VOL: 101, ISSUE: 25, PAGE NO: 38
Debra Fairley, MSc, post Grad Cert, BSC, RGN, este consultant de asistență medicală critică
Jake Timothy, FRCS, FRCS (SN), MBBS, Eans Partea A, este consultant neurochirurg; Juliette Cosgrove, Post Grad Dip, MA, BSc, RGN, este consultant asistent medical critic; evaluarea nivelului de conștiență al unui pacient este o componentă esențială a unui examen neurologic, care se efectuează de obicei alături de o evaluare a dimensiunii și reacției pupilei, a semnelor vitale și a semnelor neurologice focale la nivelul membrelor.
Glasgow coma scale, dezvoltat de Teasdale și Jennett (1974), este cel mai utilizat instrument de evaluare pentru măsurarea nivelului de conștiință al pacientului. Este metoda favorizată de Leeds Teaching Hospitals NHS Trust și acest articol prezintă liniile directoare pe care trustul le-a dezvoltat pentru a-și standardiza practica și pentru a minimiza orice posibilitate de interpretare greșită.
metode de evaluare
Scala Glasgow coma se bazează pe trei aspecte ale comportamentului pacientului – deschiderea ochilor, răspunsul verbal și răspunsul motor (Tabelul 1). Se aplică un scor pentru fiecare categorie și apoi se adaugă pentru a da o valoare totală cuprinsă între 3 și 15. Pe lângă calcularea unui scor total Glasgow coma (GCS), un scor pentru fiecare dintre cele trei componente trebuie calculat și înregistrat separat.
Scala originală Glasgow coma a inclus 14 puncte (Teasdale și Jennett, 1974). Doi ani mai târziu, autorii au introdus o distincție între flexia normală și cea anormală, mărind cel mai bun răspuns motor cu un punct (Teasdale și Jennett, 1976). Punctul suplimentar a fost introdus deoarece semnificația dintre flexie și flexie anormală a ajutat la evaluarea prognosticului pacientului.
Leeds Teaching Hospitals NHS Trust utilizează scara de 15 puncte. Un sondaj telefonic recent al unui&e spitale a arătat că unii folosesc încă scara mai veche de 14 puncte (Wiese, 2003).
deși niciuna dintre scale nu este greșită, este important ca răspunsul clinic real să fie comunicat mai degrabă decât să se dea pur și simplu un număr. Acest lucru permite asistenților medicali să elaboreze GCS indiferent de scara utilizată.
evaluarea pacientului
următoarele sunt puncte importante de reținut atunci când se evaluează nivelul de conștiență al unui pacient folosind Scala comă Glasgow și se calculează un GCS:
– brațele oferă o gamă mai largă de răspunsuri și, din acest motiv, sunt întotdeauna observate folosind Scala comă Glasgow. Reflexele spinale pot determina brațele sau picioarele să se flexeze rapid ca răspuns la durere și nu trebuie interpretate ca răspuns;
– înregistrați întotdeauna cel mai bun răspuns al brațului. Dacă răspunsul motorului este diferit pe fiecare parte, se utilizează răspunsul mai bun;
– răspunsurile trebuie înregistrate pe diagrama de observare a pacientului cu cerneală neagră. Modificările funcției neurologice, răspunsului pupilei sau GCS trebuie înregistrate în documentația medicală relevantă, inclusiv data, ora și semnătura;
– deoarece GCS este o evaluare a nivelului de conștiență, acesta nu poate fi determinat cu exactitate la pacienții cărora li se administrează anestezice. În cazul în care se utilizează anestezie, evaluarea neurologică ar trebui să se concentreze asupra răspunsurilor elevilor;
– unele medicamente pot afecta reacția pupilară și efectele oricărui medicament prescris trebuie luate în considerare la efectuarea unei evaluări a elevului;
– un GCS poate fi încă determinat la un pacient sedat, deși trebuie remarcat faptul că scorul obținut ar putea să nu fie o reflectare exactă a ceea ce este capabil pacientul. În unitățile de terapie intensivă neurochirurgicală și de dependență ridicată, GCS-ul unui pacient trebuie evaluat la predarea verbală sau la începutul unei schimbări de către ambele asistente (în același timp) pentru a evita interpretarea greșită și a facilita continuitatea;
– când un pacient cu un nivel de conștiență afectat este transferat într – o altă secție sau departament, cum ar fi recuperarea sau UTI, un GCS trebuie evaluat atât de asistenta care însoțește pacientul, cât și de asistenta care primește pacientul (în același timp) pentru a evita interpretarea greșită și pentru a facilita continuitatea evaluării;
– deși Scala Glasgow coma trebuie comunicată folosind componentele sale individuale, un scor de la 3-15 poate fi utilizat pentru a rezuma scala. O deteriorare a unui punct al răspunsului motor sau a unui punct al răspunsului verbal sau o deteriorare generală a două puncte este semnificativă din punct de vedere clinic și trebuie raportată personalului medical.
evaluarea răspunsului la deschiderea ochilor
dacă ochii unui pacient sunt închiși ca urmare a umflăturii sau din cauza fracturilor faciale, acest lucru este înregistrat ca ‘C’ pe diagramă. Deschiderea ochilor este lipsită de sens în aceste circumstanțe.
deschiderea spontană a ochilor
este important să se excludă posibilitatea ca un pacient să adoarmă înainte de a începe evaluarea deschiderii ochilor. Deschiderea spontană a ochilor este înregistrată atunci când se observă că un pacient este treaz cu ochii deschiși. Această observație se face fără niciun discurs sau atingere. Deschiderea spontană a ochilor este alocată unui scor de patru.
deschiderea ochilor la vorbire
dacă nu există o deschidere spontană a ochilor, deschiderea ochilor la vorbire este înregistrată atunci când un pacient își deschide ochii la comenzi puternice și clare. Deschiderea ochilor la vorbire este alocată unui scor de trei.
deschiderea ochilor la durere
dacă nu există o deschidere a ochilor la comenzi clare, deschiderea ochilor la durere poate fi evaluată. Acest lucru poate fi înregistrat dacă un pacient își deschide ochii la un stimul dureros – presiunea vârfului degetului și presiunea supraorbitală a creastei sunt cele două metode cele mai frecvent utilizate.
deși s-ar putea argumenta că presiunea supraorbitală a creastei ar putea determina pacienții să grimasă și să-și țină ochii închiși, presiunea vârfului degetelor ar putea duce la interpretarea greșită a răspunsului de deschidere a ochilor din cauza altor factori complicatori, cum ar fi hemipareza și leziunea înaltă a măduvei spinării. De asemenea, răspunsul provocat de presiunea degetelor poate fi interpretat greșit ca un răspuns motor, în special atunci când sunt luate în considerare problemele asociate cu localizarea și retragerea durerii. Deschiderea ochilor la durere este alocată unui scor de două.
nici unul
o înregistrare a ‘Nici unul’ trebuie făcută atunci când nu se observă niciun răspuns la un stimul dureros. O lipsă totală de deschidere a ochilor are un scor de unu.
un pacient cu mușchi oculari flasc poate sta cu ochii deschiși tot timpul. Acesta nu este un răspuns adevărat de excitare și ar trebui înregistrat ca răspuns fără deschidere a ochilor și alocat un scor de unul. Un astfel de răspuns nu trebuie documentat ca deschidere spontană a ochilor.
evaluarea celui mai bun răspuns verbal
dacă un pacient are un tub endotraheal sau un tub de traheostomie in situ, acesta este înregistrat ca ‘T’ în graficul ‘fără răspuns’ și i se alocă un scor de unu.
dacă un pacient este disfazic, cel mai bun răspuns verbal nu poate fi determinat cu exactitate. Acesta este înregistrat ca’ D ‘în graficul de la’ No response ‘ și i se alocă un scor de unu.
orientați
pentru a fi clasificați ca orientați, pacienții trebuie să poată identifica
:- cine sunt;
– unde se află;
– luna sau anul.
toate cele trei componente trebuie identificate corect pentru ca un pacient să fie clasificat ca orientat. Un astfel de pacient are un scor de cinci.
confuz
un pacient este clasificat ca confuz atunci când una sau mai multe dintre întrebările de mai sus au răspuns incorect. Un pacient care este confuz are un scor de patru.
cuvinte nepotrivite
un pacient este clasificat ca folosind cuvinte nepotrivite atunci când schimbul de conversație este absent, adică tinde să folosească cuvinte unice mai mult decât propoziții. Înjurăturile sunt, de asemenea, frecvente. Unui pacient care folosește cuvinte necorespunzătoare i se alocă un scor de trei.
sunete de neînțeles
un pacient este clasificat ca folosind sunete de neînțeles atunci când cuvintele și vorbirea lui nu pot fi identificate.
un pacient poate mormăi, gemea sau țipa. Un pacient care face sunete incomprehensibile are un scor de două.
None
o înregistrare a ‘none’ trebuie făcută atunci când pacientul nu răspunde verbal la stimuli verbali sau fizici. O lipsă de răspuns verbal este alocată unui scor de unul.
evaluarea celui mai bun răspuns motor
ascultarea comenzilor
capacitatea pacientului de a asculta comenzile este evaluată cerându-i să apuce și să dea drumul degetelor evaluatorului (ambele părți trebuie evaluate). Pacientul trebuie să se prindă și să se ungă pentru a reduce o acțiune reflexă. Dacă există vreo îndoială, pacientul trebuie rugat să-și ridice sprâncenele. Un pacient care se supune comenzilor atinge un scor de șase.
localizarea durerii
dacă pacientul nu răspunde la comenzile verbale, acesta trebuie evaluat pentru răspunsul la un stimul dureros. Este important să se facă diferența între localizarea la durere și flexia la durere: localizarea este un răspuns intenționat și o indicație a unei funcții mai bune a creierului; flexia nu este văzută ca un răspuns intenționat și poate fi o acțiune reflexă. Presiunea supraorbitală a crestei este considerată a fi cea mai fiabilă și eficientă tehnică pentru a distinge localizarea de flexie sau flexie anormală, deoarece răspunsul observat la această metodă este mai puțin probabil să fie interpretat greșit.
un stimul dureros este aplicat pe creasta supraorbitală pentru a stimula nervul supraorbital. În prezența fracturilor faciale sau a umflăturii oculare grosiere, ciupirea lobului urechii este mai favorabilă decât aplicarea presiunii supraorbitale a creastei.Pentru a fi clasificat ca localizator al durerii, un pacient trebuie să-și miște mâna până la punctul de stimulare, aducând mâna dincolo de bărbie și peste linia mediană a corpului. Unui pacient care se localizează la durere i se alocă un scor de cinci.
răspuns normal de flexie
într-un răspuns normal de flexie la durere, nu se observă localizarea durerii. Acest lucru este înregistrat atunci când, ca răspuns la un stimul dureros, un pacient își îndoaie brațele la cot. Este un răspuns rapid (asemănat cu retragerea de la atingerea a ceva fierbinte) și este asociat cu răpirea umărului. Un pacient care are un răspuns de flexie la durere are un scor de patru.
flexie anormală
flexia anormală este înregistrată atunci când, ca răspuns la un stimul dureros, cotul pacientului se flexează. Se caracterizează prin rotație internă și aducție a umărului și flexia cotului. Este un răspuns mult mai lent decât flexia normală și poate fi însoțit de flexia spastică a încheieturii mâinii. Un pacient care prezintă flexie anormală la durere are un scor de trei.
extensia la durere
extensia la durere este înregistrată atunci când nu există o flexie anormală la stimulul dureros. Un pacient prezintă îndreptarea articulației cotului, adducția și rotația internă a umărului și rotația interioară și flexia spastică a încheieturii mâinii. Un pacient care are extensie la durere este alocat un scor de două.
niciunul
nu se înregistrează niciun răspuns motor atunci când nu există răspuns la un stimul dureros. Nici un răspuns motor nu este alocat un scor de unul.
răspunsurile elevilor
observațiile neurologice focale sunt folosite pentru a localiza boala cerebrală într-o anumită zonă a creierului. Dovezile anomaliilor focale pot coexista sau nu cu dovezi ale funcției cerebrale difuze. Dimensiunea pupilei și reacția la lumină sunt observații neurologice importante.
elevii normali sunt rotunzi și de dimensiuni egale. Dimensiunea medie este de 2-5mm în diametru. O scară milimetrică este utilizată pentru a estima dimensiunea fiecărui elev.
forma fiecărui elev trebuie înregistrată. Formele anormale ale pupilei pot fi descrise ca ovoidale, gaura cheii sau neregulate.
reacția la lumină
când lumina este luminată în ochi, pupila trebuie să se strângă imediat. Retragerea luminii ar trebui să producă o dilatare imediată și rapidă a pupilei.
aceasta se numește reflexul luminii directe. Introducerea luminii într-un elev ar trebui să determine o constricție similară să apară simultan în celălalt elev. Când lumina este retrasă dintr-un ochi, pupila opusă ar trebui să se dilate simultan. Acest răspuns se numește reflexul luminii consensuale.
în scopul evaluării neurologice, mărimea și reacția pupilelor la lumina puternică trebuie înregistrate după cum urmează:
– dacă pupila reacționează rapid la lumină, este documentată ca’+’;
– dacă pupila nu reacționează la lumină, este documentată ca’ -‘;
– dacă pupila reacționează lent în comparație cu celălalt pupil, este documentată ca ‘S’.
un elev lent poate fi dificil de distins de un elev fix și poate fi un semn focal precoce al unei leziuni intracraniene în expansiune și o presiune intracraniană crescută.
un răspuns lent la lumină la un elev care reacționează anterior este, prin urmare, un motiv de îngrijorare și trebuie raportat imediat personalului medical.
procedura
în scopul evaluării neurologice trebuie urmați următorii pași:
– elevii trebuie observați simultan pentru a determina dimensiunea și egalitatea;
– o lumină puternică trebuie să fie luminată în fiecare ochi pentru a evalua modul în care elevii reacționează și rezultatul înregistrat. Orice sursă de lumină externă trebuie mai întâi eliminată, dacă este posibil;
– răspunsurile pupilelor trebuie întotdeauna monitorizate și înregistrate în evidențele unui pacient sedat cu leziuni neurologice;
– trebuie evaluată forma pupilei. Un pupil ovoid ar putea fi o indicație a hipertensiunii intracraniene.
puncte de reținut
puncte importante de reținut la evaluarea răspunsului pupilei sunt:
– pupilele non-reactive sunt observate cu supradozaj cu opiacee și hemoragie pontină;
– fibrele nervoase parasimpatice ale celui de-al treilea nerv cranian (nervul oculomotor) constricția de control a pupilei. Compresia acestui nerv va duce la pupile fixe, dilatate;
– medicamentele antimuscarinice determină dilatarea pupilelor. De exemplu, picăturile de ochi cu sulfat de atropină, un procent, au o durată de acțiune de 7-12 zile după aplicarea topică. Efectele sulfatului de atropină intravenos asupra pupilei sunt legate de doză. Dozele mai mari dilată în continuare pupila. Efectele se inversează atunci când terapia este întreruptă (McEvoy, 2004);
– elevii Non-reactivi pot fi, de asemenea, cauzați de daune locale;
– un pupil dilatat sau fix poate fi o indicație a unei leziuni intracraniene care se extinde sau se dezvoltă, comprimând nervul oculomotor pe aceeași parte a creierului ca și pupila afectată.
concluzie
Glasgow coma scale oferă un mijloc practic de evaluare a nivelului de conștiință al unui pacient, care poate fi apoi înregistrat pe o diagramă de observație. Cu toate acestea, utilizatorii scalei vor necesita instruire pentru a asigura o abordare consecventă pentru a evalua și înregistra în mod fiabil stările în schimbare ale conștiinței modificate.ghidurile clinice ale Leeds Teaching Hospitals NHS Trust oferă practicienilor îndrumări practice cu privire la modul de realizare și interpretare a fiecăreia dintre cele trei componente ale scalei pentru a standardiza practica. La rândul său, acest lucru va reduce la minimum erorile de comunicare și interpretarea greșită a constatărilor clinice.
– Acest articol a fost dublu-orb peer-reviewed.
pentru articole legate de acest subiect și link-uri către site-uri relevante a se vedea www.asistenta medicala ori.net
obiective de învățare
în fiecare săptămână Nursing Times publică un articol de învățare ghidat cu puncte de reflecție pentru a vă ajuta cu DPC. După ce ați citit articolul, ar trebui să puteți:
– să cunoașteți cele trei aspecte ale comportamentului pacientului pe care se bazează Scala comă Glasgow;
– să înțelegeți cum să evaluați fiecare dintre cele trei comportamente conținute în Scala comă Glasgow;
– să fiți familiarizați cu modul de evaluare a răspunsului pupilei unui pacient;
– să înțelegeți semnificația răspunsului modificat.
reflecție ghidată
utilizați următoarele puncte pentru a scrie o reflecție pentru portofoliul dvs. de pregătire:
– descrieți De ce acest articol este relevant pentru locul dvs. de muncă și pentru practica dvs.;
– gândiți – vă la unul dintre pacienții dvs. care ar fi putut fi evaluați folosind scala de comă Glasgow;
– descrieți ce ați învățat despre evaluarea nivelului de conștiință;
– detaliați ceva nou pe care l-ați învățat despre utilizarea scalei de comă Glasgow;
– schițați cum veți folosi ceea ce ați învățat în practica viitoare.