Transplant de celule hematopoietice autologe

tabelul II.

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes	supresie imună prelungită, tulburare limfo-proliferativă legată de virusul Epstein Barr
melfalan	greață, toxicitate pulmonară	neuropatie periferică

faza de Transplant a celulelor stem autologe crioprezervate

după terminarea regimului preparativ, există o zi sau mai mult de așteptare înainte de reinfuzia celulelor stem din sângele periferic. Această întârziere permite eliminarea oricărui metabolit activ al medicamentului, astfel încât celulele reinfuzate să nu fie rănite de niciun medicament rămas.

toxicitatea minimă este asociată cu perfuzia. Acestea includ dureri de cap, greață și amețeli. Această amețeală este legată mai mult de dimetil sulfoxidul crioprotector utilizat pentru stocarea celulelor de la majoritatea pacienților supuși transplantului autolog, decât de perfuzie.

ce alte terapii sunt utile pentru reducerea complicațiilor?

faza de îngrijire de susținere

după administrarea regimului preparativ și în timpul și după transplantul de măduvă, toți pacienții necesită o atenție strictă la complicațiile legate de bolile infecțioase, secundare neutropeniei. Durata neutropeniei după transplant crește riscul de a complica infecțiile.

pacienții supuși transplantului alogen complet necesită de obicei o izolare mai strictă, în timp ce pacienții supuși transplantului autolog au nevoie de o protecție mai puțin riguroasă. Cu disponibilitatea unor antiemetice mai eficiente, porțiuni ale transplantului pot fi acum efectuate în ambulatoriu, în special la pacienții cu mielom.

Faza neutropenică

aproape toți pacienții supuși transplantului vor dezvolta febră, adesea cu culturi sanguine pozitive, în termen de 7 zile de la neutropen. Sepsisul este de obicei cauzat de bacterii enterice sau de cele găsite pe piele, iar alegerile antibiotice se bazează pe evaluarea inițială și pe rezultatele culturilor de sânge. Antibioticele alese sunt continuate până când numărul de neutrofile începe să crească (mai mare de 500K/unktil).

prevenirea infecțiilor fungice

pentru pacienții care se așteaptă să aibă neutropenie prelungită, se utilizează diferite metode de profilaxie antifungică, inclusiv fluconazol oral (Diflucan; 200 mg de două ori pe zi) sau voriconazol (Vfend; 200 mg IV sau PO de două ori pe zi). Utilizarea formulărilor lipozomale de amfotericină B (Ambisom, Abelcet) sau caspofungină (Cancidas) a îmbunătățit siguranța și a redus toxicitatea terapiei antifungice și este deosebit de utilă la pacienții cu compromis renal.

mucozita, greața și anorexia

toxicitatea asociată regimului duce adesea la mucozită orală severă, greață și anorexie. Pacienții necesită adesea nutriție parenterală suplimentară pentru a menține un aport caloric adecvat în această perioadă. Din cauza mucozitei, hrănirea enterală nu este de obicei folosită, iar nutriția parenterală totală este menținută până când pacienții sunt capabili să mănânce.

studiile explorează agenți noi care ar putea preveni mucozita severă sau accelera vindecarea, cu factorul de creștere recombinant al keratinocitelor (palifermin), care s-a dovedit a reduce această complicație, în urma schemelor de transplant autolog pe bază de iradiere corporală totală.

reactivarea orală a virusului herpes simplex

aproape toți pacienții seropozitivi pentru virusul herpes simplex (HSV) vor avea o reactivare a virusului, care poate accentua durerea și disconfortul oral după BMT. Pentru a preveni această problemă, majoritatea programelor de transplant utilizează aciclovir la o doză de 250 mg/m2 tid în timpul fazei neutropenice.

ce este sindromul de grefare și cum ar trebui gestionat?

acesta este un sindrom prost înțeles de febră, erupții cutanate, infiltrate pulmonare, tuse și dificultăți de respirație care apar chiar înainte sau în momentul creșterii numărului de celule albe. Este cel mai bine gestionat prin utilizarea corticosteroizilor, evaluând în același timp pacientul pentru orice cauze infecțioase ale febrei. Simptomele răspund de obicei rapid la tratament, iar medicația poate fi redusă în câteva zile, până la săptămâni.

suport pentru transfuzii

toți pacienții vor necesita atât globule roșii, cât și trombocite proporțional cu durata pancitopeniei. Nivelurile de trombocite sunt menținute peste 10.000 până la 15.000 din cauza complicării sângerării de la mucozită, deși, în unele cazuri, un prag mai mic este fezabil. Pacienții nu mai primesc transfuzii de granulocite decât dacă au sepsis necontrolat cu culturi de sânge pozitive.

toate produsele din sânge sunt iradiate pentru a preveni grefarea celulelor limfoide și sunt adesea filtrate, pentru a reduce citomegalovirusul (CMV) sau aloimunizarea și reacțiile febrile. Majoritatea pacienților primesc produse de fereză plachetară donatoare unice, care ar putea fi necesar să fie antigen leucocitar uman asortat dacă pacienții prezintă dovezi de refractare la transfuzie (adică dacă nivelul trombocitelor nu crește după transfuzie).

care sunt infecțiile tardive care apar după transplantul autolog și cum pot fi prevenite?

infecțiile târzii după BMT sunt cauzate de imunitatea celulară și umorală afectată. Cei mai frecvenți agenți patogeni tardivi includ pneumonia Pneumocystis carinii, virusul varicelo-zosterian și bacteriile încapsulate.

• profilaxia P. carinii

toți pacienții supuși transplantului necesită profilaxie împotriva infecției cu P. carinii. Acest lucru poate fi realizat cu unul comprimat trimetoprim-sulfametoxazol cu dublă rezistență bid de două ori pe săptămână, odată ce hematopoieza a fost restabilită. Alternativ, atovaquone (Mepron; 750 mg bid) a fost utilizat și este continuat timp de 2 până la 3 luni transplant post-autolog.

• prevenirea herpesului zoster în absența profilaxiei

– aproximativ 40% dintre pacienți vor dezvolta infecție cu herpes zoster (fie dermatomală, fie diseminată), care este adesea tratată cu aciclovir oral sau IV. Un pacient se poate plânge de dureri localizate severe timp de câteva zile înainte de apariția erupției cutanate. Utilizarea valaciclovirului (Valtrex) timp de 1 an după BMT poate reduce sau întârzia riscul de reactivare a herpesului zoster după BMT alogen.

• profilaxia bacteriană

– deși mulți pacienți cu GVHD cronică în urma transplantului alogen dezvoltă un sindrom de imunodeficiență severă însoțitor care îi lasă susceptibili la infecții cu bacterii încapsulate, în principal în sinusuri și plămâni, acest lucru nu este în general cazul la pacienții supuși transplantului autolog.

• infecția cu CMV

– Din punct de vedere istoric, pneumonia interstițială CMV a fost responsabilă pentru aproximativ 15 până la 20% din decesele pacienților după BMT alogen, dar este distinct rară după transplantul autolog. Astfel, pacienții nu necesită screening sau profilaxie pentru acest virus după transplantul autolog.

factorii de creștere

factorii de creștere și-au găsit cea mai semnificativă utilizare în accelerarea recuperării hematopoietice după reinfuzia autologă a celulelor stem. Studiile clinice în transplantul alogen nu au arătat un avantaj pentru utilizarea lor, probabil datorită medicamentelor imunosupresoare, cum ar fi metotrexatul, utilizate pentru prevenirea GVHD.

studiile susțin utilizarea G-CSF sau a factorului de stimulare a coloniilor granulocitare-macrofage (GM-CSF; sargramostim ) după transplantul de celule hematopoietice autologe, deși impactul acestor factori de creștere asupra accelerării recuperării hematopoietice, dincolo de cel obținut prin utilizarea celulelor stem autologe amorsate, nu este clar.

medicamente eritropoietice

epoetina alfa (Epogen, Procrit) sau darbepoetina alfa (Aranesp) este uneori utilizată eficient la pacienții cu anemie persistentă după transplant.

Managementul recidivei

pacienții care dezvoltă mielodisplazie după transplantul autolog (7 până la 10%) pot fi adesea tratați cu succes cu transplant alogen de intensitate redusă (donator înrudit sau fără legătură) pentru a restabili hematopoieza normală și a vindeca sindromul mielodisplazic.

ce ar trebui să spui pacientului și familiei despre prognostic?

care sunt problemele pe termen lung în urma transplantului autolog?

pentru pacienții supuși transplantului de celule stem autologe, problema majoră pe termen lung este riscul de recidivă și mielodisplazie, dar modificările libidoului, disfuncției sexuale și infertilității ar trebui, de asemenea, abordate pentru a ajuta pacienții să obțină o bună calitate a vieții pe termen lung.

pacienții supuși transplantului alogen au probleme similare pe termen lung, dar au și efecte majore pe termen lung legate de GVHD cronic și complicațiile legate de imunosupresie, în special infecția.

în plus, pacienții supuși transplantului alogen sau autolog prezintă un risc mai mare de a doua malignitate și, prin urmare, studiile de screening agresive ar trebui să facă parte din îngrijirea tuturor supraviețuitorilor pe termen lung ai transplantului.

a doua malignitate după HCT

pacienții supuși transplantului sunt expuși riscului de a dezvolta un al doilea cancer. Pentru cei supuși transplantului autolog, în special pentru tratamentul limfomului și limfomului Hodgkin, cel mai frecvent cancer este mielodisplazia/LMA, care apare la până la 10% dintre pacienți, de obicei în decurs de 3 până la 7 ani de la transplant.

factorii de risc pentru dezvoltarea mielodisplaziei / AML după transplant includ numărul de tratamente anterioare de chimioterapie și radioterapie, medicamente specifice, cum ar fi agenți de alchilare sau inhibitori de topoizomerază, dificultăți în mobilizarea celulelor stem, citopenii persistente după transplant și utilizarea TBI în regimul preparativ de transplant. Toți pacienții trebuie supuși unui screening citogenetic al măduvei înainte de colectarea celulelor stem și trebuie urmăriți pentru această complicație după recuperarea după transplant.

pacienții supuși transplantului autolog sau alogen sunt, de asemenea, expuși riscului de dezvoltare a tumorilor solide până la 20 de ani după transplant. Riscul este mai mare la pacienții care primesc un transplant alogen. Cele mai frecvente tumori sunt legate de piele, dar au fost observate atât tumori comune (sân, plămân și colon), cât și tumori mai puțin frecvente (sarcom). Ca parte a urmăririi lor pe termen lung, toți pacienții necesită screening pentru această complicație pentru a diagnostica cancerul în stadiul incipient.

„ce se întâmplă dacă” scenarii.

N/A

Fiziopatologie

N/a

ce alte manifestări clinice mă pot ajuta să diagnostichez transplantul de celule hematopoietice autologe?

N/a

ce alte studii de laborator suplimentare pot fi comandate?

după transplant, în funcție de boală, pacienții trebuie să facă o examinare radiografică și a măduvei pentru a restabili pacientul și a determina dacă a fost obținută o remisiune și au fost făcute planuri pentru tratamentul și urmărirea post-transplant.

care sunt dovezile?

Rajkumar, SV. „Mielom multiplu: Actualizare 2012 privind diagnosticul,stratificarea riscurilor și gestionarea”. Sunt J Hematol.. vol. 87. 2012. PP. 78-88.

Giralt, S. „transplantul de celule Stem pentru mielomul multiplu: starea actuală și viitoare”. Hematologie Am Soc Hematol Educ Program.. vol. 2011. 2011. PP. 191-196.

Jimenez-Zepeda, VH, Mikhael, J, Winter, A. „al doilea transplant autolog de celule stem ca terapie de salvare pentru mielomul multiplu: Impact asupra supraviețuirii fără progresie și globale”. Transplant De Măduvă De Sânge Biol.. 2011; noiembrie. 4. Krishnan, a, Pasquini, Mc, Logan, B. „Transplant de celule stem hematopoietice autologe urmat de transplant de celule stem hemopoietice alogene sau autologe la pacienții cu mielom multiplu (BMT CTN 0102): un studiu de atribuire biologică de fază 3”. Lancet Oncol.. vol. 12. 2011. PP. 1195-1203.

Colpo, a, Hochberg, e, Chen, YB. „Starea actuală a transplantului de celule stem autologe în limfomul Hodgkin recidivat și refractar”. Oncolog.. 2011; decembrie. 30.

Mounier, n, Canals, C, Gisselbrecht, C. „Terapia cu doze mari și transplantul de celule stem autologe în prima recidivă pentru limfomul difuz cu celule B mari în era Rituximab: o analiză bazată pe date din Registrul European de transplant de sânge și măduvă”. Transplant De Măduvă De Sânge Biol.. 2011; Oct. 17.

Khera, N, depozit, B, flori, mă. „Efecte tardive nonmaligne și starea funcțională compromisă la supraviețuitorii transplantului de celule hematopoietice”. J Clin Oncol.. vol. 30. 2012. PP. 71-77.

Sun, Cl, Francisco, l, Baker, KS, Weisdorf, DJ, Forman, SJ, Bhatia, S. „Rezultate psihologice Adverse la supraviețuitorii pe termen lung ai transplantului de celule hematopoietice: un raport din studiul supraviețuitorului transplantului de măduvă osoasă (BMTSS)”. Sânge.. vol. 118. 2011. PP. 4723-4731.

Forman, SJ, Nakamura, R, Pazdur, R, Wagman, LD, Camphausen, KA, Hoskins, WJ. „Transplantul De Celule Hematopoietice”. Managementul cancerului: o abordare multidisciplinară. 2010. PP. 904-923.