanularea. Pacienții pot tuse continuu după deflația manșetei, nivelul lor de saturație a oxigenului scade și devin în dificultate. Dacă se întâmplă acest lucru, programul de înțărcare trebuie întrerupt imediat și trebuie efectuată o reevaluare a TMD. Aceasta poate include o evaluare endoscopică repetată a căilor respiratorii superioare și evaluări respiratorii suplimentare.

Decanularea

Decanularea trebuie efectuată numai atunci când pacientul a finalizat cu succes programul de înțărcare și MDT au confirmat că este sigură îndepărtarea tubului de traheostomie. Punctele cheie pentru decanulare sunt prezentate în caseta 3.

îngrijire Post-decanulare

odată ce tubul de traheostomie a fost îndepărtat, locul stomiei trebuie curățat cu clorură de sodiu 0,9% și uscat și un pansament ocluziv aplicat în conformitate cu politica locală. Dacă s-au folosit suturi pentru a ține tubul in situ, acestea trebuie îndepărtate. Pansamentul trebuie schimbat zilnic, dar poate necesita reaplicare frecventă în perioada inițială, deoarece presiunea aerului expirat asupra pansamentului de la deschiderea stomiei poate determina pierderea acestuia. Observați site-ul pentru semne de infecție.stoma poate dura două până la șase săptămâni pentru a se vindeca, dar ocazional o mică fistulă traheală-cutanată poate fi prezentă câteva săptămâni mai târziu și poate fi necesară închiderea chirurgicală. Odată ce site-ul s-a vindecat complet, pacientul va rămâne cu o cicatrice mică.

pacientul trebuie să apese pe pansament direct peste stomă atunci când vorbește sau tușește pentru a ocluza stoma complet și pentru a reduce aerul expirat care trece prin stomă, permițând pacientului să aibă o voce mai puternică și tuse și să ajute stoma să se vindece.

îngrijire psihologică

atingerea stadiului de înțărcare este un punct major în procesul de recuperare, deoarece pentru mulți pacienți și rude restricțiile tubului de traheostomie înlocuiesc orice alte probleme medicale sau diagnostice pe care le au. Un program de înțărcare de succes înseamnă că restricțiile sociale și de comunicare sunt ridicate atât pentru pacient, cât și pentru rudele acestora. Griffiths și colab (2005) au constatat că o bună gestionare a unui pacient cu traheostomie, atât în spital, cât și în comunitate, are un impact semnificativ asupra calității vieții.

mulți pacienți care au un tub de traheostomie sunt conștienți de imaginea corporală modificată; acest lucru poate provoca un sentiment de izolare socială și un sentiment de reclusivitate. Îndepărtarea tubului de traheostomie restabilește un sentiment de normalitate, atât fiziologic, cât și psihologic. Cu toate acestea, la începerea unui program de înțărcare, pacienții pot deveni extrem de anxioși și îngrijorați că nu vor putea respira fără tub. Aceasta este o problemă specială pentru pacienții care au avut încercări eșuate de decanulare. Prin urmare, este important ca practicienii să discute fiecare etapă a programului de înțărcare cu pacientul și orice temeri sau preocupări pe care le au. Întâlnirile MDT sunt utile pentru a actualiza familia și pacientul planurilor și pentru a le permite să pună întrebări sau să ridice îngrijorări. Este responsabilitatea comună a tuturor membrilor MDT să dezvolte o relație de încredere cu pacienții și rudele/îngrijitorii acestora.Hashmi et al (2010) a constatat că imaginea de sine la pacienții supuși traheostomiei elective ar putea fi îmbunătățită folosind o evaluare psihologică preoperatorie. O scădere a sănătății mintale postoperator a fost atribuită agravării stimei de sine. Studiul a subliniat, de asemenea, că pacienții care au suferit o inserție neplanificată de traheostomie au prezentat atât declin mental, cât și fizic postoperator.

concluzie

o abordare multidisciplinară a înțărcării traheostomiei va asigura convenirea și punerea în practică a unor programe sigure și adecvate. MDT oferă, de asemenea, analize de rutină ale progresului pacienților și face modificări la programe, după cum este necesar. Asistenții medicali implicați în procesele de înțărcare și decanulare trebuie să aibă abilități adecvate pentru a îngriji pacienții traheostomizați și pentru a răspunde preocupărilor lor și schimbărilor în starea lor clinică. Evaluările psihologice ar trebui utilizate în evaluările preoperatorii elective ca punct de referință.