PMC

Diskussion

i dette retrospektive kohortestudie viser vi signifikante sammenhænge mellem de estimerede strålingsdoser leveret af CT-scanninger til rød knoglemarv og hjerne og efterfølgende forekomst af leukæmi og hjernetumorer. Hvis man antager typiske doser til scanninger udført efter 2001 hos børn under 15 år, kan kumulative ioniserende strålingsdoser fra 2-3 hoved-CTs (dvs.kar 60 mGy) næsten tredoble risikoen for hjernesvulster og 5-10 hoved-CTs (kar 50 mGy) tredoble risikoen for leukæmi.

selvom ingen tidligere kohortestudier har vurderet risikoen for kræft efter CT, har flere undersøgelser rapporteret signifikant øget kræftrisiko efter strålingseksponering i området modtaget fra flere CT-scanninger (100 mGy).19 sådanne undersøgelser inkluderer dem fra overlevende fra atombomber i Japan,20 atomarbejdere,21 og patienter, der modtog snesevis af diagnostiske røntgenbilleder.22 et par case-control-undersøgelser har også vurderet kræftrisici fra CT-scanninger på baggrund af selvrapporteret historie med diagnostiske røntgeneksponeringer.23,24 disse undersøgelser kan være genstand for tilbagekaldelse bias, hvorved patienter er mere tilbøjelige til at huske tidligere medicinsk stråling eksponeringer end er upåvirket kontroller, og også høje niveauer af rapportering fejl. Vi undgik en sådan bias ved at tage en kohortetilgang og vurdere mere nøjagtige eksponeringshistorier fra medicinske poster (panel).

med hensyn til de kvantitative estimater af risikoen er vores primære sammenligning for leukæmier og hjernetumorer med Levetidsstudiet 20 af japanske atombombeoverlevende, som er den mest omfattende undersøgelse af kræft efter strålingseksponering, der i øjeblikket er tilgængelig.10,16 dosisresponset for leukæmi efter eksponering hos børn og lignende opfølgningstid (<15 år efter eksponering) i Levetidsstudiet var 0 * 045 pr. mSv (95% CI 0·016-0·188; tillæg), som var meget det samme som vores estimat (ERR på 0·036 pr mGy ; 1 mSv=1 mGy). For hjernetumorer var vores resultat (ERR 0·023 pr.mGy ) ca. fire gange højere end forventet levetid (0·0061 pr. MSV <20 år efter eksponering; appendiks), men CIs er brede og overlappede. Vi havde reduceret kraften til at undersøge risici efter undertype af neoplasma, alder, eller tid siden eksponering sammenlignet med Levetidsundersøgelsen, delvis på grund af de mere begrænsede intervaller for opfølgningslængde og alder ved eksponering. De øgede risici, der blev bemærket i vores undersøgelse sammenlignet med Levetidsundersøgelsen, kan skyldes, at eksisterende tumorer hos nogle patienter ikke blev påvist på tidspunktet for deres første CT. Den relativt lavenergi-røntgenstråling fra CT-scanninger kan også være cirka dobbelt så biologisk effektiv PR.enhedsdosis som de hovedsageligt højenergi-kursstråler, der var den dominerende eksponeringskilde fra atombomberne i Hiroshima og Nagasaki.16

vores store undersøgelsesprøve blev indsamlet fra en lang række hospitaler i Storbritannien. Fordi de fleste medicinske fremmøde på hospitaler i Storbritannien, især for aldersgruppen i denne undersøgelse, er offentligt, fri adgang, NHS-hospitaler, prøven er sandsynligvis repræsentativ for barndommen og den unge voksne befolkning i landet som helhed, der gennemgår CT. Konstatering af kræftdiagnoser ved NHSCR anslås til at være 97% 25, og der er derfor en lav sandsynlighed for tab til opfølgning. Patienter, der blev ekskluderet, fordi tilknytning til deres optegnelser ikke var mulig, havde lignende egenskaber som dem, der var forbundet, og burde derfor ikke have partiske konklusioner. Fordi vi vurderede børn og unge voksne, vores resultater er direkte anvendelige på en meget radiosensitiv del af befolkningen,10 skønt om resultaterne kan generaliseres til CT-scanninger i voksen alder ikke er fastlagt. Desuden, fordi de fleste (>80%) af den vurderede befolkning var hvid, om resultaterne er generaliserbare for andre etniske grupper er ukendt.

CT bruges ofte som en diagnostisk teknik, når der er mistanke om en solid kræft. Oplysninger om årsagerne til CTs og andre kliniske variabler var imidlertid ikke tilgængelige for denne undersøgelse. I stedet, vi udelukkede alle scanninger, der blev foretaget i 2 år før en leukæmidiagnose og 5 år før en hjernetumordiagnose. Unge patienter med leukæmi har sandsynligvis ikke en CT på grund af deres sygdom,26 Men vi brugte stadig en forsigtig tilgang til at anvende en udelukkelsesperiode. Derimod vil patienter med hjernetumorer sandsynligvis have en række CT-undersøgelser i diagnoseperioden, og dermed den længere udelukkelsesperiode. Ikke desto mindre bemærkede vi stort set de samme resultater i følsomhedsanalyser, hvor alle scanninger i 10 år før en hjernetumordiagnose blev udelukket. Fraværet af data for andre eksponeringer, såsom røntgenbilleder, har sandsynligvis ikke indført en større bias, fordi doserne fra disse scanninger typisk er ti gange mindre end dem til CT-scanninger. Vi kan dog ikke udelukke denne bias, og den øgede dosisrespons, der er bemærket for hjernesvulster sammenlignet med de overlevende fra atombomber i Japan, er også en mulig indikation af en vis resterende bias på trods af den lange udelukkelsesperiode.

tidligere dosisestimater for CT gav typisk effektiv dosis snarere end organdoser og var begrænset med hensyn til de dækkede aldre. I denne undersøgelse blev en række fantomer med en højere aldersopløsning fra nyfødt til voksen brugt til både mænd og kvinder. Vi brugte også mere realistiske anatomi-og knoglemarvsdosimetri-modeller sammenlignet med tidligere beregningsfantomer. Disse avancerede funktioner tillader mere nøjagtige og gyldige estimater af organspecifikke doser. På trods af disse avancerede metoder eksisterer usikkerheder for vores dosisestimater. Imidlertid vil sådanne usikkerheder sandsynligvis hovedsageligt være Berksonian (som følge af anvendelse af gruppe-gennemsnitlige estimater) og forventes derfor ikke at påvirke dosisresponset.27 indsamling af detaljerede scanningsparameterdata for individuelle patienter var ikke mulig. I stedet brugte vi gennemsnitlige CT-maskinindstillinger fra to nationale undersøgelser og antog, at der ikke blev foretaget nogen teknisk justering for pædiatriske patienter før 2001.5

skøn over absolutte overskydende risici er nødvendige for at sætte risiciene i perspektiv med fordelene ved scanningerne. Gode beviser fra den langsigtede undersøgelse af atombombeoverlevende i Japan antyder, at kræftrisikoen vedvarer på ubestemt tid efter strålingseksponering, og de fleste kræftformer kan induceres af stråling.10,16 på nuværende tidspunkt har vi kun tilstrækkeligt antal tilfælde til at vurdere hjernetumorer og leukæmi, og den maksimale alder for patienter ved afslutningen af opfølgningen er 45 år med en minimumsalder på 6 år og maksimal opfølgningstid på 23 år. Foreløbige skøn over overskydende absolut risiko for afslutningen af opfølgningen omkring 10 år efter eksponering antyder, at der af 10 000 mennesker i alderen 0-20 år, der modtager 10 mGy fra en CT-scanning, ville være omkring 0·83 (95% CI 0·12-2·77 tilfælde af overskydende leukæmi og 0·32 (0·14-0·69) overskydende hjernetumorer (appendiks). Anvendelse af dosisestimaterne for en hoved-CT-scanning før 10-årsalderen (tabel 1) dette estimat ville oversætte til ca.et overskydende tilfælde af leukæmi og en overskydende hjernesvulst pr. 10 000 patienter. Øget opfølgning og analyse af andre kræftformer er nødvendig for at identificere den livsoverskydende kræftrisiko forbundet med CT-scanninger. Nogle evidence28 antyder, at doser i området leveret af flere CT-scanninger kan øge risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Undersøgelse af denne funktion kræver ikke kun den samme langsigtede opfølgning, der kræves for kræftresultater i voksen alder, men også en ny tilgang til opnåelse af kardiovaskulære incidensdata, som i øjeblikket ikke er registreret i et register snarere end afhængighed af dødelighedsdata.

forskellige undersøgelser har estimeret de potentielle levetidsoverskydende kræftrisici fra CT-scanninger fra risikoprojektionsmodeller, som stort set er baseret på risikomodeller fra undersøgelser af overlevende fra atombomber i Japan. Fordi vores relative risikoestimater stort set er i overensstemmelse med resultaterne fra Lifetime Study, denne undersøgelse giver yderligere direkte støtte til de eksisterende absolutte kræftrisikoprognoser for levetid for pædiatriske patienter.3,7,8,29 de seneste risikoprojektioner8 antyder, at for børn med normal forventet levealder er den livsoverskydende risiko for enhver hændelseskræft for en hoved-CT-scanning (med typiske dosisniveauer anvendt i USA) ca.en kræft pr. 1000 hoved-CT-scanninger for små børn (<5 år), hvilket falder til ca. en kræft pr. 2000 scanninger for eksponering i en alder af 15 år. For en abdominal eller bækken CT-scanning er livstidsrisikoen for børn en kræft pr. 500 scanninger uanset alder ved eksponering. Disse absolutte overskydende livstidscancerrisici (til alder 100 år) er meget små sammenlignet med livstidsrisikoen for at udvikle kræft i den generelle befolkning, hvilket er omkring en ud af tre, og er sandsynligvis også små sammenlignet med fordelene ved scanningen, forudsat at det er klinisk berettiget.1

Vi estimerede doser for hver scanning, som hver patient modtog, opnåede resultatdata for patienterne og leverede direkte bevis for, at doser på det niveau, børn og unge voksne kan modtage fra CT, er forbundet med øget risiko for leukæmi og hjernetumorer. Dosis-respons-forholdet, som vi bemærkede,og relative risici på mere end 2 for en eksponering, der er et etableret kræftfremkaldende stof ved højere dosisniveauer10, 16 er bevis for, at dette forhold sandsynligvis ikke helt skyldes forvirrende faktorer. Med den stigende brug af CT over hele verden, især inden for denne unge befolkning,8 viden om risici baseret på empiriske data vil være afgørende for at vurdere sikkerheden i forhold til de fordele, som CT giver. Der er foretaget hyppige opkald for at reducere doserne efter princippet så lavt som rimeligt opnåeligt (ALARA) og kun scanne, når det er berettiget som i den aktuelle image gently-kampagne.30 i Storbritannien betyder reglerne for ioniserende stråling (medicinsk eksponering), at en CT-scanning kun skal udføres, når det er klinisk begrundet, hvilket kan forklare de lave niveauer af CT-brug i Storbritannien sammenlignet med andre lande, der ikke har sådanne regler. De umiddelbare fordele ved CT opvejer de langsigtede risici i mange indstillinger31 og på grund af CT ‘ s diagnostiske nøjagtighed og scanningshastighed, især fjernelse af behovet for anæstesi og sedation hos unge patienter, vil det forblive i udbredt praksis i overskuelig fremtid. Yderligere forbedringer for at muliggøre reduktion af CT-doser bør være en prioritet, ikke kun for radiologisamfundet, men også for producenter. Alternative diagnostiske procedurer, der ikke involverer ioniserende stråling, såsom ultralyd og MR, kan være passende i nogle kliniske omgivelser.