diskussion
Vi rapporterar ett fall av överlevnad efter avsiktlig självförgiftning med en potentiellt dödlig dos pentobarbital. Vid överdosering leder intag av pentobarbital snabbt till sedering och depression hos medullära centra som leder till andnings-och kardiovaskulär depression, som utvecklas till koma, apnoea och död. I en serie av 261 fall av oral intag av 10 till 12 gram pentobarbital som enda medel för assisterat självmord var mediantiden till döden 23 minuter .
detta fall är ovanligt eftersom patienten sökte hjälp inom några minuter efter att ha tagit en dödlig dos av pentobarbital före uppkomsten av kollaps och koma. Därför kunde han ta emot BLS i form av HLR av sin mamma nästan omedelbart efter kollaps och pågående ALS-vård i tid via EMS. Aggressiv stödjande vård fortsatte på sjukhus under en längre period tills patienten återhämtade sig helt utan negativa neurologiska följder.
vid hanteringen av denna patient beslutades det att inte initiera extrakorporeala elimineringstekniker mot bakgrund av de senaste recensionerna av bevisen som tyder på brist på klinisk effektivitet av dialys vid förgiftning med kortverkande barbiturater, såsom pentobarbital .
Serumpentobarbitalkoncentrationer visas i Fig. 1. Dessa visar en toppkoncentration på 116 mg/L 29 timmar efter intag (terapeutisk 1,8-4.7 mg / L), vilket tyder på möjlig pågående absorption trots en enda dos aktivt kol. Dessa koncentrationer bekräftar intag av en mängd som är tillräcklig för att orsaka dödsfall utan medicinsk intervention. Koncentrationen sjönk långsamt under de kommande 10 dagarna. Eliminationshalveringstiden var varierande: initialt 63 timmar (42-90 timmar), därefter 29 timmar (90-140 timmar) och slutligen 15 timmar (140-190 timmar). Detta kan återspegla autoinduktion av levermetabolism, vilket har rapporterats under terapeutisk användning .
koncentrationen av pentobarbital som rapporterats orsaka djup koma med kardiorespiratorisk kompromiss ligger i området 30 mg/L . Vid presentationen hade vår patient en koncentration större än fyra gånger detta, med frånvarande hjärnstamreflexer i 5 dagar, vilket ledde till diskussioner kring diagnosen hjärndöd. Det finns rapporter om patienter som en diagnos av hjärndöd ansågs efter överdosering av andra läkemedel, såsom baclofen, bara för att de därefter skulle återhämta sig . Ett nyligen ställningstagande från American College of Medical Toxicology varnar för bestämning av hjärndöd tills pågående berusning utesluts .
det är anmärkningsvärt att det i detta fall tog 5 dagar för koncentrationen att falla under 30 mg/L, vilket också motsvarade en återgång av hjärnstamreflexer. Men under denna tidiga period av hjärnstammens inaktivitet visade angiografi normal cerebral perfusion och urinprover som screenades positivt för pentobarbital. Det är därför viktigt för kliniker att inse att djup koma kan förlängas efter överdosering av pentobarbital. I synnerhet bör åtgärder vidtas för att säkerställa att en tillräcklig mängd av läkemedlet har eliminerats innan man påbörjar klinisk bedömning av hjärndöd.
en begränsning av detta fall är att förbättrade elimineringstekniker, såsom hemodialys, kan ha varit effektiva för att minska tiden för återkomst av hjärnstamreflexer och varaktigheten av intubation, särskilt i samband med en massiv intag. De seriella serumpentobarbitala koncentrationerna och korrelationen med den kliniska statusen är emellertid anmärkningsvärda, särskilt tidskursen till klinisk återhämtning.
Sammanfattningsvis intog denna patient en potentiellt dödlig dos av pentobarbital bekräftad av serumkoncentrationer. Tidiga grundläggande och avancerade livsstödsåtgärder tillhandahölls på platsen, med pågående stöd på ICU som ledde till neurologisk återhämtning. Hjärnstamreflexer var frånvarande tills pentobarbitalkoncentrationerna sjönk avsevärt, vilket påminde kliniker att vara försiktiga när man överväger diagnosen hjärndöd efter överdosering av läkemedel.