evaluarea funcției diastolice a ventriculului stâng
disfuncția diastolică a ventriculului stâng în UTI poate fi prezentă ca urmare a tulburărilor cardiace și sistemice care pot afecta funcția cardiacă (de exemplu, diabetul zaharat, sarcoidoza și tulburările reumatologice). O evaluare atentă a funcției diastolice a VS poate contribui cu informații esențiale pentru gestionarea acestor pacienți. Ecocardiografia poate oferi informații unice în acest sens.47-49 disponibilitatea a numeroase metode face posibilă determinarea presiunilor de umplere LV cu o precizie rezonabilă. În afară de identificarea disfuncției diastolice în stabilirea hipertensiunii arteriale, a bolii coronariene, a cardiomiopatiei hipertrofice sau a cardiomiopatiei restrictive, alte leziuni care duc la presiuni crescute de umplere a LV (de exemplu, stenoză mitrală sau regurgitare) pot fi ușor diagnosticate.
în general, funcția diastolică LV se referă la relaxarea LV (măsurată ca rata de decădere a presiunii sistolice LV în timpul perioadei de relaxare izovolumică) și rigiditatea camerei LV. Rigiditatea camerei este calculată folosind măsurători ale volumului și presiunii LV în timpul perioadei de umplere diastolică. Există parametri Doppler care se referă cel mai bine la fiecare dintre aceste două variabile. Predicția presiunilor de umplere LV integrează efectele variabilelor hemodinamice menționate mai sus și alți factori, cum ar fi umplerea RV, constrângerea pericardică și funcția LA asupra funcției diastolice LV.
abordarea noastră clinică (caseta 8-6) începe cu examinarea bidimensională pentru a determina dimensiunile și volumele LV și prezența și amploarea hipertrofiei LV, folosind criteriile standard ale Societății Americane de Ecocardiografie.35 de pacienți cu fracție de ejecție deprimată sau hipertrofie de LV sau ambii au afectat relaxarea LV. Chiar și în absența oricăror informații Doppler coroborate, se poate concluziona că relaxarea LV este afectată la acești pacienți. Aceste informații pot fi combinate cu modelul de intrare mitrală pentru a prezice presiunile de umplere. De asemenea, este important să se măsoare volumul LA folosind vederi apicale cu patru camere și două camere, deoarece volumul LA este legat de amploarea disfuncției diastolice, prin care volumul LA crește în paralel cu deteriorarea funcției diastolice a VS.50
fluxul Mitral este înregistrat cu succes la majoritatea pacienților referiți la evaluarea ecocardiografică. Folosind Doppler pulsat, un volum de probă de 1 până la 2 mm este plasat la nivelul inelului valvei mitrale și vârfuri pentru a înregistra semnalele de intrare mitrală la fiecare dintre aceste două locuri.51 debitul și viteza diastolică timpurie (viteza E) apar ca răspuns la un gradient de presiune pozitivă între atriul stâng și ventriculul stâng, datorită unei scăderi rapide a presiunii LV secundare relaxării LV și aspirației diastolice timpurii. În diastola târzie, contracția LA duce la un alt gradient de presiune pozitivă și la fluxul diastolic târziu (o viteză). Cu relaxarea normală a LV, fluxul diastolic timpuriu predomină, iar raportul E/A este mai mare de 1. Cu toate acestea, atunci când relaxarea LV este afectată, presiunea diastolică LV este ridicată și se observă o viteză E redusă; aceasta duce la o viteză mai mare de preîncărcare și contracție LA. Raportul E / A scade în prezența relaxării LV afectate. Deoarece presiunea LA crește de obicei pentru a menține volumul cursei înainte, gradientul de presiune transmistrală diastolică timpurie crește, ducând la o viteză e mai mare și un raport E/A. Datorită simulării la intrarea mitrală normală, acest model este denumit „model de intrare mitrală pseudonormală.”În boala mai avansată cu presiune la semnificativ crescută, viteza E crește în continuare, rezultând un model de intrare „restrictiv”, unde raportul E/A este egal sau mai mare de 2. Cu toate acestea, este posibilă demascarea prezenței relaxării LV afectate în aceste cazuri prin efectuarea unei manevre Valsalva. Scăderea revenirii venoase în timpul fazei de tulpină a manevrei Valsalva are ca rezultat o scădere a presiunii LA și a raportului E/A.52-54
fluxul venos pulmonar, de asemenea, pot fi analizate pentru a prezice presiunile de umplere LV. Semnalele fluxului venos pulmonar sunt înregistrate cu ușurință la majoritatea pacienților văzuți în laboratorul ambulatoriu, dar pot fi o provocare în UTI. Fluxul antegrad înainte din vena pulmonară în atriul stâng are loc în timpul sistolului (s) și diastolului timpuriu și mediu (D). După contracția atrială, apare fluxul retrograd (Ar) din atriul stâng în vena pulmonară. În stadiile anterioare ale disfuncției diastolice atunci când presiunea diastolică finală LV este crescută, viteza maximă și durata Ar (viteza <30 cm/S și ar-o durată 35 ms) devin mai proeminente.54,55 mai târziu, odată cu creșterea presiunii medii LA, fluxul sistolic antegrad scade, în timp ce viteza D crește odată cu scurtarea timpului său de decelerare.
evaluarea presiunilor sistolice și diastolice arteriale pulmonare (vezi mai târziu) poate oferi dovezi coroborante utile ale stării presiunilor de umplere a LV. În absența bolii parenchimale și vasculare pulmonare și în prezența unei boli valvulare cardiace semnificative sau a cardiomiopatiei sau a ambelor, se poate deduce în mod rezonabil că presiunile arteriale pulmonare sunt crescute ca urmare a unei presiuni ridicate LA.
efectele opuse ale preîncărcării și relaxării asupra vitezelor mitrale și intervalelor de timp au condus la căutarea altor indici neinvazivi, independenți de sarcină, de relaxare a LV. Acestea includ viteza de propagare a fluxului de culoare diastolică timpurie (Vp)56 și vitezele miocardice diastolice timpurii (Ea) prin Doppler tisular.57 Vp este afectată de relaxarea LV și volumul sistolic final, astfel încât Vp este mai mare în prezența relaxării LV mai rapide și a volumului sistolic final LV mai mic. Cu toate acestea, Vp poate părea normal, în ciuda relaxării LV afectate în prezența fracției normale de ejecție și a volumelor LV.57
Ea derivată din Doppler tisular poate fi înregistrată prin numeroase tehnici, inclusiv Doppler cu undă pulsată din inelul mitral și segmentele miocardice individuale. Multe studii susțin utilitatea sa ca marker al relaxării LV care este independent de preîncărcare în prezența bolii miocardice. Acestea includ declinul său odată cu vârsta și relația sa inversă cu constanta de timp a relaxării LV în studiile murine, canine și umane.58 există, de asemenea,date referitoare la gradul de fibroză interstițială, densitatea receptorului-adrenergic de la 59 și expresia genei miocardice a factorului de necroză tumorală-oxid nitric inductibil-oxid sintază inductibilă.60
un exemplu de semnale Doppler normale este prezentat în figura 8-12, relaxarea afectată este prezentată în figura 8-13, iar umplerea restrictivă a LV este prezentată în figura 8-14. La pacienții cu disfuncție sistolică LV, fluxul mitral are o precizie rezonabilă în determinarea presiunilor de umplere a LV și în urma răspunsului la intervenții precum diureza sau medicamentele inotrope. Are o precizie limitată la pacienții cu fracție de ejecție normală.57 la acești pacienți, sunt necesare date clinice și ecocardiografice pentru a ajunge la estimări fiabile ale presiunilor de umplere. Figura 8-15 este un algoritm care poate fi util la acești pacienți.