redigerad av Paul Juliano, MD
indikationer
Ankelfrakturkirurgi är indicerat för patienter som lider av en förskjuten instabil ankelfraktur som involverar antingen benet på insidan av fotleden (medial malleolus), benet på utsidan av fotleden (lateral malleolus som också kallas fibula), eller båda. Förfarandet beskrivs ofta som en ankelfraktur öppen reduktion intern fixering (ORIF).
fotleden är inte en LED som tolererar någon förskjutning eftersom detta kommer att leda till ojämn belastning av fotleden och den efterföljande utvecklingen av fotledsartrit (förlust av ledbrosk) på kort tid. Om en fotledsfraktur har lett till en förskjuten eller instabil fotled, (Figur 1) är kirurgi indicerat för de flesta patienter (vissa högriskpatienter kanske inte är kirurgiska kandidater). Om frakturen orsakar att det nedre benet i fotleden (talus) förskjuts med 1 millimeter eller mer kommer ledytan på fotleden att vara ”felaktig” och fotledsartrit tenderar att utvecklas över tiden.
Syndesmosis skada
en skada som kan uppstå i samband med en fotledsfraktur är en störning av syndesmosis. En syndesmotisk skada är en störning av de starka fibrösa ligamenten som håller fibula och tibia tillsammans, nära fotleden. Om syndesmosen störs kommer fotleden att vara instabil och kirurgi indikeras vanligtvis.
Figur 1: förskjuten fibulärfraktur med förskjuten fotled
procedurer
Lateral Malleolusfraktur (Distal Fibula fraktur)
för att fixa en fraktur på utsidan av fotleden, (lateral malleolusfraktur) görs ett snitt på utsidan av fotleden, väsentligen längs linjen av fibula (det framträdande benet på utsidan av fotleden). Mjukvävnaderna (senor, muskler, ligament) dissekeras ner till sprickplatsen. Själva frakturen städas upp (ex. och benen sätts ihop igen, förhoppningsvis i den exakta positionen (anatomisk inriktning) som de var i före frakturen. En gång placerad finns det olika sätt att fixa (stabilisera) benen. Den vanligaste metoden är att sätta en skruv över sprickplatsen för kompression. Detta följs av en metallplatta med en serie skruvar för att hålla fibula i sin position (Figur 2).
Figur 2: Lateral Malleolus (Distal Fibula) fraktur efter operation
Medial Malleolus fraktur
en fraktur i benet på insidan av fotleden (medial malleolus) närmar sig genom ett snitt på insidan av fotleden. Ett vertikalt snitt görs och kirurgen dissekerar ner till sprickplatsen. Frakturen städas upp, vilket inkluderar avlägsnande av eventuellt koagulerat blod (hematom) från runt frakturstället. När de är beredda sätts frakturfragmenten tillbaka i position i syfte att placera benfragmenten i den exakta positionen som de var i före frakturen. När den är placerad är frakturen vanligtvis fäst med två skruvar.
Bimalleolär fraktur
denna procedur innefattar kirurgisk behandling av både en frakturerad medial malleolus och lateral malleolus. Dessa två procedurer görs separat (två olika snitt) men utförs tillsammans under samma bedövningsmedel. Liksom varje enskilt förfarande är målet att minska frakturerna i den position de befann sig i före frakturen och att säkerställa att fotleden själv är perfekt placerad (anatomiskt reducerad) och stabil.
trimalleolär fraktur
denna procedur liknar den som används för att fixa en bimalleolär ankelfraktur, förutom att den också involverar ett fragment i den bakre aspekten (bakre) av tibia. Om fragmentet representerar mindre än 20% av tibiens gemensamma yta (sett på lateral röntgen från sidan av leden), ignoreras den och behandlas som en bimalleolär fraktur. Men om det är större än 20% måste fragmentet omplaceras. Att minska fragmentet kan göras i en liknande process som en lateral malleolusfraktur eller genom att göra ett snitt nära ryggen, utsidan av fotleden. När den är reducerad fixeras den vanligtvis med en skruv eller två från framsidan till baksidan av fotleden.
intraartikulär skada
När en fotledsfraktur uppstår är det inte bara benen som skadas. Alla omgivande strukturer (senor, ligament, muskler, nerver, ledbrosk) upprätthåller också skador, som kan variera från mindre till permanent. En av dessa strukturer, ledbrosk (brosket som leder ledytorna) kan skadas eller ärrbildning kan uppstå i leden. Detta kan orsaka pågående smärta som ibland kräver ytterligare operation, såsom artroskopi för att se inuti leden.
stabilisering av en Syndesmotisk skada / störning
om de starka fibrösa vävnaderna som håller tibia och fibula tillsammans (Syndesmos) skadas (delvis sönder) eller störs (helt sönder), bör den repareras. Denna skada kan uppstå med en fraktur av fibula långt ifrån fotleden eller utan någon fraktur alls. Kirurgen kommer ofta att bedöma syndesmosens stabilitet, antingen före eller under operationen, genom att ”betona” fotleden under fluoroskopi (en bärbar röntgen) eller utföra viktbärande röntgenstrålar (om detta är möjligt) för att se om fotleden ”öppnar sig” (växlar talus ur position när den stressas). Syndesmosen kan ibland bedömas under en fotled artroskopi (tittar inuti fotleden med en liten kamera). Om syndesmosen bestäms vara instabil stabiliseras syndesmosen så att den läker i önskad (reducerad) position. Syndesmosen stabiliseras vanligtvis genom att sätta en eller två skruvar över fibula och in i tibia för att stabilisera dessa ben och låta syndesmosen läka. Efter cirka 3-6 månader, (när syndesmosen har läkt) tas skruvarna bort. I vissa situationer kan kirurgen välja att reparera syndesmosen direkt med starka suturer.
återhämtning
0-6 veckor efter operationen
patienter som genomgår denna typ av operation behöver vanligtvis cirka 6 veckor för att benet ska läka. Under denna period är patienten antingen i en gjuten stövel eller postoperativ Sko och förblir icke-viktbärande eller berör viktbärande genom hälen.
6-10 (eller 12) veckor efter operationen
vid 6 veckor postoperativt kan patienter börja öka viktlagret som tolereras i en skyddande känga.
10 (eller 12) veckor + efter operation
patienter kan börja övergå till en sko och fortsätta att rehabilitera vid denna tidpunkt.
potentiella komplikationer
nervskada
skada på den ytliga peroneala nerven eller Suralnerven kan uppstå på grund av placeringen av snitten, speciellt för en lateral malleolous fraktur. Nervskada kan uppstå på grund av retraktion, direkt skada eller från ärrbildning under återhämtningsprocessen. Om dessa nerver skadas eller skärs, kan patienten sluta med domningar eller smärta längs nervens väg (på toppen eller utsidan av foten).
atrofi
på grund av bristen på rörelse efter operationen har kalvsmusklerna potential att atrofi. Kalvsmusklerna kan ta ett tag att stärka, vilket kanske aldrig når sin fulla potential före operationen.
styvhet
kapseln som omger fotleden kan bli styv, vilket kan minska rörelseomfånget runt fotleden.
smärtsam hårdvara
cirka 15-20% av patienterna upplever smärta i samband med skruvarna och plattorna som används för att säkra benfragmenten. Dessa patienter kommer att behöva genomgå avlägsnande av skruvarna på grund av obehag, när benen har läkt.
posttraumatisk Fotledsartrit
att ha en fotledsfraktur ökar chansen att få fotledsartrit. Ankelartrit är cirka 10 gånger mindre vanligt än höft-eller knäartrit. De flesta patienter som har en fotledsfraktur kommer inte att utveckla signifikant artrit. Men majoriteten av patienterna som utvecklar fotled artrit har haft en betydande fotled skada i det förflutna.
fel på hårdvara med Syndesmosis
om syndesmosis är fast, kan det finnas en potential för skruvarna att bryta vid syndesmosis om de inte tas ut tillräckligt tidigt. Även om det kan låta mycket oroande, har de trasiga skruvarna ingen betydelse för patientens symtom. Den potentiella komplikationen anses inte vara signifikant; det kan emellertid störa upplösningen av en MR.
fel på Syndesmotisk fixering
sällan, efter avlägsnande av syndesmotisk fixering, kan en skada återkomma om ligamenten inte har läkt tillräckligt. Detta kan visa sig som pågående smärta i regionen. Om detta händer kan det kräva ytterligare operation i regionen.
venös tromboembolism
vissa patienter kan ha risk för venös tromboembolism (koagulering) relaterad till operationen och postoperativ immobilisering. Din kirurg kan välja att påbörja antikoagulation (blodförtunnande läkemedel) efter att ha gjort en riskbedömning av din situation. De som är mest utsatta för venös tromboembolism är de som tidigare har haft blodproppar.