Herausgegeben von Paul Juliano, MD
Indikationen
Die Knöchelfrakturchirurgie ist indiziert für Patienten, die an einer verlagerten instabilen Knöchelfraktur leiden, an der entweder der Knochen an der Innenseite des Knöchels (der Malleolus medialis), der Knochen an der Außenseite des Knöchels (der Malleolus lateralis, der auch als Fibula bezeichnet wird) oder beides beteiligt ist. Das Verfahren wird oft als Knöchelfraktur offene Reduktion interne Fixierung (ORIF) beschrieben.
Der Knöchel ist kein Gelenk, das eine Verschiebung toleriert, da dies zu einer ungleichmäßigen Belastung des Sprunggelenks und der anschließenden Entwicklung von Knöchelarthritis (Verlust von Gelenkknorpel) in kurzer Zeit führt. Wenn eine Knöchelfraktur zu einem verlagerten oder instabilen Sprunggelenk geführt hat (Abbildung 1), ist bei den meisten Patienten eine Operation angezeigt (einige Hochrisikopatienten sind möglicherweise keine chirurgischen Kandidaten). Wenn die Fraktur dazu führt, dass der untere Knochen des Sprunggelenks (Talus) um 1 Millimeter oder mehr verschoben wird, wird die Gelenkoberfläche des Knöchels „nicht übereinstimmen“ und Knöchelarthritis neigt dazu, sich im Laufe der Zeit zu entwickeln.
Syndesmoseverletzung
Eine Verletzung, die in Verbindung mit einer Knöchelfraktur auftreten kann, ist eine Störung der Syndesmose. Eine syndesmotische Verletzung ist eine Störung der starken fibrösen Bänder, die Fibula und Tibia in der Nähe des Sprunggelenks zusammenhalten. Wenn die Syndesmose gestört ist, ist das Sprunggelenk instabil und eine Operation ist normalerweise angezeigt.
Abbildung 1: Verlagerte Fibularfraktur mit verlagertem Sprunggelenk
Verfahren
Laterale Malleolusfraktur (Distale Fibula-Fraktur)
Um eine Fraktur an der Außenseite des Knöchels zu fixieren (laterale Malleolusfraktur), wird ein Einschnitt an der Außenseite des Knöchels gemacht, im Wesentlichen entlang der Linie der Fibula (der prominente Knochen an der Außenseite des Knöchels). Die Weichteile (Sehnen, Muskeln, Bänder) werden bis zur Frakturstelle seziert. Die Fraktur selbst wird gereinigt (ex. geronnenes Blut wird entfernt) und die Knochen werden wieder zusammengefügt, hoffentlich in der genauen Position (anatomische Ausrichtung), in der sie sich vor der Fraktur befanden. Einmal positioniert, gibt es verschiedene Möglichkeiten, die Knochen zu fixieren (zu stabilisieren). Die gebräuchlichste Methode besteht darin, eine Schraube zur Kompression über die Frakturstelle zu legen. Es folgt eine Metallplatte mit einer Reihe von Schrauben, um die Fibula in ihrer Position zu halten (Abbildung 2).
Abbildung 2: Malleolus lateralis (distale Fibula) Fraktur nach der Operation
Malleolus Medialis Fraktur
Eine Fraktur des Knochens an der Innenseite des Knöchels (Malleolus medialis) wird durch einen Einschnitt an der Innenseite des Knöchels angefahren. Ein vertikaler Einschnitt wird gemacht und der Chirurg seziert bis zur Frakturstelle. Die Fraktur wird gereinigt, einschließlich der Entfernung von geronnenem Blut (Hämatom) aus der Umgebung der Frakturstelle. Nach der Vorbereitung werden die Frakturfragmente wieder in Position gebracht, um die Knochenfragmente genau in der Position zu positionieren, in der sie sich vor der Fraktur befanden. Einmal positioniert, wird der Bruch normalerweise mit zwei Schrauben gesichert.
Bimalleolarfraktur
Dieses Verfahren beinhaltet die chirurgische Behandlung sowohl eines gebrochenen Malleolus medialis als auch eines Malleolus lateralis. Diese beiden Verfahren werden separat durchgeführt (zwei verschiedene Schnitte), aber zusammen unter der gleichen Betäubung durchgeführt. Wie bei jedem einzelnen Eingriff ist es das Ziel, die Frakturen in die Position zu bringen, in der sie sich vor der Fraktur befanden, und sicherzustellen, dass das Sprunggelenk selbst perfekt positioniert (anatomisch reduziert) und stabil ist.
Trimalleolarfraktur
Dieses Verfahren ähnelt dem Verfahren zur Fixierung einer bimalleolären Knöchelfraktur, mit der Ausnahme, dass auch ein Fragment in der hinteren Seite (posterior) der Tibia beteiligt ist. Wenn das Fragment weniger als 20% der Gelenkfläche der Tibia ausmacht (wie auf dem lateralen Röntgenbild von der Seite des Gelenks aus gesehen), wird es ignoriert und wie eine bimalleoläre Fraktur behandelt. Wenn jedoch mehr als 20%, muss das Fragment neu positioniert werden. Das Reduzieren des Fragments kann in einem ähnlichen Verfahren wie bei einer lateralen Malleolusfraktur oder durch einen Einschnitt in der Nähe des Rückens außerhalb des Knöchels erfolgen. Einmal reduziert, wird es normalerweise mit einer oder zwei Schrauben von vorne nach hinten am Knöchel befestigt.
Intraartikuläre Verletzung
Wenn eine Knöchelfraktur auftritt, sind nicht nur die Knochen verletzt. Alle umgebenden Strukturen ( Sehnen, Bänder, Muskeln, Nerven, Gelenkknorpel) erleiden ebenfalls Verletzungen, die von geringfügig bis dauerhaft variieren können. Eine dieser Strukturen, der Gelenkknorpel (der Knorpel, der die Gelenkflächen auskleidet), kann beschädigt werden oder es können Narben im Gelenk auftreten. Dies kann zu anhaltenden Schmerzen führen, die manchmal eine weitere Operation erfordern, z. B. eine Arthroskopie, um in das Gelenk zu schauen.
Stabilisierung einer syndesmotischen Verletzung/ Störung
Wenn das starke fibröse Gewebe, das Tibia und Fibula zusammenhält (Syndesmose), verletzt (teilweise gerissen) oder gestört (vollständig gerissen) ist, sollte es repariert werden. Diese Verletzung kann mit einer Fraktur der Fibula weit weg vom Sprunggelenk oder ohne Fraktur auftreten. Der Chirurg beurteilt häufig die Stabilität der Syndesmose, entweder vor oder während der Operation, indem er den Knöchel unter Fluoroskopie (eine tragbare Röntgenaufnahme) „belastet“ oder belastende Röntgenaufnahmen durchführt (wenn dies möglich ist), um zu sehen, ob sich der Knöchel „öffnet“ (verschiebt sich der Talus bei Belastung aus der Position). Die Syndesmose kann manchmal während einer Knöchelarthroskopie (Blick in das Sprunggelenk mit einer kleinen Kamera) beurteilt werden. Wenn festgestellt wird, dass die Syndesmose instabil ist, wird die Syndesmose stabilisiert, so dass sie in der gewünschten (reduzierten) Position heilt. Die Syndesmose wird normalerweise stabilisiert, indem eine oder zwei Schrauben über die Fibula und in die Tibia gesteckt werden, um diese Knochen zu stabilisieren und die Syndesmose heilen zu lassen. Nach ca. 3-6 Monaten (sobald die Syndesmose verheilt ist) werden die Schrauben entfernt. In einigen Situationen kann der Chirurg die Syndesmose direkt mit starken Nähten reparieren.
Erholung
0-6 Wochen nach der Operation
Patienten, die sich dieser Art von Operation unterziehen, benötigen in der Regel etwa 6 Wochen, bis der Knochen verheilt ist. Während dieser Zeit befindet sich der Patient entweder in einem gegossenen Stiefel oder in einem postoperativen Schuh und bleibt nicht belastend oder berührt die Belastung durch die Ferse.
6-10 (oder 12) Wochen nach der Operation
6 Wochen nach der Operation können die Patienten beginnen, die Belastung zu erhöhen, wenn sie in einem Schutzstiefel toleriert werden.
10 (oder 12) Wochen + Nach der Operation
Patienten können mit dem Übergang in einen Schuh beginnen und sich an diesem Punkt weiter rehabilitieren.
Mögliche Komplikationen
Nervenverletzung
Verletzungen des oberflächlichen Peronealnervs oder des Nervus Sural können aufgrund der Platzierung der Schnitte auftreten, insbesondere bei einer lateralen Malleolusfraktur. Nervenverletzungen können durch Retraktion, direkte Verletzung oder Narbenbildung während des Genesungsprozesses auftreten. Wenn diese Nerven verletzt oder geschnitten werden, könnte der Patient mit Taubheit oder Schmerzen entlang des Weges des Nervs (auf die Oberseite oder Außenseite des Fußes) enden.
Atrophie
Aufgrund der fehlenden Bewegung nach der Operation können die Wadenmuskeln verkümmern. Die Wadenmuskeln können eine Weile brauchen, um sich zu stärken, was vor der Operation möglicherweise nie ihr volles Potenzial erreicht.
Steifigkeit
Die das Sprunggelenk umgebende Kapsel kann steif werden, was den Bewegungsumfang um das Sprunggelenk verringern kann.
Schmerzhafte Hardware
Etwa 15-20% der Patienten haben Schmerzen im Zusammenhang mit den Schrauben und Platten, mit denen die Knochenfragmente befestigt werden. Diese Patienten müssen sich aufgrund von Beschwerden einer Entfernung der Schrauben unterziehen, sobald die Knochen verheilt sind.
Posttraumatische Knöchelarthritis
Eine Knöchelfraktur erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Knöchelarthritis. Knöchelarthritis ist etwa 10-mal seltener als Hüft- oder Kniearthritis. Die meisten Patienten mit einer Knöchelfraktur entwickeln keine signifikante Arthritis. Die Mehrheit der Patienten, die eine Knöchelarthritis entwickeln, hatte jedoch in der Vergangenheit eine signifikante Knöchelverletzung.
Ausfall der Hardware mit Syndesmose
Wenn die Syndesmose fixiert ist, besteht die Möglichkeit, dass die Schrauben an der Syndesmose brechen, wenn sie nicht früh genug herausgenommen werden. Obwohl es sehr beunruhigend klingen mag, haben die gebrochenen Schrauben keinen Einfluss auf die Symptome des Patienten. Die mögliche Komplikation wird nicht als signifikant angesehen; Es kann jedoch die Auflösung einer MRT beeinträchtigen.
Versagen der syndesmotischen Fixierung
In seltenen Fällen kann nach Entfernung der syndesmotischen Fixierung eine Verletzung erneut auftreten, wenn die Bänder nicht ausreichend verheilt sind. Dies kann sich als anhaltender Schmerz in der Region zeigen. In diesem Fall kann eine weitere Operation in der Region erforderlich sein.
Venöse Thromboembolie
Bei einigen Patienten besteht möglicherweise das Risiko einer venösen Thromboembolie (Gerinnung) im Zusammenhang mit der Operation und der postoperativen Immobilisierung. Ihr Chirurg kann nach einer Risikobewertung Ihrer Situation mit der Antikoagulation (blutverdünnende Medikamente) beginnen. Am stärksten gefährdet für venöse Thromboembolien sind diejenigen, die in der Vergangenheit Blutgerinnsel hatten.